上消化道出血内镜下治疗.ppt

上消化道出血内镜下治疗,铁岭市中心医院消化内科,上消化道出血,上消化道出血是临床常见的急症 -75%-80%的上消化道出血是自限性，仅需支持治疗 -20%-25%的上消化道出血虽积极药物治疗个仍出血不止，内镜下止血能减少了再出血率，降低死亡率 上消化道出血常见的病因 -消化性溃疡出血居首位 -其次急性粘膜病变和食管静脉曲张破裂出血,非静脉曲张性上消化道出血的内镜治疗,导致非静脉曲张出血的原因,消化性溃疡（约占5075） 急性粘膜病变 肿瘤 粘膜撕裂 血管发育异常 内镜治疗后等。,非曲张静脉出血分类,改良Forrest氏分类法： - Forrest：活动性出血病灶 a：喷射状活动出血（动脉性） b：渗出性活动出血（静脉性或微小动脉性） - Forrest：近期出血性病灶（黑色基底、血块 附 着 突起血管残端） a：有“可见血管残端” b：无“可见血管残端” -Forres ：单发病灶但无近期出血性迹象,消化性溃疡出血（PUB）,类型 基底洁净 基底黑苔 非出血性可见血管 覆盖血痂 活动性渗血 涌血或喷射状飙血,胃溃疡喷射性出血(a：喷射状活动出血),Dieulafoy出血(a：喷射状活动出血),胃手术后出血(a：喷射状活动出血),活动性渗血(Fb：渗出性活动出血),胆道出血(Fb：渗出性活动出血),贲门粘膜撕裂症(Fb：渗出性活动出血),胃息肉(Fb：渗出性活动出血),上消化道肿瘤(Fb：渗出性活动出血),恶性肿瘤 食管癌、胃癌、十二指肠癌,良性肿瘤 胃肠间质瘤(a：喷射状活动出血),门脉高压性胃病(Fb：渗出性活动出血),黏附血凝块(Fa:有“可见血管残端”),应激性溃疡出血(Fb：无“可见血管残端”),应激性溃疡出血(Fb：无“可见血管残端”),胃血管发育不良(F ：无近期出血性迹象),单发病灶(F 无近期出血性迹象),胃血管发育不良,贲门粘膜撕裂症,幽门前区溃疡,Diffuse subepithelial hemorrhages,内镜治疗,目前已达共识 内镜介入治疗能成功阻止活动性出血。 末治疗的活动性出血会伴随持续出血和再出血。 内镜治疗能显著降低后期出血率、输血量、住院费用和急诊手术。,内镜下治疗包括：,喷洒药物止血术 注射药物止血术 金属止血夹止血术 高频电凝止血术 氩气刀止血术 激光止血术 微波止血术,药物喷洒止血术(1),适应证： 较浅表的粘膜面糜烂或溃疡面出血。 贲门粘膜撕裂综合征。 内镜下活检术后、息肉摘除术后及硬化术后出血。 禁忌证： 弥漫性黏膜病变。 喷射状活动性出血。,药物喷洒止血术(2),术前准备 -机械准备： 内镜选用工作通道的普通前视内镜。 喷雾导管有两种，一种是单纯的塑料导管，适用于出血病灶较局限，另一种是喷头导管适用于出血病灶较大者。 - 常用止血药: 去甲肾上腺素溶液(冰监水) 5%-10%孟氏液(碱式硫酸亚铁溶液) 5%精氨酸钠 凝血酶,药物喷洒止血术(3),局部药物注射术(1),适应证： 所有通过内镜可以观察到的，并能进行内镜处理的局限性出血性病灶。 禁忌证： 广泛损伤性出血，如弥漫性出血性糜烂、广泛 的血管畸形、结肠血管发育不良。 大而深的十二指肠球部和胃溃疡（合并或可疑 穿孔者）。,局部药物注射术(2),术前准备 -机械准备：内镜 注射针 -止血剂:,局部药物注射术(3),- 注射方法 溃疡基底部、血管畸形、 Dieulafoy病变直接注射 MalloryWeiss粘膜撕裂症： 沿撕裂黏膜的边缘逐点注射 出血血管周围注射 - 常用方法: 去甲肾上腺素+乙氧硬化醇 联合注射术,局部药物注射术(4),金属止血夹止血术(1),金属止血夹止血术(2),适应证: 急,慢性局限性各种溃疡出血, 孤立性直肠溃疡出血 Mallory-Weiss撕裂症 Dieulafor氏病 局限性胃动静脉畸形 肿瘤出血血管残端可见性出血 结肠憩室出血 内镜治疗术后出血 带蒂息内切除前预防出血 直径小于0.5cm的穿孔并出血 禁忌证: 大直径（2mm）动脉性出血 溃疡大穿孔合并出血 弥散性粘膜出血,金属止血夹止血术(3),术前准备 - 器械 内镜 金属止血夹 止血夹持放器(HX-3L和HX-4U) -病人准备：同药物喷洒止血术。 -操作方法:,金属止血夹止血术(3),高频电凝止血术(1),- 适应证: 适用于喷射状出血、活动性局限性渗血，以及有血凝块或小的纤维蛋白附着、有半球形血管显露及散在出血点出血。 - 禁忌证 出血合并大穿孔的消化性溃疡，以及弥漫性胃粘膜糜烂出血。 - 术前准备 器械准备 内镜：选用工作通道为2.8mm或3.7mm的内镜。 高频电源：日本OlympusPSD-10或UES-10，国产 GHL-I型(南京)及HE-10高频内镜治疗仪(上海) 电凝电极,高频电凝止血术(2),氩气刀内镜下止血术(氩离子束凝固术APC),原理：高频电流(500千赫兹以上)把氩离子电离,形成束装氩离子弧形成的高温来对组织进行切割和止血因为高频电对人体是安全的,内镜下联合治疗,方法:用不同方法治疗急性非静脉曲张上消化道出血Forrest 级和a级182例患者的疗效分析. 结果: -钛夹组(78)止血率84.62% -注射+钛夹组(49)止血率95.92% -注射+氩气刀组(55)止血率98.18% 均高于钛夹组止血率84.62%(P0.05);联合高于单一治疗. 樊超强等.第三军医大学学2009;31(13),食管静脉曲张破裂出血的内镜治疗,内镜下治疗,硬化剂注射术 皮圈套扎术 组织粘合剂注射术 需专门人员和设备 可引起食管溃疡、穿孔或出血、食管狭窄 有效率：75-90%,硬化剂注射术(1),国外报告控制出血率为8090%以上；国内多数为95%以上 重复硬化剂治疗复发出血量显著减少 注射3次以上者50%曲张静脉消失 解放军兑院程氏等对615例EVS经1826次治疗： 急诊止血率为96.9%； 曲张静脉消失率为84.6% 本院对1300例次治疗:控制出血率92%以上;曲张静脉消失率约为75%,硬化剂注射术(2),适应证 1食管静脉曲张破裂大出血 2既往曾接受分流术或脾切除术后再出血 3重度食管静脉曲张，有出血史者，全身情况不能耐受手术治疗 4食管静脉曲张破裂大出血，经双囊三腔管和或加压素暂止血后,预防再出血 禁忌证 1有上消化道内镜检查禁忌者 2出血休克难以控制者,硬化剂注射术(3),术前准备 硬化剂的种类与用量 5%鱼肝油酸钠 1%乙氧硬化醇(1%聚桂醇) 5%乙醇胺油酸酯 无水酒精,硬化剂注射术(4),操作方法 -单纯注射法 -内镜附加气囊注射法 -内镜附加外套管注射法,注射技术 硬化剂注射术(5) A曲张静脉内注射 B曲张静脉旁注射 C联合注射 重复注射间隙时间 1次/12W 35次 36个月复查,结扎治疗(1),本法1988年由美国Stiegmann介绍并用于临床 原理类似痔核结扎术 疗效与EVS相似，操作简单安全并发症少 对EV消除率及急诊止血较逊色,结扎治疗(2),适应证 食管静脉曲张破裂大出血 既往曾接受分流术或脾切除术后再出血 重度食管静脉曲张，有出血史，全身情况不能耐受外科手术 禁忌症 以往曾经进行过栓塞、硬化治疗的急性再发出血和再发曲张静脉 同内镜下硬化治疗禁忌症。,结扎治疗(3),操作方法 单环结扎术,单环结扎术,结扎治疗(3),多环结扎术,结扎治疗(3),男性，68岁 病因：隐匿性肝硬化 07.07. 呕血700ml，暗红血便800g 肝功能Child Pugh B级,病例,EVL治疗,治疗后1个半月内镜复查,尼龙绳圈套结扎术,结扎治疗(4),组织粘合剂注射术(1),组织粘合剂（histoactyl)是一种快速固化的水溶性制剂，与血液接触几秒钟内发生聚合反应、硬化，迅速堵住出血的食管或胃静脉。 适应证 急性活动性食管和或胃底静脉曲张出血 红色症(+)的食管静脉曲张。 胃底静脉曲张。 结扎治疗和硬化治疗术中并发大出血者。 禁忌证 同EVS内镜检查的禁忌证。,组织粘合剂注射术(2),注射方法 -在X线监视下进行 -注射针内预充碘油，内镜下选好靶静脉 -刺入静脉内快速注入组织胶