泌尿系统功能检查.ppt

2019/10/7,1,泌尿系统功能检验,2019/10/7,2,Urine Examination,概述(Summary) (一)定义(definition) 血液Glo滤过肾小管吸收排泄代谢产物 (二)意义(significance) 1.泌尿系统疾病首选项目 2.有助于其它疾病诊断 3.安全用药监护 (三)尿液检验分类(classify) 尿常规、尿沉渣、24h尿,2019/10/7,3,二、尿液的收集与保存 urine collection and store,1.容器干净：新鲜尿 2.月经干净3天 3.无菌留尿、中段尿 4.24h留尿：防腐剂(甲苯、甲醛、盐酸等) 5.首次尿、随机尿、24h尿、餐后尿,2019/10/7,4,一般检测,(一)尿 量,2019/10/7,5,基本概念,尿量：1000-2000ml/h（成人） 少尿(oliquria)：尿量2500ml/24h,2019/10/7,6,少尿无尿的病因,肾前性 各种原因引起的有效血容量减少：休克、失水、大出血、NS、肝肾综合征 心排血量的急剧下降：心功能不全、心律失常、心肺复苏、严重低血压 肾血管性：肾动脉狭窄、血栓形成,2019/10/7,7,少尿无尿的病因,肾性 肾小球性病变 肾小管病变,2019/10/7,8,少尿无尿的病因,肾后性的 尿路梗阻 尿路的外压 输尿管的炎症、狭窄、肾扭转、神经源性膀胱,2019/10/7,9,多 尿-分类,按发病机制分： 非溶质性利尿 水摄入过多 肾脏水排泄增加(1) 抗利尿激素（ADH）减少或缺如中枢性尿崩症 (2)肾小管对ADH反应障碍和肾髓质高渗区损伤肾性尿崩症 溶质性利尿 有机溶质排泄增多 电解质排泄过多,2019/10/7,10,多 尿-分类,暂时性多尿：短期内摄入大量的水 持续性多尿 内分泌障碍 ADH ；DM；原发PTH增多；原发性醛固酮增多症 肾脏疾病：肾性尿崩症；ARF恢复期；肾小管间质病 精神因素,2019/10/7,11,(二)外观(appearance),1. 正常尿液(normal urine)：透明淡黄，久置后微量沉淀 2. 食物和药物的影响：桔子、黄连素等 3. 病理性外观改变 血尿(hematuria)：镜下血尿(microscopic hematuria ): RBC3/HP;肉眼血尿(macroscopic hematuria) 1ml/L 肾小球血尿(glomerular hematuria)：异形红细胞为主 非肾小球血尿(postglomerular hematuria)：均一形RBC为主,2019/10/7,12,(二)外观(appearance),血红蛋白尿(hemoglobinuria)：浓茶、酱油色、 OB(+)、镜检无RBC、见于蚕豆病、血型不合 脓尿和菌尿(pyuria and bacteriuria)：静置不沉淀,见于尿道感染 鉴别(distinguish)：脓(菌)尿加热混浊 结晶尿加酸(碱)变清 胆红素尿(Bilirubinuria)：深黄色, 见于阻塞性/肝细胞性黄疸 乳糜尿(chyluria)：白色乳样，见于丝虫病、TB、肿瘤,2019/10/7,13,(三)气味(smell) 1. 正常尿(normal urine) ：酸味、久置氨味 2. 病理气味(pathologic odor)：苹果尿气味，见糖尿病酮症酸中毒；蒜臭味：有机磷中毒； (四)尿比密(Specific gravity) 正常比重(1.0151.025) 比重增高，见于心衰高热、脱水、急性肾炎 比重降低，见于CRF、尿崩症,2019/10/7,14,(五)PH 1.正常(normal)：PH 6.5（4.5-8.0) 2.PH：酸中毒、发热、痛风、DM 3.PH：碱中毒、肾小管性酸中毒、尿潴留、利尿剂 4.治疗监测：碱化尿液，血型不合，磺胺,2019/10/7,15,尿液的化学检测,(一)蛋白尿(proteinuria) 产生机制： 1.肾小球滤过膜受损或电荷屏障损害(选择性和非选择性） 2.近端肾小管功能受损重吸收障碍 3.血浆中小分子蛋白质异常增多 4.远端小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白 正常值:定性(-)，定量080mg/24h。,16,(一)蛋白尿(proteinuria),蛋白尿定义：定性实验阳性或定量实验超过150mg/24h 分类： 生理性：短暂，如紧张、剧烈运动、发热 病理性 1.肾小球蛋白尿 (1) 机理和特征：肾小球滤膜损伤，屏障破坏，蛋白1g/24h，白蛋白占7080% (2)临床意义： 功能性(functional)：呈短暂性，定性(+)，定量(+)，定量1g/24h，见于原发、继发肾小球肾炎。肾炎综合征(一般)3.5g/日,2019/10/7,17,(一)蛋白尿(proteinuria),2. 肾小管性蛋白尿(tubular proteinuria)： (1) 机理和特征(principle and characteristic) ：小球正常、小管损害滤过的小分子蛋白不能重吸收蛋白尿。2、2-MG为主，少量白蛋白。定性(+)(+)，定量一般1g/日 (2) 临床意义(clinical significance) ： 尿路炎症 中毒(庆大，造影剂，甘露醇等),2019/10/7,18,(一)蛋白尿(proteinuria),3. 混合性蛋白尿(mixed proteinuria)： (1)特征(character)：小球、小管均有损害，大小分子蛋白均 有。定性(+)，定量 1g/24h，常可达3.5g/24h (2)临床意义(clinical significance) ： 肾小球疾病：小球小管 慢性肾炎 肾小管间质病变：小管小球 慢性肾盂肾炎 全身性疾病累及肾脏：SLE、糖尿病肾病,2019/10/7,19,(一)蛋白尿(proteinuria),4. 溢出性蛋白尿(overflow proteinuria) (1)特征(character)：小球、小管正常血中异常小分子蛋白超过小管重吸收阈值 Ig轻链，游离Hb 定性(+)(+)，B-J蛋白4060凝固，100溶解。含铁血黄素阳性 (2)临床意义(clinical significance) ：浆细胞病和急性溶血性疾病,2019/10/7,20,(一)蛋白尿(proteinuria),5. 组织性蛋白尿(histic proteinuria) 特征(character)：肾小管代谢，肾组织破坏，炎症或药物刺激泌尿系统分泌蛋白质 正常人：20mg24h，小分子蛋白、肽 病理：定性+，0.51.0g/24h。肾炎、中毒排出 6. 假性蛋白尿(accidental proteinuria) 特征：下尿路炎症导致尿液混有脓血、粘液等。意义：下尿路炎症,2019/10/7,21,尿微量白蛋白,正常值：20-200ug/min或5-30mg/24h,2019/10/7,22,(二)糖尿(glucosuria),1. 正常人：定性(-), 定量8.88mmol/L，尿糖，尿糖阳性 3. 暂时性糖尿(provisionality glucosuria)： 生理性(physiologic)：静注葡萄糖 应激性(irritability)：颅脑外伤、AMI、脑血管意外 肾上腺素、胰高血糖素,2019/10/7,23,(二)糖尿(glucosuria),4. 血糖增高性糖尿： 机理：糖代谢异常超过肾糖阈 胰岛素血糖生长激素、胰高血 糖素、肾上腺素、 皮质醇 常见疾病：糖尿病、甲亢、肢端肥大症,2019/10/7,24,(二)糖尿(glucosuria),5. 血糖正常性糖尿(肾性糖尿renal glucosuria) 机制：肾小管重吸收葡萄糖，血糖正常，糖 耐量试验正常 意义：肾病综合征 肾小管功能受损 家族性糖尿 先天性近曲小管 吸收功能缺损,2019/10/7,25,(二)糖尿(glucosuria),6. 假性糖尿： 尿中还原性物质如Vit C，使班替试剂中氧化高铜还原成氧低铜假阳性。 7. 其它糖尿： 肝功能障碍果糖尿、半乳糖尿 哺乳期乳糖尿,2019/10/7,26,(三)尿酮体(urine ketone bodies),机理(principle)：饥饿，剧吐等脂肪动员加速肝脏对脂肪氧化不全酮体 意义(significance)：糖尿病酮症酸中毒，剧吐、饥饿、消化道吸收障碍,2019/10/7,27,尿沉渣镜检,2019/10/7,28,尿红细胞,正常值 镜下血尿 肉眼血尿 肾小球性血尿和非肾小球性血尿,2019/10/7,29,尿白细胞,正常值 临床意义,2019/10/7,30,Urinary RBC (Hematuria),2019/10/7,31,Urinary WBC,2019/10/7,32,Epithelial cells from the urinary tract,Urinary Tubular cells,2019/10/7,33,（二）管型(casts),1. 概述(Summary) (1) 定义(definition)：蛋白质在肾小管集中管中凝固而形成蛋白聚体 (2) 形成管型的条件(conditions)：尿中少量白蛋白和肾小管上皮产生的TH蛋白构成管型基质。脓缩和酸化能力。有足够停留时间 (3) 命名(naming)：所含物质超过基质1/3，称之为某物质管型,2019/10/7,34,（二）管型(casts),2. 临床意义(clinical significance) (1)细胞管型(cellular casts)： 上皮细胞管型(renal tubular cell casts)急性肾炎,间质性肾炎,中毒 RBC管型(erythrocyte casts)肾小球肾炎 WBC管型(leukocyte casts)肾盂肾炎 (2)颗粒管型(granular casts)：粗、细颗粒管型肾小球肾炎，肾小管损伤 (3)透明管型(hyaline casts)：正常人0偶见/HP 急性肾炎、肾盂肾炎，心功能不全,2019/10/7,35,（二）管型(casts),(4)脂肪管型(fatty casts)：管型基质中嵌入含脂肪滴肾小管上皮细胞NS，中毒性肾病。 (5)腊样管型(waxy casts)：细管型长期滞留在肾小管CRF。与肾小管炎症相关，局部单位阻塞，少尿、无尿。 (6)肾衰管型(renal failure casts)：由损坏的肾小管上皮细胞破裂后，在集合管内凝集而成。ARF多尿早期，CFR预后不良。 (7)易误认为管型的物体：类园柱体、粘液丝。,2019/10/7,36,(三)结晶体(crystal),1. 盐类结晶伴有RBC，考虑结石可能 酸性结晶(acidic crystal)：如尿酸结晶,一般无临床意义 碱性结晶(alkalescent crystal)：如磷酸盐结晶(结石) 磺胺结晶(sulfa crystal)：磺胺结晶+RBC结石或尿闭可能停药,2019/10/7,37,CRYSTAL,Calcium carbonate,Phosphate,2019/10/7,38,CRYSTAL,Cystine,Uric acid,2019/10/7,39,(四)病原体检查 (pathogen examination),直接涂片 细菌培养(germiculture)：普通培养、特殊培养 抗酸染色TB G-染色淋球菌,2019/10/7,40,六、尿沉渣计数 (take count of urinary sediment),(一)Addis计数(12h尿) 正常值：RBC50万，WBC100万，透明管型 5000 意义：肾炎:RBC及管型，尿感：WBC (二)一小时细胞排泄率(3h尿) 正常值： 男：RBC3万/h，WBC7万/h 女：RBC4万/h，WBC14万/h 意义：同Addis计数,2019/10/7,41,（三）尿沉渣检查临床意义 1. 尿沉渣检查异常与肾活检所见结构大致相关 2. 尿沉渣异常结合尿蛋白定量对肾脏病诊断有较大实用价值 RBC管型+蛋白尿1.5g/日肾小球病 大量RBC+RBC管型炎症性肾小球肾病 WBC+WBC管型，尿蛋白1.5g/日炎症小管间质性疾病 大量畸形RBC尿蛋白阳性肾小球病,2019/10/7,42,七、尿液的特殊生化检查 special chemical examination of urine,(一)尿酶的测定及意义 1. N-乙酰基-胺基葡萄糖苷酶 (-N-acetyglocosamidase, NAG) 原理：溶酶体酶，来源于肾小管上皮细胞 临床意义：监测药物肾毒性，肾移植监测，急性肾小管坏死 2. 谷氨酰精肽酶(-GT) 原理：近端小管上皮细胞刷状缘 意义：肾小管损伤(造影剂肾病)，肾移植排斥反应，急性肾炎,2019/10/7,43,(二)尿蛋白圆盘电泳测定 Sodium dodecylsulfate-polyacrylamide gal electtrophoresis,SDS-PAGE,原理：尿蛋白成分聚丙烯酰分子筛按分子量大小将尿蛋白分离MW大，泳动慢；MW小，泳动快。 临床意义： 低分子蛋白尿肾小管间质病变肾盂肾炎，中毒性肾病 中、高分子蛋白尿肾小球病变 混合性蛋白尿肾小球+肾小管CRF,2019/10/7,44,第二部分 肾脏功能检查,2019/10/7,45,肾脏的生理功能,2019/10/7,46,（一）生成尿液，清除体内废物,1. 肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min) 2. 肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质 3. 肾小管分泌和排泄作用：H、Ca等,2019/10/7,47,（二）调节水电平衡,1. Na、Cl、水的重吸收：肾小管 2. K的重吸收：近曲吸收、远曲排泌 3. Ca、P的重吸收,2019/10/7,48,（三）调节酸碱平衡 1. HCO3的主动重吸收：近曲小管 2. H的排泌：远曲小管、髓袢 3. NH3 的排泌：髓袢,2019/10/7,49,（四）内分泌功能,1. 肾素血管紧张素醛固酮系统 2. 1，25二羟胆钙化醇（活性VitD3） 3. 促红细胞生成素、前列腺素和激肽,2019/10/7,50,肾功能检查的目的,了解有无肾功能损伤、肾脏损失的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及），借以制定治疗方案，观察其动态变化，判断预后。,2019/10/7,51,第一节 肾小球滤过功能试验,2019/10/7,52,一、概述,（一）肾小球滤过率（GFR） 每分钟肾小球滤过液的产量 U（尿浓度） V（尿量） 某种物质清除率 P（血浓度）,2019/10/7,53,（二）影响GFR的因素,1. 肾小球通透性增加：炎症早期、缺氧 2. 肾小球通透性降低：炎症晚期、膜增生 3. 肾小球毛细血管压下降：大出血、休克 4. 肾小球囊内压变化：尿路梗阻,2019/10/7,54,（三）检查方法,检查方法很多， 需根据病情、 病变部位， 合理选择。,2019/10/7,55,二、血尿素 （ Blood Urea Nitrogen ，BUn）的测定,（一）原理 BUN是体内蛋白质的代谢产物，经肾小球滤过而随尿排出。肾小球滤过功能减退时，血BUN浓度增高。 （二）方法 取静脉血检测。,2019/10/7,56,（四）临床意义,1. 肾性增高 1）不敏感，有效肾单位6070损伤； 2）慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等； 3）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比： 7.1414.28 mmol/L 代偿期 14.2821.4 mmol/L 失代偿期 21.4 mmol/L 尿毒症期,（三）参考值 1.787.14 mmol/L,2019/10/7,57,2. 肾前性增高 1）长期大量蛋白质饮食； 2）蛋白质分解过度：组织大量坏死、 消化道出血等； 3）肾血流量降低：脱水、休克等； 3. 肾后性增高 尿道梗阻、前列腺肥大等； 4. BUN减少 低蛋白饮食、严重肝病等。,2019/10/7,58,三、血肌酐 （creatinine, Cr）测定,（一）原理 Cr分内源性和外源性两种。内源性Cr由肌酸在肌肉中脱水形成，从肾小球滤过，基本上不重吸收。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中肌酐的浓度取决于肾小球的滤过能力。 （二）方法 无Cr饮食23天，取静脉血检查。 （三）参考值 男性 44132mol/L； 女性 70106mol/L 。,2019/10/7,59,（四）临床意义 1. 慢性肾炎：超过442 mol/L时有尿毒症可能。 2. 急性肾炎：177354 mol/L。 3. 尿毒症： 可达1768 mol/L。 4. Cr减少： 严重肝病。,2019/10/7,60,四、内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance, Ecr）,（一）原理 肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。其清除率相当于肾小球滤过率。 （二）方法 无Cr饮食23天，同时检测静脉血和尿中Cr尿道和24h尿量。 常用公式：Ccr(ml/m)=尿Cr/血Cr每分钟尿量(ml) (每分钟尿量=24h尿量24 60) 另一个公式：男性Ccr=140-年龄(岁)体重kg/ SCr(mg/dl)72；女性Ccr=140-年龄(岁)体重kg/SCr(mg/dl)85。 短正清除率=实际清除率标准面积1.73m2/受试体表面积 （三）参考值 80120ml/min/1.72m2,2019/10/7,61,（四）临床意义 1. 较早判断肾小球的损害： 80正常值时提示肾小球损伤； 2. 对肾功能的初步估价： 5170 ml/min 轻度损害 1120 ml/min 早期 3150 ml/min 中度损害 6 10 ml/min 晚期 30 ml/min 重度损害 5 ml/min 终末期 3. 指导治疗 3040 ml/min 限制蛋白质饮食 30 ml/min 噻嗪类利尿剂无效 10 ml/min 应进行人工透析 4. 临床分型 慢性肾炎普通型ECr，肾病综合征。,2019/10/7,62,美国KDOQI的分期,2019/10/7,63,五、血尿酸 （uric acid，UA）的测定,（一）原理 尿酸是体内嘌呤代谢的最终产物。大部分经肾小球滤过，但98在近曲小管被重吸收，清除率低。肾脏病变早期，血中尿酸浓度即可增加。 （二）方法 取静脉血检测。 （三）参考值 男性 150416 mol/L 女性 89 357 mol/L,2019/10/7,64,（四）临床意义,1. 血尿酸浓度升高 1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤。 较血肌苷和血尿素较早反映肾功能损伤。 2）肾外因素：体内尿酸生成异常增多。 如痛风，血液病，恶性肿瘤等。 2. 血尿酸浓度降低 1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤； 2）肝功能严重损伤； 3）其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。,2019/10/7,65,第三节 肾小管排泌与重吸收功能试验,2019/10/7,66,一、尿浓缩稀释试验,（一）原理 肾脏浓缩和稀释尿液的功能主要在远曲小管和集合管进行。在日常或特定条件下，可通过观察病人尿量和尿比重的变化，判断肾脏浓缩与稀释功能。是判断远曲小管功能的敏感指标。 （二）方法 莫氏试验和改良莫氏试验 （三）参考值 尿总量10002000ml，尿最高比重在1.020以上 夜尿量750ml， 高低之比0.009 昼尿量：夜尿量为34：1,2019/10/7,67,（四）临床意义 1. 急性肾小球肾炎： 肾小球病变，滤过减少， 肾小管重吸收相对正常，故尿量减少，尿 比重增高。 2. 慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿浓 缩功能障碍，尿量增加，尿比重降低，晚 期尿比重固定。 3. 慢性肾盂肾炎： 病变以间质炎症为主者， 损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。 4. 其它：凡损伤肾小管功能的疾病，均可出 现尿量和尿比重的变化。,2019/10/7,68,二、酚红排泌试验（PSP）,（一）原理 酚红（PSP）是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。 （二）方法 静脉注射PSP，检测15、30、60 和120min尿中PSP的量。 （三）参考值 15min 2550 60min 1015 30min 1525 120min 510,2019/10/7,69,（四）临床意义 1. 年龄因素影响 随着年龄增大而降低； 判断是否正常，更重要是15min排泌量（25） 2. 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化 2h40%， 提示血中可能有氮质储留 2h2030%，提示肾脏有较重的损害 2h10% ， 提示肾脏严重损害 3. 肾外因素 心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。,2019/10/7,70,第五节 肾功能试验的 选择与评价,2019/10/7,71,