心源性猝死中药物合理应用.ppt

心源性猝死中药物合理应用,目 录,我国心源性猝死现状调查 探寻机制，受体阻滞剂有效抑制高交感，预防猝死发生 循证基础，受体阻滞剂在心源性猝死中的临床获益 指南推荐，受体阻滞剂在心源性猝死中的类地位,2016年，一项大型调查研究显示 我国心源性猝死发病率高达41.8/10万,Wu Q, et al. Medicine (Baltimore). 2016 Feb;95(5):e2707.,虽然，中国SCD病发率(41.8/10万)低于欧美国家(50-100/10万)，但中国人口基数大，SCD发病率、致死率也高,以30-50岁患者心源性猝死发生居多 且性别比例(男：女)为4.3:1,SCD发病例数,Wu Q, et al. Medicine (Baltimore). 2016 Feb;95(5):e2707.,41-50岁，SCD发病率男女比例7.7:1 51-60岁， SCD发病率男女比例为6.4:1,美国研究证实： 冠心病、心衰是SCD发生的主要原因,Arshad A,et al. Prog Cardiovasc Dis. 2008 May-Jun;50(6):420-38.,一项汇总性综述研究，对美国心源性猝死的流行病学及药物治疗进行分析 结果发现，美国心源性猝死发生率高，有效的药物治疗包括受体阻滞剂、他汀和ARB,一项综述研究显示， 因冠心病导致SCD发生的比例达28.9%,Murakoshi N, et al. Circ J. 2013;77(10):2419-31.,一项汇总性综述研究，分析了亚洲心律失常和心源性猝死的流行病学调查；其中Hisayama研究对导致心源性猝死的病因进行了分析,中国研究显示： 因冠心病导致SCD发生的比例高达76.48%,回顾性分析1995 年12 月- 2014 年12 月期间我部收治抢救的62 例心源性猝死患者的临床资料，分析62 例心源性猝死患者的临床特点及相关因素 临床上防治心源性猝死的关键，在于提高对心源性猝死的诱发因素和危险因素的重视程度,王蕴强, 等. 中国医药科学, 2015, 10(5):148-151,交感神经过度激活可引发冠脉事件 从而引发心源性猝死,Weber MA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl)27A33A 吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602,受体阻滞剂抑制交感过度激活 改善心肌缺血，延缓冠心病进程,Weber MA. Am J Cardiol. 2002;89(suppl)27A33A 吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.,交感神经活性,急性心梗 猝死,心肌缺血、缺氧,去甲肾上腺素(NE),心脏受体,心室舒张时间 冠脉血流,左室后负荷,心肌耗氧量,受体 阻滞剂,CAST研究：受体阻滞剂可有效降低心梗后 LVEF 40%患者一个月内的死亡风险66%,Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680,回顾性分析心律失常抑制试验(CAST)中1735例使用受体阻滞剂且心梗后射血分数 40%的患者28天、1年和2年内的生存率 结果表明，心梗后高风险患者的二级预防使用受体阻滞剂治疗可增加临床获益,CAST研究：受体阻滞剂可有效降低心梗后 LVEF 40%患者的2年内的死亡风险36%,Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680,回顾性分析心律失常抑制试验(CAST)中1735例使用受体阻滞剂且心梗后射血分数 40%的患者28天、1年和2年内的生存率 结果表明，心梗后高风险患者的二级预防使用受体阻滞剂治疗可增加临床获益,长期使用美托洛尔200mg/d 可降低心梗患者3年内的猝死风险达40%,汇总5项(歌德堡美托洛尔、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究)采用美托洛尔治疗研究的聚合数据分析，纳入5474例心梗患者分别接受美托洛尔200mg/天，或安慰剂同等治疗，随访时间均在3年以上 结果显示，心肌梗死后患者使用美托洛尔长期治疗可显著降低总体死亡风险，其中最主要的原因是美托洛尔治疗可降低40%的心脏猝死,Olsson G, et. al. Eur Heart J. 1992, Jan 13(1) 28-32,研究表明，48小时内200mg美托洛尔较25-50mg 可显著降低急性心梗患者心脏事件发生率,祝振忠等. 中国医院用药评价与分析 2008; 8(9):689-690.,一项研究入组262例急性心肌梗死患者，给予常规治疗，符合再灌注治疗条件者，给予静脉溶栓或直接PCI术。在此基础上治疗组(n=131)尽快(24小时内)口服美托洛尔缓释片50mg 6小时一次，持续2天，后根据心率情况口服维持剂量25-100mg/d(目标心率55-60次/分钟)，对照组(n=131)常规保守剂量口服美托洛尔缓释片25-50mg/d，两组均治疗30天。比较两组治疗后心脏事件发生率 结果显示，急性心梗患者早期足量口服美托洛尔不仅安全, 而且可以明显降低急性期心脏事件的发生率,室性早搏,室性心动过速,心室颤动,梗死后心绞痛,再梗死,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,P0.05,众多研究一致证实： 阻滞剂显著降低心衰患者的猝死风险,一项系统的文献回顾，直接影响心衰患者SCD的发生率的可能因素除了增加交感神经激活，还包括左心室显著重塑(肥大、扩张和纤维化); 使用特定的方法来限制这些机制有益于心衰患者猝死的预防; 受体阻滞剂发挥关键作用，在预防SCD患者的高频限制的循环中去甲肾上腺素的影响，减少左室重构,Adamson PB, et. al. J Card Fail. 2006 Dec;12(9):734-46.,美托洛尔降低心衰患者猝死率高达41%(P=0.0002),荟萃分析显示： 阻滞剂降低心衰患者心源性猝死风险31%,该荟萃分析，共计纳入24779例心衰患者，共发生死亡3764例，其中SCD发生率达5.27%，受体阻滞剂较安慰剂可降低猝死风险达31%(OR0.69；95%CI, 0.62-0.77，P0.00001),Al-Gobari M, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2013 Jul 13;13:52.,美托洛尔的循证证据 可贯穿整个心血管事件链,死亡,动脉粥样硬化,CHF,左室重构,心肌梗死,冠心病,终末期 心脏病变,哥德堡美托洛尔5 MIAMI6 斯德哥尔摩7 贝尔法斯特8 APSIS9 COMMIT/CCS-210,高危因素 (高血压等),BCAPS3 ELVA4,MAPHY1 M-FACT2,MDC11 MERIT-HF12,1. Wikstrand J et al., JAMA. 1988 ;259(13):1976-82.; 2. William H. et al., AJH 2006;19:388-395. 3. Hedblad B. et al., Circulation. 2001;103:1721-1726.; 4. Wiklund O. et al., Stroke 2002;33:572-577.; 5. Hjalmarson A. et al. Lancet 1981;2(8251):823-7.; 6. The MIAMI Trial Research Group, European Heart J. 1985;6:199-226 7. Olsson G. et al., J Am Coll Cardiol. 1985;5:1428-37.; 8. Salathia KS. et al., European Heart J. 1985;6:190-198 9. Rehnqvist N. et al., European Heart J. 1996;17:76-81.; 10. COMMIT Collaborative Group, Lancet 2005;366:1622-32. 11. Waagstein F. et al., Lancet 1993;342:1441-46.; 12. Hjalmarson A. et al., JAMA. 2000;283:1295-1302.,美托洛尔,2015 ESC指南类推荐受体阻滞剂 用于心衰及冠心病患者猝死的预防,急性冠状动脉综合征相关的心脏性猝死的预防与管理 对于反复发作的多形性室性心动过速，推荐应用受体阻滞剂(B) 对于所有急性冠脉综合征患者，如无禁忌症，住院期间及出院后应考虑口服受体阻滞剂(a B) 左心室功能不全伴或不伴心力衰竭患者的治疗 一级预防：HF伴心脏收缩功能不全的患者(LVEF35%-40%)，建议用受体阻滞剂等最佳药物治疗减少总死亡率和SCD(A) 扩张型心肌病(DCM)患者心脏性猝死的预防 建议DCM患者用最佳药物治疗(受体阻滞剂)，降低猝死和心力衰竭加重的风险 致心律失常性右室心肌病(ARVC) 建议受体阻滞剂作为一线药物治疗，滴定至最大耐受剂量，改善频发PVC(室性期前收缩)和NSVT(非持续性室性心动过速)患者的症状,Priori SG, et al. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016 Feb;69(2):176.,2010 日本心源性猝死预防指南 类推荐受体阻滞剂预防猝死,心肌梗死后患者，心功能障碍(LVEF35%)的患者，类推荐阻滞剂预防猝死 对遗传性长QT综合征的患者： 有心动过速、晕厥史或猝死家族史的患者， 类推荐阻滞剂一级预防猝死 既往有晕厥史的患者(特别是LQT1或LQT2突变患者， 类推荐阻滞剂预防猝死 QT间期延长的无症状患者，先天性耳聋，新生儿/婴儿，兄弟姐妹中有猝死发生，父母或家人因担心猝死发生而强烈希望治疗的患者，a级推荐阻滞剂预防 对于儿茶酚胺导致的多形性室性心动过速 有VF或心脏骤停的患者， 级推荐受体阻滞剂二级预防猝死,Guidelines for Risks and Prevention of Sudden Cardiac Death (JCS 2010),专家共识，受体制剂可拮抗交感神经， 用于心衰患者心脏性猝死的一级预防和二级预防,Arshad A, et al. 中国医刊, 2011, 46(3):78