peep选择氧合和呼吸力学谁优先全国会.ppt

PEEP选择： 氧合与呼吸力学-谁为先？,山东省级区域医疗中心 聊城市人民医院重症医学科 吴铁军,医学哲学的问题我们一直面对,“鱼，我所欲也，熊掌亦我所欲也；二者不可得兼，舍鱼而取熊掌者也。 ” 孟子,肠内肠外 血糖 补液 允许性高碳酸、低氧血症、低血压 控制性损伤 肺保护策略 镇静 低温 ,要知道取舍，更要知道如何取舍,PEEP的选择同样如此,既想改善氧合，又不因为追求氧合而出现的并发症（VILI）影响预后,P-V曲线指导下的PEEP选择 -P-V曲线吸气支低位拐点（LIP）设定最佳PEEP -P-V曲线呼气支拐点（PMC）设置最佳PEEP 根据“氧和法” 滴定设置最佳PEEP 保持肺最大顺应性为导向的PEEP选择法 CT导向下的PEEP设置 应用电阻抗断层成像技术指导PEEP设置 根据监测食道压设置最佳PEEP ,ARDS保护性通气策略,小潮气量 高PEEP 限制平台压, LOV研究,4个国家，2000-2006年983例ALI病人（氧合指数250） 对照组：TV6ml/PBV，Plat:=30cmH2O，传统PEEP 研究组： TV6ml/PBV，Plat:=40cmH2O，肺复张，高PEEP 主要终点：全因住院病死率,JAMA. 2008;299(6):637-645,LOV研究未能改善病死率,JAMA. 2008;299(6):637-645,顺应性下降不明显的小潮气量未满足通气需要，增加潮气量可降低死亡率，过低和过高的潮气量一样会增加病死率,Crit Care Med 2005,33(5):1141-1143,顺应性不同的ARDS患者潮气量对死亡率的影响,ARDS的呼吸力学改变,ARDS的主要病理：广泛的肺泡及肺间质水肿、肺泡不张、病变不均一、肺容积减少、肺内动静脉分流增加、气体交换功能受损,呼吸力学：压力、流速和容量等发生异常，集中表现在顺应性下降及PV曲线平坦，且ARDS的严重程度不同、病因不同、阶段不同，表现也就不同,肺保护性通气策略面临困境,ARDS患者病因、病变类型及累及范围不同 塌陷肺泡区域大小、分布不同,肺不均一性,肺保护性通气策略仍存在非重力依赖区肺泡 过度膨胀、重力依赖区肺泡塌陷复张,呼吸机相关肺损伤,PEEP就是通过改变呼吸力学，尤其是肺的顺应性和P-V曲线而改变的氧合，氧合是果，呼吸力学是因,呼吸力学是机械通气的病理生理基础,肺通气的本质是呼吸的动力克服阻力, 驱动气体运动的力学过程 压力、容积和流量 顺应性、阻力和呼吸做功 呼吸力学异常是个体化制订机械通气的基础 精准的机械通气,以呼吸力学为导向的个体化PEEP设置才是更好的策略 尤其在复杂ARDS呼吸力学下，真正所谓最佳PEEP只是理想状态，不管以何种方式设置，VILI是我们最关心的，而PEEP的高低并不是VILI的根本,VILI的决定因素：应力和应变（strain）增加,应力：指肺组织单位面积上受到的压力，等同于跨肺压（PL），扩张肺组织真正力量。 PL=肺泡压( Palv) -胸腔内压( Ppl) 应变：肺组织在外力作用下容积的相对改变，是真正反映肺组织承受张力及容积变化的力学指标,应力在一定范围内与应变呈线性关系。而当应变1.5-2时，应力显著提高，呼吸机相关性肺损伤发生率显著增加,减少VILI的发生，需要减少应变,应变 =VT/FRC 降低分子 小潮气量 增加分母，并且有效避免肺泡反复开放闭合的潜在损伤 肺开放 肺复张，开放塌陷的肺泡， 并以充分的PEEP维持肺持续开放,最终还是呼吸力学的问题，而不是氧的问题。,充气不良肺组织复张后通气的改善与肺的顺应性改变比氧合的改变相关性更好,呼吸力学参数的改变比氧合参数更能反映充气肺组织的数量 氧合改善并不一定意味着塌陷肺组织的复张 临床中以氧合确定复张策略要小心,观察最大顺应性法和氧合法设定PEEP到底给临床带来什么?,两组氧合指数基本一致，而顺应性、峰压、平台压，以顺应性组更好,CONCLUSIONS：In ARDS subjects, protective mechanical ventilation with PEEP application according to the highest com- pliance was associated with less organ dysfunction and a strong nonsignificant trend toward lower mortality,根据最大顺应性设置PEEP，可以减少相关器官的损伤，降低死亡率,背景:低平台压，小潮气量及高PEEP机械通气策略能够改善ARDS患者生存率，但是，每个指标相对重要性仍不清楚，因为呼吸系统顺应性(CRS)与保持通气的剩余功能肺组织容量密切相关，研究假设对于没有自主呼吸的患者，与VT或PEEP相比，驱动压(P) 与生存率的相关性研究。 方法：采用统计学方法，对既往9项随机研究数据中3562名ARDS患者的数据分析，检验P作为独立变量与生存率的关系。,N Engl J Med 2015; 372:747-755,在机械通气参变量中，P与生存率的相关性最为密切。P每增加一个SD（大概为7 cmH2O）即伴随病死率增加，即使对于接受“保护性”平台压和VT通气的患者亦是如此。VT或PEEP的变化与生存率并不独立相关；只有当他们的变化导致P降低时才与与生存率相关。,结论： 提示P是对死亡危险分层的最佳通气变量。呼吸机设置中P降低与增加生存率密切相关。,P-V曲线设置PEEP,90%MH（最大容积滞后）,三个设定点在呼气末容积和氧合上没有差异，但是，90%MH设置法PEEP更低，可以获得更好的顺应性，减少了过度通气的肺泡，也可以获得更好的血流动力学。结论：90%MH的PEEP设定法有更好的呼吸力学和血流动力学,跨肺压法也是选择PEEP的一种方法，由于顺应性不仅取决于肺本身力学特征，也受腹腔内压等因素影响，对于此类患者，跨肺压法选择PEEP更好。,认为在实际应用中还需结合患者的具体情况，仅依据氧合、顺应性等单一指标来决定最佳PEEP未必合适，应结合多种参考指标综合考虑,作者对比了各种选择PEEP的方法。包括氧和法、顺应性法、死腔法、食道压法、电阻抗断层成像技术,最佳PEEP？,过去：既能有好的氧合，又能没有高PEEP所带来的副作用，主要是VILI,氧合是生理学指标，PEEP改善的是呼吸力学指标，这是两类指标,现在：既能使肺组织塌陷、不张容积变得最小，又能避免肺组织过度膨胀,小结,ARDS的病理生理基础决定了其呼吸力学的特殊性，且不同阶段，不同严重