免疫讲课麻醉正式.ppt

延边大学医学院 儿科教研室 李今子,免 疫 性 疾 病,免疫基础理论,免疫的本质 免疫系统的组成 免疫反应,免疫基础理论,免疫的本质：识别自身，排除异己,抗 感 染,清除衰老、死亡和损伤细胞 维持自身稳定,识别、清除突变细胞 免疫监视功能,免疫基础理论,免疫系统的组成 免疫器官 免疫细胞 免疫分子,免疫系统 1 免疫器官 中枢免疫器官：骨髓和胸腺 T、B淋巴细胞成熟分化的场所 外周免疫器官：淋巴结、脾 成熟T、B淋巴细胞定居、免疫应答的场所,免疫基础理论,小儿免疫系统发育及特点,T淋巴细胞及细胞因子 胸腺：是T细胞分 化成熟的场所,胚 胎第6周时，由第 3、4 咽囊上皮细 胞发育而来出生时 与体重之比最大， 青春期后开始萎缩,2 免疫细胞,SL,SC,ProB,CFU,M,PMN,Plet,RBC,PreB,PT,T,THYRUM Epi.,BM,CD3+,IFN-、IL-2,IL-4 、5,免疫基础理论,3 免疫分子 细胞膜分子（在免疫细胞表面） - 组织相容性分子 - 抗原识别受体分子 - 共刺激分子 可溶性免疫分子（补体、免疫球蛋白、细胞因子等） 趋化因子（黏附分子和受体）,免疫基础理论,二.免疫反应 免疫细胞对抗原分子的识别、活化、发生效应的过程 免疫反应类型 特异性免疫反应：T和B淋巴细胞执行 T细胞：细胞免疫 B细胞：体液免疫 非特异性免疫反应：吞噬细胞、中性粒细胞、自然杀伤细胞等执行（补体等参与）,免疫基础理论,免疫反应过程：,抗原,第一阶段 抗原提呈 (APCTH),第二阶段 淋巴细胞增殖 (T、B),第三阶段 免疫效应,细胞免疫 体液免疫 补体作用 中性粒细胞,第四阶段 淋巴细胞凋亡,免疫反应,Ag,M,TH1,CTL,NK,TH0,IL-12, IL-18,IL-1,IL-2,IFN,ADCC,B,IL-4，5，6，7，8，9，10，11，13，14，16，17,Ab,免疫复合物,活化补体,TH2,IL-1,IL-10 IL-4,PMN,炎症因子,炎症反应,IL-1，IL-6，TNF,Tr1,TH3,免疫基础理论,三 异常免疫反应 免疫反应亢进 炎症性.过敏性.自身免疫性疾病 免疫功能低下 免疫缺陷病和肿瘤,小儿免疫系统发育及特点,B淋巴细胞及免疫球蛋白 骨髓：B细胞成熟的场所 B细胞：足月新生儿B细胞数量略高于成人 Th细胞辅助不足，产生IgG的B细胞2岁时、产生IgA的 B细胞5岁时达成人水平 免疫球蛋白（Ig） 分为 IgG、IgA、IgM、IgD、IgE五类,小儿免疫系统发育及特点,IgG 唯一 能通过胎盘的Ig,小儿免疫系统发育及特点,IgM,不能通过胎盘 个体发育最早的免疫球蛋白 胚胎即能合成，新生儿脐血IgM过高提示宫内感染 IgM是抗G-杆菌主要抗体,小儿免疫系统发育及特点,IgA 不能通过胎盘 个体发育最迟,12岁达成人水平 分泌型IgA具有粘膜局部抗感染作用,新生儿期不能测出,IgD、IgE 不通过胎盘,含量极低，IgE与型变态反应有关,g / L,14 12 10 8 6 4 2,1.8-,0.6,4 8 12ms 2 4 8 10 12 yrs,IgG,IgM,IgA,免疫球蛋白的个体发育,小结 出生时免疫细胞及其生物学功能 已发育成熟，新生儿时期暂时性 免疫功能低下主要是由于在宫内 未接触抗原之故。,小儿免疫系统发育及特点,定义: 由于免疫细胞或免疫分子缺陷而致免疫功能缺陷 基因突变: 原发性免疫缺陷病(primary immunodeficiency, PID) 环境因素相关: 继发性免疫缺陷病（Secondary immunodeficiency ，SID) 或 免疫功能低下（immunocompromise ） 获得性免疫缺陷综合征（Acquired immunodeficiency syndrome，AIDS),免疫缺陷病,原发性免疫缺陷病(PID)概述 PID病因及分类 PID的共同临床表现 几种常见的PID PID的实验室筛查*和诊断 PID的治疗及预防,原发性免疫缺陷病,定义 由于先天因素(多为遗传因素)引起免疫器官、免疫细胞和免疫活性分子等发生缺陷，致使免疫反应缺如或降低，导致机体抗感染免疫功能低下的一组临床综合征。 发病率 已发现有120种 总发病率不清，估计为1:10000 我国累计病例估计3-6万例,原发性免疫缺陷病概述,原发性免疫缺陷病-病因,病因不明，可能是多因素所致 遗传因素：基因突变或缺失 宫内因素：感染 风疹病毒 CMV,原发性免疫缺陷病-分类,命名原则 :以往以发现疾病的人名或地名来命名,现在以分子遗传学基础或功能障碍的机制来命名 Bruton 病 X-连锁无丙种球蛋白血症（X-linked agammaglobulinemia，XLA) Swiss 型无丙种球蛋白血症 严重联合免疫缺陷病（ Severe combined ID，SCID ) WAS 湿疹血小板减少伴免疫缺陷,1特异性免疫缺陷病 联合免疫缺陷病 以抗体缺陷为主的免疫缺陷 细胞缺陷为主的免疫缺陷病 伴有其他特征的免疫缺陷病 免疫缺陷病合并其它先天性疾病 补体缺陷 吞噬功能缺陷,1999年国际免疫协会分类,T细胞/B细胞联合缺陷,补体缺陷,吞噬细胞缺陷,2%,50%,20%,10%,18%,抗体缺陷,原发性免疫缺陷病的构成比:,T细胞缺陷,1.以抗体缺陷为主的免疫缺陷 X-连锁无丙种球蛋白血症（Bruton 病） 2.联合免疫缺陷病 严重联合免疫缺陷病（SCID） 3.伴其他典型表现的免疫缺陷病 湿疹血小板减少伴免疫缺陷(WAS) 胸腺发育不全(DiGeorge综合征) 4.吞噬功能缺陷 慢性肉芽肿病(CGD),几种常见的免疫缺陷病,1.X连锁无丙种球蛋白血症 （XLA，Bruton 病） 以抗体缺陷为主的免疫缺陷 最早发现的PID，XL Xq21.3-22, Btk基因突变 Btk：Bruton酪氨酸激酶 前B细胞不能发育为成熟B细胞,几种常见的免疫缺陷病 抗体缺陷病,1.X连锁无丙种球蛋白血症（Bruton 病） 仅见于男孩，生后412个月开始出现感染症状 反复、严重的细菌感染，口服脊灰活疫苗可引起瘫痪；易发生过敏性和自身免疫性疾病；扁桃体小或缺如，浅表淋巴结和脾不能触及外周血缺乏B细胞和Ig成熟 B 细胞（CD19、CD20）缺如；血清总Ig2g/L，IgM、IgG、IgA和IgE极低，同族血凝素缺如；缺乏抗体应答，不能产生特异性抗体,抗体缺陷病,抗体缺陷病,2.选择性IgA缺乏症：最常见的PID 发病率 我国：19841990年SIgAD患病率0.24 常显/常隐遗传,男女都可发生； B细胞不能合成转换IgA,只缺乏血清IgA分泌型IgA 可无症状或患反复呼吸道感染、腹泻、吸收障碍； 50%伴自身免疫疾病和过敏性疾病； 预后大多较好。,联合免疫缺陷病,严重联合免疫缺陷病（SCID）AR/X连锁遗传 发病早，病情重，常于12岁内死亡 临床表现 频繁发生中耳炎、肺炎、败血症、腹泻和皮肤感染；易发生白色念珠菌、卡氏肺囊虫和CMV感染；可发生致死性疫苗病；处于GVH高危状态；全身淋巴组织发育不良，胸腺甚小 实验室检查 外周血T、B细胞数量均显著降低 血清Ig水平低或缺如 几乎全无细胞免疫功能,伴其他典型表现的免疫缺陷病,1.湿疹血小板减少伴免疫缺陷 （WAS） X-连锁隐性遗传（Xp11.22) WASP基因突变 发病率：1/10万1/20万 临床表现 感染 出血倾向 湿疹,实验室检查 B细胞数量增多，T细胞数量明显减少 IgM下降,同族血凝素低下,IgA和IgE升高,IgG正常或降低 缺乏皮肤迟发性超敏反应 血小板减少,体积小,2.胸腺发育不全(DiGeorge综合征) 咽腭弓复合畸形 胸腺发育不全 低毒力、机会性病原体感染 易发生GVH,伴其他典型表现的免疫缺陷病,低钙血症：不易纠正的低钙抽搐 先天性心脏病 面部畸形 T细胞减少，增殖反应缺如或降低，Ig正常 胸片胸腺影消失,慢性肉芽肿病(CGD) AR/XL，发病率1/25万 吞噬细胞还原型辅酶II (DAPDH)氧化酶缺 陷，不能杀灭被吞噬的病原体,吞噬功能缺陷,临床表现：皮肤、消化道、泌尿道感染， 并在反复感染部位形成肉芽肿 淋巴结肿大、肉芽肿形成 硝基四唑氮蓝(NBT)还原试验：还原率1%,补体缺陷： 临床表现为发生化脓性细菌感染和自身免疫病 C3缺陷与抗体缺陷相似 C2、C4缺陷多有SLE和膜性增殖性肾炎,补体缺陷,原发性免疫缺陷病(PID)概述 PID病因及分类 PID的共同临床表现 几种常见的PID PID的实验室筛查*和诊断 PID的治疗及预防,原发性免疫缺陷病,原发性免疫缺陷病-临床表现,共同临床表现 反复感染 肿瘤自身免疫疾病 其它临床表现,反复感染-是最常见的表现 特点: 反复 严重 持久 感染的部位： 呼吸道、胃肠道、皮肤、全身 以呼吸道最常见,原发性免疫缺陷病-临床表现,病原体 抗体缺陷G+菌化脓性感染 T细胞缺陷病毒、真菌、结核和沙门菌属 等细胞内病原体感染 补体成分缺陷奈瑟菌属 中性粒细胞功能缺陷金葡球菌 多重、机会感染多,原发性免疫缺陷病-临床表现,原发性免疫缺陷病-临床表现,感染的时间： T细胞缺陷和联合免疫缺陷生后不久发病, 抗体缺陷为主，因存母体抗体，612月后发病,感染的治疗： 抑菌剂无效，需杀菌剂、联合、长疗程才有效,原发性免疫缺陷病-临床表现,自身免疫性疾病 溶血性贫血、血小板减少性紫癜、系统性血管炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、免疫复合物性肾炎、I型糖尿病、免疫性甲状腺功能低下和关节炎等,肿瘤 淋巴系统肿瘤(尤其B细胞淋巴瘤)最常见,原发性免疫缺陷病(PID)概述 PID病因及分类 PID的共同临床表现* 几种常见的PID PID的实验室筛查和诊断 PID的治疗及预防,原发性免疫缺陷病,病史 感染史 发病年龄 过去史：疫苗病 脐带脱落延迟 GVH 其他临床特征 家族史：家谱调查,体检和X线 皮肤 淋巴结、扁桃体、肝脾 毛细血管扩张 先天畸形 X线：胸腺,原发性免疫缺陷病-诊断,原发性免疫缺陷病的筛查,B细胞检测 血清Ig量测定* 总Ig 4g/L, IgG 2 g/L提示缺陷 抗体检测* 天然抗体：抗A、抗B血型抗体（IgM） ASO、嗜异凝集素： （ IgG ） 抗体反应（白喉/破伤风疫苗） B细胞计数（CD19、CD20）,原发性免疫缺陷病-筛查,T细胞检测 外周血淋巴细胞计数* 1.5X109/L提示T细胞减少 迟发皮肤超敏反应* 代表TH1细胞功能 应同时进行5种以上抗原皮试 T细胞及其亚群数量检测（CD3、CD4、CD8） T细胞功能检测,原发性免疫缺陷病-筛查,吞噬作用检测 外周血中性粒细胞计数 1.0X109/L,中性粒细胞减少症 硝基四唑氮蓝染料(NBT)还原试验 正常人刺激后90%，CGD1%,原发性免疫缺陷病-筛查,补体检测 血清C3含量测定 总补体溶血力(CH50)测定 原理：血清补体能通过经典途径溶解被抗体结合的绵羊红细胞 正常值：50100u/ml,原发性免疫缺陷病-筛查,原发性免疫缺陷病(PID)概述 PID病因及分类 PID的共同临床表现* 几种常见的PID PID的实验室筛查*和诊断 PID的治疗及预防,原发性免疫缺陷病,一般治疗,原发性免疫缺陷病-治疗,预防和治疗感染 保护性隔离 预防用药 用杀菌剂,疗程和剂量大,心理学支持 鼓励正常的学习和生活 严重免疫缺陷、细胞免疫缺陷者禁用活疫苗 防止GVH 选择性IgA缺乏者禁忌输血和血制品,替代治疗,静脉注射丙种球蛋白(IVIG)：有低IgG血症 高效价免疫血清球蛋白(SIG) 用于严重感染及预防 血浆: 输注白细胞: 用于吞噬细胞缺陷伴严重感染 细胞因子：胸腺素、转移因子、IFN- 酶:,原发性免疫缺陷病-治疗,免疫重建 胎儿胸腺移植/胸腺上皮移植 骨髓移植 HLA-同型移植 HLA-半合子移植 无关配型移植 脐血干细胞移植 外周血干细胞移植 胎儿肝脏移植 基因治疗 (尚处于探索阶段),原发性免疫缺陷病-治疗,遗传咨询:检出致病基因携带者，给遗传学指导. 产前检查:对生育过性联遗传免疫缺陷病患儿再 次怀孕者.,原发性免疫缺陷病-预防,过敏性紫癜 (Anaphylactoid purpura),延边大学医学院儿科教研室 李今子,概述 病因及发病机理 病理 临床表现,辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预后,过敏性紫癜 是免疫介导的小血管变态反应性疾病 病理基础:全身广泛性小血管无菌性炎症 临床主要表现:皮肤紫癜 腹痛和消化道出血 关节肿痛 肾脏受累,发病情况 年龄：学龄及学龄前儿童多见(28岁) 性别：男女 1.42:1 季节：春秋季多,病因 不明 感染：细菌（如链球菌）、病毒、 寄生虫； 药物、食物：阿司匹林、抗生素、 蛋类、乳类等； 其他：疫苗、过敏原、遗传因素；,发病机理 不明 与免疫异常有关 B细胞多克隆活化,分泌大量IgA和IgE IgA免疫复合物形成,TNF-,IL-6等 前炎症因子升高 机体组织和脏器损伤,感染原 过敏原,易感人群 （遗传学背景）,B细胞多克隆活化,各种刺激因子（包括感染原、过敏原及其他因素）激活具有遗传易感性患儿机体产生B细胞克隆扩增，引发异常免疫反应（尤其IgA免疫复合物形成），导致系统性血管炎,发病机理,IgA介导的系统性血管炎,病理 广泛的小血管无菌性炎症：血管壁胶原纤维肿胀坏死，中性粒细胞浸润，间质水肿，内皮肿胀，累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道。 IgA为主的免疫复合物沉积：肾组织及皮肤免疫荧光可见，重症紫癜肾炎可出现弥漫增殖性肾炎伴新月体形成。,临床表现 皮肤紫癜 消化道症状 关节症状 肾脏受累的症状 其它：循环、神经、呼吸系统,皮疹（特征性表现） 部位:四肢、臀部，对称分布，伸侧多见 性质:大小不一，分批出现， 高出皮面，压之不褪色 伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱,消化道症状（急性期常见死因） 约占2/3 腹痛、呕吐、便血:因肠壁水肿、出血、坏死或穿孔而致；可为首发症状，先于皮肤紫癜出现. 严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等.,关节症状 约占1/3 肿痛, 活动受限多累及踝、膝、腕、肘等大 关节；不留后遗症.,多在病程24周内出现,也可为首发症状 多伴血尿、蛋白尿和管型尿； 轻重不一,大多能完全恢复,少数发展为 慢性肾炎,决定疾病远期预后.,肾脏受累（决定远期预后）,约占1/32/3,* 紫癜性肾炎（临床分型） 单纯肾小球性血尿或蛋白尿 血尿和蛋白尿 急性肾小球肾炎 肾病综合症 急进性肾炎 慢性肾炎,其它 神经系统:可出现头昏痛、惊厥、 昏迷等脑血管炎表现； 呼吸