心血管系统常见疾病.ppt

心血管系统常见疾病,上期回顾：不同类型高血压的治疗药物选择,知识点1：冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 冠心病可分为五种临床类型：无症状性心肌缺血型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型。 心绞痛分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛，不稳定型心绞痛和心肌梗死合称急性冠脉综合征。,知识点2：稳定型心绞痛的治疗药物 稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛，为心肌暂时的缺血缺氧。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉。 （1）发作时的治疗,卧床30秒，坐立30秒，站立30秒,引起直立性低血压的药物： -受体阻断剂如特拉唑嗪、阿夫哌嗪等等用药应在入睡前，以防直立性低血压发生。 三环类抗抑郁药如丙米嗪、阿米替林、多塞平等可能导致直立性低血压。 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）如苯乙肼、环苯丙胺等可能导致直立性低血压。 曲唑酮（抑制5-HT和NE的再摄取）可能导致直立性低血压。,（2）缓解期的治疗,以上药物的使用注意：,（2016B）A.双侧肾动脉狭窄 B.心力衰竭 C.痛风 D.冠心病 E.哮喘 1.患者，男，46岁，因心绞痛伴房颤，给予维拉帕米治疗，维拉帕米的禁忌证是 2.患者，女，60岁，因心绞痛给予普萘洛尔治疗，普萘洛尔的禁忌证是,答案：B、E 解析：,知识点3：急性冠状动脉综合征 主要包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)以及ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。 不稳定型心绞痛(UA)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)治疗： （1）抗心肌缺血药物 硝酸酯类药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 受体阻断剂：美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔（尽早用于所有无禁忌证患者） 钙通道阻滞剂,（2）抗血小板治疗 阿司匹林 ADP受体阻断剂：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛 血小板糖蛋白b/a（GPb/a）受体阻断剂：替罗非班、依替巴肽和拉米非班,（3）抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠（选择性a因子间接抑制剂） 比伐卢定（直接抗凝血酶制剂）,（4）调脂治疗：他汀类（24小时内使用） 急性期使用有类硝酸酯的药理作用。 远期有抗炎和稳定斑块的作用。 （5）ACEI或ARB：长期应用降低心血管事件发生率。 （应该在第一个24小时内给予口服ACEI或ARB）,急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的治疗： 治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注（到达医院后30分钟内开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）。 （1）一般治疗 （2）硝酸酯类药物：硝酸甘油、异硝酸山梨酯 （3）受体阻断剂 （4）抗血小板治疗：阿司匹林和ADP受体阻断剂，静脉应用GPb/a受体阻断剂,（5）抗凝治疗 对溶栓治疗的患者，肝素作为溶栓治疗的辅助用药。 对未溶栓治疗的患者，临床较多应用低分子肝素，可皮下应用。 （6）常用溶栓药 尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激酶（rSK） 选择性纤溶酶原激活剂：替奈普酶、阿替普酶和来替普酶(仅作用于血栓部位）。,溶栓药物的禁忌证： 既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 近期（24周）有活动性内脏出血如消化道溃疡； 严重且未控制的高血压（180/110mmHg）； 近期（3周）外科大手术。,冠心病的预防手段： 所谓ABCDE方案： A指阿司匹林和ACEI B指受体阻断剂 C指控制胆固醇和戒烟 D指控制饮食和糖尿病 E指健康教育和运动,（2016A）患者，男，70岁，两周前因缺血性脑卒中入院治疗，经积极治疗，病情显著缓解后出院，目前无其他伴随疾病，为进行心脑血管事件的二级预防，应首选的药物是 A.肝素 B.氯吡格雷 C.阿司匹林 D.利伐沙班 E.噻氯匹定,答案：C 解析：明确诊断冠心病的患者，一般要坚持长期药物治疗，控制缺血症状，降低心肌梗死的发生率和死亡率，首选抗血小板药物阿司匹林。,（2015A）冠状动脉粥样硬化心脏病患者，如没有用药禁忌证，欲服用阿司匹林作为一线预防，最佳剂量范围是 A.2550mg/d B.2575mg/d C.75150mg/d D.150300mg/d E.300500mg/d,答案:C 解析:冠状动脉粥样硬化性心脏病所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用抗血小板药物，阿司匹林的最佳剂量范围为75150mg/d。主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏，不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。,知识点5：调血脂药物的特点 1.HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类） 用法：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀任何时间服用，其他是睡前服用。 典型ADR：横纹肌溶解，需监测肌毒性（CK）和肝毒性（ALT、AST、GGT、ALP等）。 小知识点：中成药血脂康由特制红曲发酵而来，每粒胶囊含洛伐他汀2.5mg以及不饱和脂肪酸等成分。（避免重复用药）,2.苯氧芳酸类（贝特类） ADR：一过性肝转氨酶和肌酸激酶升高、血白细胞减少； 禁用于肝肾功能不良者以及儿童、孕妇和哺乳期妇女。,3.烟酸（B族维生素） 如阿昔莫司。 ADR：高尿酸血症、面部潮红、恶心呕吐等； 慎用于高尿酸血症及消化性溃疡。 禁用于慢性肝病和严重痛风。,4.胆酸螯合剂（树脂类） 如考来烯胺、考来替泊。 药物相互作用：干扰其他药物的吸收（如叶酸、地高辛、贝特类、他汀类、抗生素、甲状腺素、脂溶性维生素等）。 5.肠道胆固醇吸收抑制剂 如依折麦布，作用于小肠细胞刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇吸收，单药或与他汀类联合治疗。,6.普罗布考 可降低TC和LDL-C，而HDL-C也明显降低；具有强抗脂质过氧化作用。适应证为高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。 ADR：恶心，严重不良反应为Q-T间期延长。,Q-T间期延长的药物总结： 多潘立酮有心脏不良反应：可导致Q-T间期延长。 荨麻疹治疗药物依巴斯汀可能抑制心脏钾离子慢通道，有引起尖端扭转型室性心动过速或Q-T间期延长的危险。 普罗布考严重不良反应为Q-T间期延长。 索他洛尔（维持窦律）Q-T间期延长的患者应避免使用。 胺碘酮（转复房颤维持窦律）不作为一线治疗用药，可产生多种毒性（如甲状腺、肺毒性 ）及Q-T间期延长。,常考的高尿酸血症慎用的药物： 抗结核药物：乙胺丁醇、吡嗪酰胺。 抗高血压药物：氢氯噻嗪类药物。 调血脂药物：烟酸类。 非甾体抗炎药物：阿司匹林、贝诺酯等。 更为详细的内容复习第十三章。,知识点6：调脂药物的选择 高胆固醇血症：首选他汀类。 高三酰甘油血症：首选贝特类。 【独家记忆】高三特别累！ 混合型高脂血症：一般首选他汀类；但当血清TG5.65mmol/L(500mg/dl)时，应首先降低TG，首选贝特类。 低HDL-C血症：烟酸较为有效。 【独家记忆】 高密的烟有点酸！（低高密度脂蛋白血症使用烟酸效果好）,他汀类药物的合理应用 （1）与贝丁酸类合用，肌病危险增加，贝特清晨服用，他汀类夜间服用。 （2）烟酸、肝药酶CYP3A4抑制剂（环孢素、伊曲康唑、酮康唑、大环内酯类抗生素、葡萄柚汁）也可增加他汀类药物肌病危险，慎重合用！,（2015B）A.洛伐他汀 B.辛伐他汀 C.阿托伐他汀 D.依折麦布 E.非诺贝特 1.高三酰甘油血症患者应首选的药物是 2.中成药血脂康中含有的化学成分是,答案：E、A 解析：1.高三酰甘油血症：首选贝特类，也可选用烟酸类和-3脂肪酸制剂。对于重度高TG血症可联合应用贝特类和-3脂肪酸制剂。 2.中成药血脂康由特制红曲发酵而来，每粒胶囊含洛伐他汀2.5mg以及不饱和脂肪酸等成分。,知识点7：强心苷类中毒及其处理 中毒浓度：2.0ng/ml易中毒。 中毒表现：特征性表现是快速房性心律失常伴传导阻滞。各类心律失常，胃肠道表现恶心、呕吐，黄视、绿视、视力模糊等神经系统症状。 【独家记忆】 不良反应强心苷，快速阻滞是特征； 胃肠反应心失常，黄绿不分成色盲。,中毒处理：立即停药；快速性心律失常者，血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠；血钾低可先补钾；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可予阿托品静脉注射 【独家记忆】 快速解救多妥当，慢性失常拖不得！ 注解：“快速”指代快速性心律失常中毒患者，“多”指代利多卡因，“妥”指代苯妥英钠，“慢性失常”指代传导阻滞及缓慢性心律失常者，“拖”指代阿托品。,中毒风险因素：心肌缺血、缺氧及低血钾（敏感化反应）、低血镁、甲状腺功能减退，使用胺碘酮、维拉帕米及奎尼丁等均可增加中毒的可能。 不宜应用：异丙肾上腺素易诱发室性心律失常；电复律一般禁用，因易致心室颤动。,知识点8：华法林的相关考点总结 1.监测INR，安全范围2.03.0，忘服1次，当日记起即时补服；如第二天才想起，无需补服。 2.华法林的替代药物治疗：新型抗凝药物，如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班。（无需监测INR）,3.增强华法林抗凝作用的药物 抗血小板药、非甾体类抗炎药、抗菌药物、鱼油及一些中药（如丹参、当归、银杏等）。（抗甲状腺药物） 4.减弱华法林抗凝作用的药物 维生素K、苯巴比妥、雌激素、糖皮质激素、口服避孕药、螺内酯等药物。,第十三章内分泌及代谢性疾病 57分,知识点1：甲亢和甲减的临床表现对比 甲亢：高代谢、兴奋加强症状，如多食、消瘦、多汗、心动过速、心脏杂音，甚至心房纤颤、心力衰竭等。 甲减：易疲劳、怕冷、体重增加，表情淡漠，面色苍白。,（2016A）患者，女，21岁，未婚，患有甲状腺功能亢进症，应用丙硫氧嘧啶150mg tid，治疗4个月后，出现体重增加、乏力、怕冷、突眼加重，治疗方案应调整为 A.加大丙硫氧嘧啶用量 B.丙硫氧嘧啶减量并加甲状腺素片 C.换用另一种抗甲状腺药物 D.放射性131I治疗 E.手术治疗,答案：B 解析：患者出现体重增加、乏力、怕冷、突眼加重，说明出现了甲减的症状，此时应减少抗甲状腺药物的使用，增加甲状腺素片缓解甲减的症状。,知识点2：甲亢治疗药物的注意事项 主要不良反应：甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶常见皮疹、粒细胞计数缺乏、肝功能损害。 特殊人群：妊娠期、哺乳期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶，使用最小有效剂量。 药物相互作用：甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶与抗凝药合用增强抗凝作用。 食物影响：注意补充蛋白质、维生素B、维生素C、铁和钙，但需限制膳食纤维的摄入，避免加重甲亢患者的腹泻。,知识点3：左甲状腺素钠片的用药注意事项 用法：早餐前30min空腹服用，将1日剂量1次性用水送服。 特殊人群用药：妊娠患者治疗甲状腺功能亢进症不宜同时服用左甲状腺素与抗甲状腺药物。 药物相互作用： 左甲状腺素可增强抗凝血药的作用，降低降血糖药的效果； 消胆胺会抑制左甲状腺素的吸收，两药联用应间隔45h。,（2015A）下列关于甲状腺功能减退症患者激素替代疗法的说法，错误的是 A.需要终生服药 B.服用过量可能出现甲状腺功能亢进症状 C.左甲状腺素应于早餐前半小时空腹服用 D.妊娠期妇女必须联合使用丙硫氧嘧啶 E.治疗目标是将TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内,答案：D 解析：妊娠期间不宜用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能亢进症，因加用左甲状腺素会使抗甲状腺药物剂量增加，而与左甲状腺素不同，抗甲状腺药物能通过胎盘而降低胎儿甲状腺功能。 TSH：血清促甲状腺素。,知识点4：糖尿病的诊断依据（三条有任意一条即可确诊） （1）有典型糖尿病症状（多饮、多尿和不明原因体重下降等）、任意时间血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。 （2）空腹（禁食时间大于8h）血糖7.0mmol/L（126mg/dl）。 （3）75g葡萄糖负荷后2h血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。,知识点5：糖尿病的慢性并发症 大血管病变、微血管病变（以糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变最重要）、糖尿病神经系统并发症（以周围神经病变最常见）、糖尿病足病 【独家记忆】 深网微观察。 注解：“深”指代糖尿病肾病，“网”指代糖尿病视网膜病变，“微”指代微血管病变,知识点6：糖尿病的药物治疗 （1）1型糖尿病的药物治疗 首选胰岛素治疗； 或与-葡萄糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药联合使用。,（2）2型糖尿病的药物治疗,特殊人群的降糖药物使用：,（2012A）男性，69岁，因乏力、心律失常而就诊，实验室检查：餐前血糖5.8mmol/L，餐后2h血糖12.4mmol/L，糖化血红蛋白7.2%；消瘦，体重指数BMI20.4,应首选的药物是 A.罗格列酮 B.阿卡波糖 C.二甲双胍 D.格列本脲 E.格列喹酮,答案：B 解析：单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首选-葡萄糖苷酶抑制剂，所以选B阿卡波糖。,此题涉及的两个小知识点： 血糖正常数值： 空腹血糖：成人 3.96.1mmol/L(70110mg/dl) 儿童 3.35.5mmol/L(60100mg/dl) 餐后2小时血糖：7.8mmol/L(140mg/dl) BMI 体重指数（BMI）体重（kg）/身高2（m2）： 中国人BMI18.5为体重过低，BMI18.523.9为体重正常，BMI2427.9为超重，BMI28为肥胖。,知识点7：口服降糖药不良反应 1.磺酰脲类促胰岛素分泌剂（如格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮）、非磺酰脲类促胰岛素分泌剂（瑞格列奈、那格列奈）常见低血糖，不适合老年人,2.（1）双胍类可导致乳酸性酸中毒、体重减轻。 （2）不易导致低血糖的降糖药物是二甲双胍、-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂（罗格列酮、吡格列酮）。 【独家记忆】 二甲二酮不波折，血糖控制比较好。 注解：“波”指代阿卡波糖、伏格列波糖类的-葡萄糖苷酶抑制剂。,（2016X）老年患者对低血糖的耐受能力差，治疗糖尿病时首选不易导致低血糖反应的降糖药，单独使用不会出现低血糖的有 A.格列齐特 B.二甲双胍 C.瑞格列奈 D.阿卡波糖 E.吡格列酮,答案：BDE 解析：A.格列齐特属于磺酰脲类促胰岛素分泌剂，C.瑞格列奈属于非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，这二者单独使用都会导致低血糖反应。,（2013X）服用后可导致低血糖的药物有 A.格列本脲 B.瑞格列奈 C.格列吡嗪 D.西格列汀 E.维格列汀,答案：ABCE 解析：促胰岛素分泌剂可导致低血糖（ABC）。 西格列汀和维格列汀都属于二肽基肽酶-4抑制剂，但是二者的不良反应并不完全相同。 西格列汀：肌痛、关节痛、高血压、头晕 维格列汀：肌痛、关节痛、高血压、低血糖,知识点8：胰岛素的相关考点总结 1.胰岛素的制剂种类与其特点,【胰岛素速记TANG】 胰岛素分好多种，短效可溶常规中。 超短赖脯和门冬，低精蛋白效果中。 精蛋白锌效果长，甘精地特超级长。 【普通的门超级短】 【精长；经常】 【干净的地方超级长】,（2016A）预混胰岛素30R，70/30的组成是 A.30%中效胰岛素，70%短效胰岛素 B.70%中效胰岛素，30%短效胰岛素 C.30%超短效胰岛素，70%中效胰岛素 D.70%超短效胰岛素，30%中效胰岛素 E.30%中效胰岛素，70%长效胰岛素,答案：B 解析：预混胰岛素30R、70/30的组成为30%短效胰岛素加70%中效胰岛素；50R、50/50的组成为50%短效胰岛素加50%中效胰岛素。,A.甘精胰岛素 B.低精蛋白锌胰岛素 C.赖脯胰岛素 D.精蛋白锌胰岛素 E.普通胰岛素 1.属于超短效的胰岛素制剂是 2.属于超长效的胰岛素制剂是 3.属于长效的胰岛素制剂是,答案：C、A、D 胰岛素分好多种，短效可溶常规中。 超短赖脯和门冬，低精蛋白效果中。 精蛋白锌效果长，甘精地特超级长。 【普通的门超级短】 【精长；经常】 【干净的地方超级长】,2.注射胰岛素的注意事项 注射胰岛素时两次注射点要间隔2cm，一方面确保胰岛素吸收，另一方面可防止皮下脂肪营养不良；未开启的胰岛素不能冷冻，应冷藏保存；使用中的胰岛素笔芯可在室温下最长可保存4周，但不能冷藏