下肢神经阻滞黄.ppt

大坪医院麻醉科 黄炳强,下肢神经阻滞麻醉 (Lower Extremity Peripheral Nerve Blocking Anesthesia),神经阻滞麻醉（ Nerve blocking anesthesia ）是将局麻药注射至神经干、丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之支配区域达到手术无痛的方法。 神经阻滞的现代趋势 新型局麻药罗哌卡因 的应用、穿刺针及导管的不断更新 定位技术的进步：神经刺激器，超声定位技术的临床应用 区域阻滞麻醉价值的再认识：循证医学证明神经阻滞能有效阻断损伤刺激的上传通路,在老年患者中采用区域麻醉恢复更好。 麻醉和外科的新发展：微创，可视化，ERAS方向，术后有效镇痛，术后恢复快，并发症少。,一：概述,神经阻滞发展史,注射针筒,临床应用,技术设备,角膜浸润,腰麻 硬膜外麻醉,80年代神经刺激仪器,1978年首次（锁骨上A）,1994超声引导下完成锁骨上阻滞,安全 可视,恶心呕吐谵妄发生少,神经阻滞的优势,术前术后镇痛好,有利于术后早期活动,术中出血少，心血管情况稳定,减少深静脉血栓,不影响胃肠道道功能,不影响尿道功能,降低对免疫的干扰,不宜全麻或椎管内麻醉的高危患者,神经阻滞的劣势,操作繁琐，起效慢,局麻药中毒,神经损伤,阻滞失败 （超声可以减少失败率）,患者不合作,有出血倾向,感染和休克,周围神经病变,神经阻滞定位方法,目前趋势,超声引导,神经刺激仪,多普勒超声,高频线阵探头,低频凸阵探头,波长短,7-14MHz,穿透力差,分辨率高,波长长,2- 5MHz,穿透更深,分辨率低,神经刺激仪,机制：脉冲电流神经去极化肌肉收缩定位,参数： 电流振幅：0.1-1.0-5.0mA 脉冲时间：0.1-0.3-1ms 频率：1-2Hz,下肢神经组成,腰丛的组成和分布,腰丛神经阻滞,神经刺激股四头肌收缩,体表定位:Capdevila法；Winnie法（常用L5入路Winnie法）,髂后上棘,腰丛神经阻滞,Capdevila法：经髂后上棘做棘突连线的平行线，经腰4棘突做两条平行线的垂线，取该垂线段的中外1/3交界点为穿刺点。,Winnie法：腰4棘突向尾端3cm,再垂直向上45cm为穿刺点。,腰丛：位于腰大肌后1/3,离横突前表面2-3cm深处。,腰丛-超声引导三叶草法,腰丛-超声引导 旁正中短轴扫描,超声定位：腰丛神经阻滞要求常规联合使用神经刺激器,腰丛神经支配区域（皮肤、肌肉、关节）,髂筋膜间隙阻滞,主要：股神经+股外侧皮神经,“三合一”or“二合一”,髂筋膜,髂腰肌,股动脉,适用于：髋部，大腿，膝部手术的术后镇痛,髂筋膜在髂肌前方，髂嵴外上侧，向内与腰大肌筋膜结合,股神经阻滞,体表定位：股动脉外侧1cm,腰丛最大的分支，L2-4脊神经前支组成，支配大腿前部和膝关节 用于：股骨，膝，髌骨手术,刺激器引导髌骨跳动,超声引导： 髂腰肌凹槽内，呈三角形或椭圆形高回声 平面内进针-安全 平面外穿刺-方便置管术后镇痛,v,A,N,隐神经阻滞,N,股内侧肌,缝匠肌,股神经最长的感觉支，不影响股四头肌力量。局麻药5-10ml,适应症：大隐静脉，膝关节内侧，联合坐骨神经可完成足/内踝手术,长内收肌,股外侧皮神经阻滞,前支：髌膝及大腿前方的皮肤感觉 后支：大腿外侧皮肤 位置：髂前上棘内下方，缝匠肌表面或阔筋膜张肌和缝匠肌之间 超声影像：低回声椭圆型 局麻药：5ml,髂前上棘,闭孔神经阻滞,适应症：经尿道膀胱壁电切手术,补充膝部手术 镇痛，收肌痉挛，闭孔神经痛，髋关节痛。,前支：耻骨肌，长内收肌和短收肌筋膜之间。支配长、短内收肌，耻骨肌，股薄肌，前内侧关节囊，大腿后内侧皮肤 后支：短收肌和大收肌筋膜之间。支配闭孔外肌，大内收肌，膝关节后方,骶丛的组成和分布,坐骨神经阻滞,骶旁坐骨神经入路,体位：椎管内穿刺体位 进针深度：6-8cm 刺激器反应：胫神经或腓神经,坐骨神经经典入路,体位：椎管内穿刺体位 进针深度：6-8cm 刺激器反应：胫神经或腓神经,超声影像： 椭圆形或三角形高回声 更靠近坐骨结节,优：位置表浅，影象清楚,坐骨神经臀下入路,劣：止血带耐受时间短,转子间入路,横纹下入路,转子间入路,横纹下入路,超声影像： 梭形或三角形高回声,超声影像：,坐骨神经腘窝入路,股骨, 先在腘窝皮纹处显示腘动脉及腘静脉, 腘动脉外侧、浅层是胫神经（点状或蜂窝状高回声结构），再外侧是腓总神经, 再往近端寻找两支神经的交汇点即为坐骨神经（皮纹上5-10cm处）,坐骨神经前路,优势：平卧位,缺点：位置深，平面低,超声影像：,股骨内侧深面，大收肌和半腱肌，半膜肌之间扁圆形高亮影,坐骨神经支配区域（皮肤、肌肉、关节）,踝部阻滞,适应症:门诊足部手术,胫后动脉,胫前动脉,腓深,隐,腓浅,腓深神经 腓浅神经 腓肠神经 胫后神经 隐神经,腓肠,胫,足部术后镇痛,局麻药：每条神经3-5ml,腓深神经,与胫前动脉伴行向下至胫骨表面踝关节前方,超声影像呈低回声或混合性回声，被周围高回声的脂肪和筋膜包绕,小腿前肌群 足背肌,第1、2趾背面的相对缘皮肤,腓总神经的分支,细小。,腓浅神经,行于腓骨肌与趾长伸肌之间,至小腿中、下1/3交界处穿深筋膜至皮下，分为足背内侧皮神经和足中间皮神经,支配： 足背和趾背面 大部分皮肤,腓总神经的分支,细小。,胫后神经,内踝近端，胫后动脉外后方,支配：足底（跟）皮肤和肌肉,胫神经的分支,稍粗。,超声影像呈伴有暗点的高回声结构,腓肠神经,支配：小腿足后外区,腓总神经和胫神经的分支,细小，纯感觉神经。,外踝上方，跟腱之前，小隐静脉附近,超声影像呈一小的高回声结构,隐神经,内踝上方，隐静脉后方,