标本采集2014.ppt

临床微生物标本的规范采集 输血标本采集及规范输血记录 输血科,临床微生物标本的规范采集 临汾市中心医院 刘荣华,病原体复杂化多样化细菌、真菌、病毒、非典型病原体、寄生虫等；,新病原体不断出现 奴卡，军团菌，无乳链球菌，曲霉菌，毛霉菌 老病卷土重来 布氏，结核，淋球菌 免疫缺陷人群不断增加 肺孢子菌肺炎?ranse 细菌耐药愈演愈烈,临床微生物室的核心任务,提供快速、准确的病原学诊断 提供最接近真实的药敏结果，指导临床合理使用抗菌药物 细菌耐药性监测与分析，为临床抗感染经验性治疗提供依据 监测及预防医院感染的发生,关注微生物学标本分析前的处理，对准确性至关重要,分离和鉴定真正的病原菌,标本的留取至关重要 选择有意义的标本种类（血液、无菌体液） 合格的标本（无菌操作、原始样本采集手册） 、,Garbage in = Garbage out,组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）标本进行细菌学检验，有很高的诊断价值，鼓励多送检。 尿培养有助于尿路感染的诊断 大便培养只能检出沙门和志贺菌；入院3天之后出现的腹泻多为抗生素相关，不建议送大便常规培养，如难辨梭菌 口腔和肠内容物、直肠周围脓肿、褥疮、恶露、呕吐物等诊断价值低，做细菌培养需与实验室联系,什么是有价值的标本,微生物学标本采集的一般原则,早期采集 用抗菌药物前 下次用药前 无菌观念 不污染标本 正确的采集方法 适量的标本 生物安全 不感染人、不污染环境,标本运送原则,运送时间 1小时，最长不超过2小时 延长运送 使用运送培养基 保证运送温度和储存温度 苛养菌的运送 及时、保温,上呼吸道标本-咽拭,运送培养基,无菌棉签,运送培养基对于苛养菌的活性保存优于无菌棉签。,痰是临床送检率最高的标本 中国耐药监测网2010 : 46.9% (血11.6%) 卫生部全国耐药监测网 2012: 45.5% （血7.2% ） 痰培养阳性：感染？定植？污染 ？ 临床很难回答，微生物检验更难回答 痰菌构成比的不科学性 苛养菌比例低,咳痰标本,标本采集方法 病人先生理盐水漱口，去除表面的菌群 教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液 临床上约半数咳痰标本不合格！,咳痰标本,痰培养送检次数,对于普通细菌性肺炎，痰标本每天送检1次，连续23d。 不建议24h内多次采集，除非痰外观性状出现改变,抗酸染色和TB培养：连续三天的 晨痰,对于考虑细菌性肺炎的患者，痰标本每天送检1次，连续2-3天；不建议24h内重复送检。 考虑分支杆菌感染者，应连续3天清晨取痰送检,咳痰标本,痰标本质量的评估,不合格标本 指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少,合格标本 WBC25/LP 上皮细胞10/LP,下呼吸道标本的采集,经气管插管吸引物（TTA） 经胸壁穿刺吸引物（TNA） 支气管肺泡灌洗液（BAL） 防污染保护性毛刷（PSB） 肺活检组织标本,我国痰培养的现状 方案,社区获得性肺炎,IDSA/ATS实践指南认为： 美国感染协会/美国胸科协会 -治疗前抽取血培养2-4套 -合格痰标本的培养、革兰染色 -疾病严重且条件具备的话应做肺炎链球菌、嗜肺军团菌尿液抗原检测,病原菌的可靠性关键在临床！,XX细菌监测网（呼吸科细菌前10位） 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷伯菌 白色念珠菌 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 嗜麦芽窄食单胞菌 副流感嗜血杆菌 阴沟肠杆菌 屎肠球菌 没有流感、肺链,关注真正来源于临床感染的致病菌，不是污染、定植菌。 用无菌标本的数据去影响临床对痰培养结果的依赖性！,血培养是一切感染判断的试金石,血培养阳性检出率偏低 血培养污染问题 厌氧菌血培养不受重视 血培养瓶的保存与运送不当 没有及时送检及时上机检测,提高血培养阳性率，关键在临床！,血培养送检率低 采血时机不合适 药物对细菌培养的影响 采血量不足影响细菌生长 套数的影响,24,“双抽四瓶”，每瓶8-10ml，最低5ml 医嘱单标示“左侧”、“右侧”,怀疑分枝杆菌、真菌时： 再加一个右侧瓶子：,25,正视厌氧瓶的功能！,增加采血量 增加兼性厌氧菌的分离机会 增加厌氧菌的分离机会,提升 阳性率！,厌氧瓶生长优势的菌株: 肠球菌属 链球菌 金葡菌 大肠埃希菌 肠杆菌属 JCM，2008,46:4029,Zhuo C, CID, 2013,Mar,血培养采集指征,发热（38C）或低温（36C） 寒战 白细胞增多（特别有“核左移”现象出现） 血液病患者出现粒细胞减少（成熟的多形核白细胞 1000109/L）,皮肤粘膜出血 血压降低 昏迷 多器官衰竭 呼吸加快 降钙素原升高（PCT） C反应蛋白升高（CRP）,血培养采集指征,采集时间,chills,寒战或发热初期采集 超过发热峰值后，病原菌的检出率会随之降低。 黑色，细菌 红色，体温,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,血培养采集套数,同时从不同部位采集23套 注意： 1“套”是指一次静脉穿刺 尽可能短时间内采集23套 此后的25天内不必重复采集,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,双侧双套！,采集血量,成人患者，8-10ml/瓶（5需氧10， 5厌氧12）。 婴幼儿患者，1-2ml/瓶，儿童3-5ml/瓶. 婴幼儿采血量不超过患者总血量的1%,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,采集血量,成人患者，每套采集2030ml（病原菌的阳性培养率与血量成正比）。 婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1%,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,采血量与检出率,血培养物每增加一毫升， 成年人菌血症微生物的检出率增加3,但并非越多越好，血液与肉汤的最佳比例为1：51：10,定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性: 凝固酶阴性葡萄球菌 棒状杆菌 微球菌 丙酸杆菌 芽孢杆菌,血培养污染,几种常见皮肤消毒液,乙醇、异丙醇（作用30s） 葡糖酸氯已啶（作用30s） 过氧化氢（作用30s） 碘酊（作用30s） 碘伏（作用1.5-2min） 含有碘的消毒剂需要足够的时间消毒表面!,CLSI M47A-Principle and procedures for blood cultures,血培养的污染很常见，消毒至关重要！,血培养瓶：严禁用碘伏对瓶盖消毒，瓶盖70%酒精消毒，自然干燥（1min） 皮肤消毒三步骤： 以采血点为中心，由内向外以70%酒精消毒，自然干燥（1min） 主要消毒剂由内向外涂抹皮肤,面积大于3CM 含碘制剂需要足够消毒时间（碘酊30s 、碘伏1.52分）、次氯化物、葡萄糖洗必太（30s）优于聚维酮碘 70%酒精脱碘由内向外涂去碘液 儿童：参照成人 *新生儿及2个月内的婴幼儿： 70%酒精消毒,血培养是一切感染判断的试金石,血培养阳性检出率偏低 血培养污染问题 厌氧菌血培养不受重视 血培养瓶的保存与运送不当 没有及时送检及时上机检测,提高血培养阳性率，关键在临床！,血培养送检率低 采血时机不合适 药物对细菌培养的影响 采血量不足影响细菌生长 套数的影响,脑脊液、胆汁、胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等 严格无菌操作 必须采集足够量的标本（5ml），进行离心、培养、革兰染色,无菌体液的标本采集,无菌体液行细菌培养的诊断价值高，鼓励多送检！,尿路感染,尿路感染：指尿道内有大量微生物繁殖而引起的尿路炎症。根据感染部位分为： -上尿路感染（肾盂肾炎） -下尿路感染（膀胱炎、尿道炎） 男性可出现前列腺炎。 尿培养有助于尿路感染的诊断，关键是留取合格标本(105CFU/ml)，鼓励多送检！,立即送检、及时接种 如果不能在30min内接种应置于冰箱，冷藏保存标本必须在6h内进行接种， 冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养,尿标本运送,尿标本采集,清洁中段尿：通常为清洁中段尿 晨起第一次尿液为最佳标本，应连续排尿必要时可用导尿管或膀胱穿刺液等. 耻骨上膀胱穿刺：评估膀胱内细菌感染的“金标准” 不应该对留置尿管的尿液进行培养 导尿管/尿袋尿液/24hr尿/尿量筒的尿：不合格，拒收。,大便培养,普通粪便培养仅能培养出沙门和志贺菌，夏季肠道门诊标本加做弧菌培养。 引起肠道感染的病原菌有致病菌和条件致病菌 住院3天后出现的腹泻，可能是抗生素相关性腹泻，不建议做普通细菌培养。,粪便标本中有各种正常菌群，形态上区分困难，一般不推荐做直接涂片检查。 直接涂片检查 -怀疑肠道菌群失调 -查霍乱弧菌、结核分枝杆菌，或疑似葡萄球菌或难辩梭菌引起的伪膜性肠炎 -真菌性腹泻,直接涂片检查,皮肤和软组织感染,伤口表面的培养，包括褥疮溃疡，没有价值 彻底清创后的组织或清创部位取骨组织培养，最有诊断价值 行细菌培养的组织标本，不可用福尔马林固定,IDSA推荐：拒绝外科过程中拭子标本的使用,明明送检的是一包脓液，可培养的结果却是“无细菌生长” ？,标本采集前已经使用了抗生素 厌氧菌、L型细菌 脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片 建议送检坏死和新鲜交界处的组织，取基底部或边缘部采样送检 -脓肿壁、内容物标本 采样方法： 针吸或组织培养比棉签拭子更可靠,中枢神经系统感染,疑似细菌性脑膜炎，应配套送检2-4套血培养 通过腰椎穿刺采集脑脊液，第1管不应进行微生物学检查 CSF不能冷藏！ 革兰染色前应进行离心,黏膜屏障,血流,血脑屏障,CNS,其他常见系统的感染,自发性腹膜炎和腹水 -同时应采集2-3套血培养 -培养阴性时应立即评估苛养菌、慢生长菌的可能性 骨和关节感染：血行感染最常见 -不推荐拭子标本；需送检抽吸物或组织活检标本 -同时应采集2-3套血培养；假体关节感染不必行血培养 -对于假体关节感染，标本超声处理或研磨珠匀质化是很好的检测生物膜病原的方法,行细菌培养的组织标本，不可用福尔马林固定 怀疑军团菌感染时，肺组织切片不要加入生理盐水，因为生理盐水可抑制军团菌生长。 各种活检组织标本，在常温下保存最长时间为24h。,组织标本的采集,宣传彩页,案例2：GBS的危害,GBS对产妇的危害 菌血症 泌尿系统感染 胎膜感染 宫内膜感染 创伤感染 羊膜腔感染 产褥感染,GBS对新生儿的危害 胎膜早破 诱发败血症、肺炎 脑膜炎 死亡 遗留长期病理状态：耳聋、视力受损、发育障碍以及脑瘫,美国等多地区指南：孕周3537周普遍筛查GBS,以下地区建议对所有孕妇于孕周3537周进行GBS筛查，结果阳性者进行预防性治疗 美国 澳大利亚 加拿大 肯尼亚 香港 某些欧盟国家，如西班牙、法国、德国等 分娩时，若GBS携带状态未知，应结合危险因素分析，判断是否需产前药物预防,Lancet 2012,12:589-590.,多重耐药菌,多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。P-resisitence成为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青霉烯 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。,耐药鲍曼不动杆菌命名：相互交流的基础,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,1-2种敏感 （粘菌素和替加环素）,能得到的、有潜在抗菌活性的药物均耐药,3类耐药 头孢菌素 碳青霉烯（抗假单胞菌活性） 酶抑制剂复合剂 氟喹诺酮 氨基糖苷,特殊耐药菌表型的确认,青霉素不敏感的肺炎链球菌（PNSP） 耐甲氧西林葡萄球菌（MRS） 耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产青霉素酶的金黄色葡萄球菌 红霉素诱导克林霉素耐药 产超广谱内酰胺酶（ESBLs） 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE） 内酰胺酶阴性氨苄西林耐药的流感嗜血杆菌（BLNAR） MDR、XDR、PDR,输血标本采集及规范输血记录,输血科 2014.12,输血标本采集要求： 输血是临床救治危重病人的手段之一，为了受血者得到安全、有效、准确、无误的 治疗，标本的正确采集是最为重要的环节，对临床各科送检的血型血清学检测标本 （血型、配血、备血）有如下要求： 一、 医师确定输血后，严格按照临床输血申请分级管理制度进行用血申请，病房护士应根据输血申请单的信息准备标本采集试管，到床边核对病人姓名、性别、床号、住院号，抽血结束后将试管联号贴上输血申请单指定位置，并将患者信息标记在相应试管上。,二、 抽血的试管要求用 EDTAK2抗凝管。 三、 由我院指定人员或医务人员将受血者血标本与输血申请单一起送到输血科，并在送血登记本上详细登记相关信息。,输血标本注意事项： 标本不能溶血，因溶血会掩盖配血不合的异常 反应。 不许抽取胸、腹腔等处积血作配血标本。严禁 从正在输液的输液管内抽取血样。 因右旋糖酐对配血有干扰,故应在病员输注前进 行采血。 配血标本必须是输血前3 天之内的，超过3天的 标本不能代表当前病人的免疫学状态。,输血科收到血样会逐项核对，如果血样与病人身 份有不一致或出现错误，或血样质量不合格，科室 必须重新申请并采样，不允许随意修改错误的标 签或错误的输血申请单或用不合格血样配血。 合格血样，输血科会按送检时间放入4冰箱内 进行保存。,不合格标本拒收的条件： 血量过少、溶血、非EDTA抗凝的血标本，标签模糊，字迹不清，标本与输血申请单信息不符或对患者身份有怀疑等其他可能导致输血安全隐患的情形。,案例分析,2010年12月2日晚，血液科值班护士唐从输血科核对无误后取回两位患者韩（女、63岁、急性淋巴细胞白血病、O型）、陈（男、37岁、淋巴瘤白血病、A型）的血小板，与值班护士李再次核对姓名、血型无误后，在输血登记本上签名。随后，给两患者输血小板时未带输血记录单核对姓名、血型进行输血，约5分钟后韩的陪侍人发现输入的血液血型错误，报告护士和医师，查看结果是两患者的血小板交叉输错，立即停止输注，对症处理，陈病情稳定，韩两天后死亡，形成医疗纠纷。 经山西省医疗纠纷人民调解委员会调解，给付韩20万、陈1.5万解决本案。,案例分析,2013年山西省人民医院，一名产妇大出血，抢救无效死亡。产妇入院检验科化验血型A型发出报告，输血科化验血型AB型，配血发出。 出现医疗纠纷。理由是前后血型不一，耽误了治疗时机,案例分析,患者潘，因消化道出血于2009年5月27日入住县医院，查Hg：49g/L，血型：A型Rh阳性，配同型红细胞6u，在输血过程中发生寒战、发热、腰疼等症状，打地塞米松一针，症状缓解，所配血液全部输入。28日排三次酱油色尿。29日转入山西医科大学第二医院，化验血型时发现正反定型不符，送太原市血液中心鉴定为A2B型，有抗-A1抗体，输交叉配合的血液无不良反应，一个月后患者家属到县医院要求赔偿所有损失。 结论：输异型血引起溶血反应 问题：1、 县医院鉴定血型、交叉配血用的血样是潘本人的吗？ 2、如果血样是潘本人的，操作是否规范？,案例分析,2008年10月8日，孕妇董明霞入住山东省济阳县中医院，9日上午9时多，清宫手术中突发大出血，在准备输血时，发现血型是Rh（-）O型血；11时多董明霞被送至山东大学齐鲁医院，医院向血液中心申请血液，17时20分，4个单位（800毫升）的解冻Rh（-）O型血终于送到医院。但为时已晚。,临 床 输 血 病 程 记 录,输血前评估： 输血前生命体征： （体温、心率、呼吸、血压） 其他临床表现： （失血、溶血、心脏情况和组织供氧、贫血程度、患者对失血和贫血的耐受力等） 实验室检查指标： （血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、 凝血相关检测等）