老人健康管理.ppt

1,老年人健康管理,2,内 容,第一节 相关理论及背景 第二节 老年健康管理服务规范（2011版） 第三节 老年健康管理管理具体操作 第四节 2011年安徽省老年健康管理完成情况 第五节 2012年工作重点,3,第一节 相关理论及背景,4,WHO,1948,健康是每天生活的资源,并非生活的目的。 (WHO, 1986),什么是健康?,5,健康四大基石,1992年世界卫生组织在维多利亚宣言中倡导人类健康四大基石，即 “合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。 每个人都可通过学会科学生活方式，维护和促进自己的健康。,6,美国通过实施“四大基石”，使脑卒中发病率下降75%，高血压发病率下降55%，糖尿病发病率下降50%，肿瘤发病率下降1/3。美国疾病控制中心1996年曾报告，健康“四大基石”可使美国人的人均寿命延长10年。,7,什么是管理?,管理是包括制定战略计划和目标、管理资源、使用完成目标所需要的人力和财务资本、以及衡量结果的组织过程。 管理还包括记录和储存为供以后使用的和为组织内其他人使用的事实和信息。 管理事实上是一个过程，实质上是一种手段，是人们为了实现一定的目标而采取的手段和过程。,8,什么是健康管理?,健康管理，对个体或群体的健康进行全面监测，分析，评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。 其宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效利用有限资源达到最大的健康效果。 具体做法就是为个体和群体（包括政府）提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。,9,健康管理分类 按疾病类别划分 高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等 按危险因素程度划分 低危险因素、中危险因素、高危险因素、极高危险因素 按收费标准划分 可分为自费、公费、第三方支付等 按功能属性划分 可分为体重管理、控烟管理、限酒管理、睡眠管理、压力管理、运动管理、慢病管理等 按不同生命时期划分 可分为围生期、婴幼儿期、儿童、青少年、青年、中年、老年等 按健康状态划分 可分为健康、亚健康、亚临床、疾病、特殊生理时期状态等,10,健康管理的科学基础：疾病和健康的动态平衡关系及疾病的发生、发展过程和预防医学的干预策略。,疾病发生、发展过程及干预措施,11,健康管理的基本步骤： 了解健康:收集服务对象的个人信息 进行健康和疾病风险评估：利用数学模型量化评估未来一段时期患病或死亡风险 进行健康干预：个性化 必要时： 干预效果评价，干预模式修订,了解健康,12,健康管理的服务流程： 健康管理信息收集 体检：健康需求为基础，以早发现、早干预为原则选定体检项目 个人健康史家族史生活方式精神压力等 健康风险评估 个人健康管理咨询 个人健康管理后续服务：取决于被服务者（群体）的情况和资源的多少 专项的健康及疾病管理服务,13,信息收集 (1),Text,健康风险评估 （2）,健康管理计划 (3),动态跟踪随访等服务 (4),健康管理的连续性,健康信息管理,了解疾病的 危险性,采取行动,效果评价,14,健康管理服务流程,健康监测,健康评估,健康指导,健康干预,1健康需求分析 2信息收集 3信息管理 4信息分析与利用 5监测方案制定 与实施,1健康筛选 2评估分析 3风险管理,1健康咨询 2跟踪随访 3健康教育 4健康维护,1制定干预计划 2实施干预并监控 3干预效果评估,15,健康管理技术操作,健康监测,健康评估,健康指导,健康干预,1信息收集 2信息录入、传递 3信息检索 4信息分析与利用 5体格测量 6健康调查表设计 7需求分析,1危险因素解释 2评估报告解释 3评估工具使用 4健康趋势分析报告,1电话随访和咨询 2 信件和电邮随访 3 面询随访和咨询 4 健康教育计划制定 5 健康教育讲座,1膳食计划制定 2运动计划制定 3异常情况处理 4健康干预工具使用,16,监测发现,评价认识,干预解决,健康管理的循环使您走向健康之路,健康管理控制健康危险因素的全过程,17,复杂案例管理 患者案例管理 慢病的疾病管理 (心血管疾病、中风、慢阻肺、 糖尿病、精神压力等) 常规的医疗服务需求管理 预防性健康管理 (预防性服务，健康改善、 受保人群的教育等),重病人,高服务,利用人群,慢性病,一般疾病,健康人群,个人在健康及疾病的过程中移动,健康管理服务内容,18,人口学特征变化：老龄化 慢病患病率迅速上升，相关危险因素流行日益严重 医疗费用急剧上涨，个人、集体和政府不堪重负 2010年中国的慢性病的疾病负担为48000亿元，其中直接经济损失为20000亿。 健康保障模式改变,中国需要健康管理吗？,19,2008年，全国 慢性病患者2.7亿人，患病率20.33% 年新增1600万人，年发病率15.12 643万人死于慢性病，占死亡人数的80%（ 所占比重高于全球平均水平）,20,成人： 26.3%经常吸烟 30.6%缺乏运动 38.2%血压升高9.4%血糖升高 25.4%超重 5.7%肥胖 33.5%胆固醇升高,21,我国监测18岁及以上居民慢病行为危险因素情况,经常锻炼：每周至少3次、每次至少10分钟业余锻炼。,男性现在每日吸烟率,家庭人均每日食盐摄入量超过5克的比例,家庭人均每日食用油摄入量超过25克的比例,居民蔬菜水果摄入不足400克的比例,居民过去12个月饮酒者中过量饮酒的比例,居民经常锻炼的比例,数据来源：2010年中国慢病行为危险因素监测,47.0%,80.9%,83.4%,52.8%,17.4%,11.9%,22,中危险状态,低危险状态,出现临床症状（疾病）,高危险状态（早期病理改变）,相对健康/一般小病,慢性病,严重 疾病,1%,19%,80%,卫生资源,70%,30%,23,第二节 老年健康管理服务规范（2011版）,一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、补充说明,24,老龄人口判定标准及老龄化社会标准: 60岁 10% 65岁 7% 全国(不含港澳台，2010年统计数据): 60岁及以上人口1.78亿，所占比重为13.26 65岁及以上人口1.19亿，所占比重为8.87 安徽省(2010年统计数据） 65岁及以上人口605.7万，占常住人口的10.18,25,老年人生理特点 组织、器官萎缩、功能减退 老年人行为、心理特点 运动反应时间延长 学习和记忆能力减退 人格改变人格改变 孤独、多疑、自卑、抑郁及情绪 不稳、脾气暴躁等。由于生物性老化及其在家庭、社会、经济环境中的地位发生改变 社会心理问题：离退休、丧偶、生活贫困、疾病、死亡等问题常常困惑老年人，使他们陷入特殊的心态,26,疾病特点 患病率高 同时患多种疾病 ：70%的老年人同时患有两种以上的疾病 疾病影响严重 发病缓慢、临床表现不典型 多慢性病，主要病种是循环系统、消化系统和呼吸系统疾病（多系慢性退行性变化）有时生理和病理的界限难分， 疾病的起因和发展不同于一般人群,27,一、服务对象,辖区内65岁以上常住居民,28,二、服务内容,每年为老年人提供1次健康管理服务 （一）生活方式和健康状况评估 （二）体格检查 （三）辅助检查 （四）健康指导,29,方式 问诊 健康状况自评 内容 生活方式：体育锻炼、饮食、烟酒 健康状况：慢性病常见症状、既往病史、治疗、目前用药情况 生活自理能力生活自理能力评估表,（一）生活方式和健康状况评估,30,常规检查 基本生命特征：体温、脉搏、呼吸、血压 身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、 心脏、肺部、腹部等 口腔、视力、听力、运动功能等粗略判断,（二）体格检查,31,（三）辅助检查,常规检查 血常规、尿常规 肝功能 血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素 肾功能 血清肌酐、血尿素氮 空腹血糖、血脂 心电图,32,告知健康体检结果并进行相应指导 高血压、糖尿病：纳入相应慢病管理 体检异常：建议定期复查 健康生活方式、疫苗接种、骨质疏松预防 防跌倒措施、意外伤害预防和自救 告知/预约下次服务时间,（四）健康指导,33,三、服务流程,34,四、服务要求,服务机构具备基本设备、条件 强化辖区内联系，掌握老年人口变化信息 加大宣传，告知服务内容，使更多老年人愿接受服务 应用中药方法积极提供养生保健、疾病防治指导 及时将健康检查结果记入健康档案 （已纳入慢病管理者，可替代一次随访服务）,35,五、考核指标,老年人健康管理率 =接受健康管理人数/年内辖区65岁及以上常住居民数100% 健康体检表完整率 =抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数100%,36,补充说明,考核： 县（区）级卫生、财政 全面考核 1次/季度 市级卫生、财政 复核 2次/年 省级 督导 抽样或不定期 考核结果与补助资金转移支付挂钩,37,补充说明（续）,筹资标准： 25元/人 ，老年保健5.54元/人（22.16%） 预拨+结算 长丰等30县（区）：中央80%， 省20% 一般县区： 中央60%，省20%，市县20% 乡村卫生机构服务职责分工 健康体检(0.6)： 乡镇卫生院80%，村卫生室20% 咨询指导、干预(0.4)：乡镇卫生院50%，村卫生室50%,关于做好2011年基本公共卫生服务项目工作的 通知（卫妇社秘【2011】411号）,38,第三节 老年健康管理的具体操作 （详细依据体检表及相关问卷）,症状、生活方式、脏器功能、体检、辅助检查、医疗住院治疗、用药、非免疫规划的免疫接种（略） 一般情况 血压：仪器、记录 健康状态自评：服务对象主管判断 认知功能：粗筛阳性，使用简易智力量表测定 情感状态：粗筛阳性，使用老年抑郁量表测定 健康评价：体检结果的反映,39,健康指导：以健康评价为基础 分类管理指导 纳入慢病管理 建议复查 建议转诊 危险因素控制 戒烟 限酒（健康饮酒） 饮食：建议参考中国居民膳食营养素参考摄入量、中国居民膳食指南及平衡膳食宝塔 锻炼：建议参考关于身体活动有益健康的全球倡议（WHO） 减体重？：正常体重 建议接种疫苗 其他,40,第四节 2011年安徽省老年健康管理完成情况,指标： 2011年把2010年制订指标城乡分别为90和50调整为总人数的65。65岁及以上老年人管理率为65，即65605.7万=393.7万 实际情况（截至2011年11月底）： 管理580.4万（95.8） 规范管理(健康体健、评估和随访等)494.5万(81.6%)。,41,高血压和糖尿病 指标：2011年均由2010年的城市90，乡村50进行了调整，改为高血压、糖尿病规范管理人数分别为202万和70万 实际完成情况（截至2011年11月底）： 高血压患者规范化管理人数447万人 糖尿病患者规范化管理人数105万人,42,第五节 2012年工作重点,扎实推进基本公共卫生服务逐步均等化，切实做好重大疾病防控 1、健全完善管理制度，强化监督考核。完善基层医疗卫生与专业公共卫生机构分工协作机制，持续提高基本公共卫生服务质量。组织开展重大公共卫生服务项目实施情况评估。 2.继续抓好重大疾病防控。积极开展慢病综合防治示范区创建和健康生活方式行动，实施癌症早诊早治、重性精神病管理治疗等慢性病防控项目。 加快推进居民电子健康档案和电子病历建设。加快居民健康卡推广应用。 关于印发2012年全省卫生工作要点的通知皖卫办20121号,43,积极推进民生工程和基本公共卫生服务均等化。 各级卫生行政部门要制定和明确本区域疾控类基本公共卫生服务项目的年度目标任务和考核办法，并加强监督管理和督导检查，协调同级财政部门落实基本公共卫生服务项目实施经费和管理经费，不断提高服务质量；各级疾病预防控制等专业公共卫生机构要协助卫生行政部门发挥组织管理协调作用，做好技术指导、考核评估、业务培训等工作。 切实加强慢性非传染病性疾病防控工作。 加强淮河流域癌症综合防治工作，开展死因监测和各种慢病危险因素监测。 依托基本公共卫生服务平台，积极开展高血压、糖尿病、重性精神病、老年病等慢性病防治工作。 关于印发2012年全省疾病预防控制工作要点的通知疾控函20125号,44,紧扣目标任务，推进基本公共卫生服务 （一）抓紧部署，明确2012年基本公共卫生服务重点任务。 （二）明确分工，落实各级政府和医疗卫生机构职责。强化协调和配合，提高基本公共卫生服务效率与效益。加强宣传，提高基本公共卫生服务知晓率。 （三）继续强化培训和指导，编写由管理和服务技术人员阅读的基本公共卫生服务指南，让更多的人知道干什么、怎么干、钱怎么分、如何用。继