肺炎样疾病的诊断和鉴别诊断南昌大学一附院呼吸科温桂兰.ppt

2019/10/8,1,肺炎样疾病的诊断及鉴别诊断,南昌大学第一附属医院呼吸科 温桂兰,2019/10/8,2,2019/10/8,3,2019/10/8,4,2019/10/8,5,肺炎诊断标准,1.呼吸道症状：新近咳嗽、咳痰、原有呼吸道症状加重，伴或不伴胸痛。 2.发热 3.肺部体征：湿性罗音、实变体征 4.血WBC 大于10.0109/L或小于4.0109/L 5.胸部影像学改变：浸润阴影、实变影、间质性改变 1-4条1条以上+5条,2019/10/8,6,重症肺炎诊断标准-IDSA/ATS（2007）,主要标准：1.需要有创机械通气 2.感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准：1. R30次/分；2.PaO2/FiO2 250; 3.多叶浸润；4. 意思障碍/定各障碍；5. 氮质血症； 6.WBC 4.0109/L ；7. 血小板10.0109/L ； 8.低体温（ 36oC ); 9. 低血压 符合1项主要标准或3项次要标准以上者 收入ICU,2019/10/8,7,肺炎的诊断需排除,肺结核 肺癌 肺血栓栓塞症 非感染性肺浸润：间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、嗜酸性粒细胞质性肺病、肺血管炎、免疫性肺疾病、ARDS、物理化学性肺损伤（放射性肺炎、药物性肺炎）等,2019/10/8,8,2019/10/8,9,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,2019/10/8,10,2019/10/8,11,SARS合并ARDS,2019/10/8,12,病例-1,患者汪某，女，60岁。 发热、咳嗽、胸闷、呼吸困难20天于2009年12月15日入院。 查体：双肺呼吸音粗，双肺底部可及大量湿性罗音。 血常规示轻度贫血。 血气分析示低氧血症。 外院2009年12月14日胸部CT示双下肺弥漫片状阴影。,2019/10/8,13,病例1：外院2009年12月14日胸部CT,2019/10/8,14,病例1：外院2009年12月14日胸部CT,2019/10/8,15,病例1：在我院治疗1周后，21日复查胸部CT,2019/10/8,16,病例1：在我院治疗1周后，21日复查胸部CT,2019/10/8,17,病例1：患者1月14日带药出院回家继续治疗，自觉症状改善，无发热，仍有轻咳嗽，无胸闷、气喘。1月20日当地复查胸部CT,2019/10/8,18,病例1：患者1月14日带药出院回家继续治疗，自觉症状改善，无发热，仍有轻咳嗽，无胸闷、气喘。1月20日当地复查胸部CT,2019/10/8,19,病例1：2月患者开始停药，停药10天后，觉胸闷气促，低热，咳嗽，干咳。2月25日当地复查胸部CT,2019/10/8,20,病例1：2月患者开始停药，停药10天后，觉胸闷气促，低热，咳嗽，干咳。2月25日当地复查胸部CT,2019/10/8,21,病例1：患者3月开始规律服药，症状减轻，无发热，偶有咳嗽。3月29日当地复查胸部CT,2019/10/8,22,病例1：一直规律服药，未觉不适，5月25日当地复查胸部CT，肺窗,2019/10/8,23,病例1：一直规律服药，未觉不适，5月25日当地复查胸部CT,2019/10/8,24,病例1：一直规律服药，未觉不适，5月25日当地复查胸部CT，纵膈窗,2019/10/8,25,病例1：患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。10月到我院就诊。外院胸部CT,2019/10/8,26,病例1：患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。10月到我院就诊。外院胸部CT,2019/10/8,27,病例1：患者觉胸闷，咳嗽，干咳，无发热。10月到我院就诊。外院胸部CT,2019/10/8,28,讨论：,反复出现肺部浸润阴影、实变阴影 病灶呈游走性 血WBC 升高正常 经皮肺穿刺病理改变为机化性肺炎 治疗：糖皮质激素,2019/10/8,29,患者女性，50岁，咳嗽、气短2月，发热2周。双下肺语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼 吸音及及少许细湿罗音 血常规：WBC 9.8109/L，HGB 128 g/L，PLT 305109/L； 大肝功能、肾功能、电解质、心肌酶正常； 尿常规正常 血沉43mm/H，CRP正常 ANCA、RF、抗双链DNA抗体、抗ENA阴性 抗核抗体阳性（1：100）,病例-2,2019/10/8,30,2008年9月1日胸部CT,2019/10/8,31,2008年9月1日胸部CT,2019/10/8,32,经皮肺穿刺活检病理：机化性肺炎,2019/10/8,33,激素治疗40天后 复查胸部CT,2019/10/8,34,20081017胸部CT,2019/10/8,35,20081017胸部CT,2019/10/8,36,20081017胸部CT,2019/10/8,37,20081017胸部CT,2019/10/8,38,概念,隐源性机化性肺炎是指原因不明的机化性肺炎 归类于特发性间质性肺炎 1901年德国病理学家Lange曾描述了闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 1983年Davison首先提出COP是一种临床病理综合征 1985年Epler定义为闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（bronchiolitis obliterans organizing pneumonia,BOOP）,2019/10/8,39,临床表现,多亚急性起病，病情较轻。 最常见的症状为持续性干咳（56%100%），呼吸困难（50%88%），流感样症状（约1/3）：发热，咽痛、乏力。体重减轻。哮喘、咯血少见 约2/3患者双肺可闻及Velcro 罗音，偶可闻及哮鸣音。极少数病人可有杵状指。约1/4病人无异常体征。 临床常诊断为肺部感染，抗菌药物治疗无效。,2019/10/8,40,其他实验室检查和辅助检查,血常规示白细胞总数增加，中性粒细胞比例升高。 红细胞沉降率（ESR）增快。C反应蛋白（CRP）可增高。ESR、CRP可作为判断疗效的指标。 抗核抗体、类风湿因子偶可阳性。 谷氨酰转移酶、硷性磷酸酶可升高。复发病例可明显升高,2019/10/8,41,其他实验室检查和辅助检查,肺功能显示限制性通气障碍和弥散功能障碍，部分患者可出现低氧血症。少部分吸烟者可表现为阻塞性通气障碍。19%患者肺功能正常。 支气管肺泡灌洗液细胞学检查：淋巴细胞增加，大于25%；嗜酸性粒细胞增多，达2%25%；CD4/CD8降低，小于0.9有助于诊断。,2019/10/8,42,Cryptogenic Organizing Pneumonia,2019/10/8,43,COP 的诊断,COP的诊断为一排除诊断，即需排除其他继发性机化性肺炎。 结合临床、影像学特点、病理改变，除外其他继发性机化性肺炎可暂时诊断为COP。 然而必须继续追查病因，因为可致机化性肺炎的疾病早期，有些特征性的临床表现还未表现出来，或由于检查手段和方法所限没有及时明确诊断，可误诊为隐源性机化性肺炎，随着时间的推移、疾病的进展，特征性表现显现出来，或获得客观阳性检测结果后才能确诊。,2019/10/8,44,鉴别诊断1-继发性机化性肺炎,感染性疾病：病毒（如巨细胞病毒）、细菌、支原体、衣原体、真菌、原虫等。 药物治疗：药物反应、使用博来霉素、胺碘酮、甲氨喋呤、金制剂、柳氮磺胺吡啶、可卡因、干扰素等。 放射性肺炎。 吸入性肺炎：胃内容物吸入、有毒气体吸入等。 胶原血管疾病：类风湿性关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、混合性结缔组织病等。,2019/10/8,45,鉴别诊断1-继发性机化性肺炎,骨髓移植和其他移植后排异反应。 自身免疫性疾病：溃疡性结肠炎、慢性甲状腺炎、AIDS等。 外源性过敏性肺泡炎。 其他：慢性嗜酸性粒细胞肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、Wegeners granulomatosis、结节病、慢性心功能不全等.,2019/10/8,46,特发性间质性肺炎,UIP-特发性肺纤维化 NISP-非物异性间质性肺炎 RBILD-呼吸性细支气管炎间质性肺疾病 AIP-急性间质性肺炎 COP-隐源性机化性肺炎 DIP-脱屑性间质性肺炎 LIP-淋巴细胞性间质性肺炎,2019/10/8,47,UIP在HRCT的特征,分布： 肺外周部和下叶肺组织更显著 形态： 网格状影，很少磨玻璃影 胸膜下肺大泡或蜂窝样改变 牵引性支气管扩张 晚期蜂窝样改变 无胸膜下蜂窝样变或很多磨玻璃样变不利于UIP诊断,2019/10/8,48,UIP：72岁女性，咳嗽、气短年1年,2019/10/8,49,NSIP 在HRCT 的特征,双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影 可见不规则线状影及牵引性支气管扩张 即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小 伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组（纤维化型）病人为主,2019/10/8,50,2019/10/8,51,COP在HRCT表现,双侧实变影,以胸膜下或细支气管旁区分布 可见到磨玻璃样影及不规则线状影，但没有蜂窝样改变 与NSIP相比，COP以实变为主而NSIP以磨玻璃样变为主，而且COP很少导致肺结构畸形,2019/10/8,52,DIP在HRCT的特征,以双侧磨玻璃样影为主要特征 病变在分布上与UIP相似，60%的病人以 胸膜下分布为主 30%病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分 布于磨玻璃样变区内，占总体病变的10% 不引起支气管和肺血管纹理走行的改变,2019/10/8,53,DIP,2019/10/8,54,AIP,2019/10/8,55,RB-ILD,The anterior aspects of the lungs have dense ground glass attenuation and mild reticulations. Small pleural effusions are present.,The lungs are diffusely emphysematous with reticulations and areas of ground glass attenuation in the lower lungs.,2019/10/8,56,小叶中心性结节，斑驳的磨玻璃影和中央与外周气道的管壁增厚。 常见位于双肺上叶的小叶中心性肺气肿，但程度不重。 斑片状的低密度区是气体陷闭造成的。 某些患者经过戒烟和/或糖皮质激素治疗后，RB-ILD的CT表现可以恢复正常。,RB-ILD在HRCT表现,2019/10/8,57,LIP,2019/10/8,58,LIP在HRCT表现,通常表现为磨玻璃影， 可见血管周围囊腔样改变或血管周围蜂窝影。 大约50%患者可见异常的网状影。 可见肺结节影和广泛的实变影,2019/10/8,59,胸部CT表现的演变,Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,侵入性肺曲霉病（IPA）的CT特征,晕轮征,实变,新月征,D 10 - 20,D 5 - 10,D 0 - 5,2019/10/8,60,68岁男性，慢性支气管炎，反复少量咯血 薄层CT：两上肺圆形实变区，有空洞形成,侵袭性肺曲霉病（IPA）,图21a. CNPA,2019/10/8,61,病例-3,患者舒某，男，42岁。 腹泻1月，发热、便血4天。 查体：双肺呼吸音粗，双肺底部可及少量湿性罗音。 血常规示轻度贫血。 血沉99mm/h。 ANCA等检查均阴性。 电子结肠镜示溃疡性结肠炎。,2019/10/8,62,病例-3一胸部CT1,2019/10/8,63,病例-3一胸部CT 2,2019/10/8,64,病例-3一胸部CT4,2019/10/8,65,病例-4,患者章XX，男，29岁，因“乏力，纳差、尿黄1月余，发热咳嗽5天”于2010年10月18日入院。 患者缘于1月前感全身乏力，食欲减退，伴恶心，呕吐，眼黄、肤黄诊断为慢性重症乙型病毒性肝炎， 并于5天前开始出现发热，最高体温为39.6 ,伴畏寒，有咳嗽，咳黄脓痰，带暗红色血丝，感胸闷，无胸痛，无呼吸困难， 经抗病毒、护肝、抗感染（万古霉素、氟康唑、泰能）后，症状未缓解， 仍有发热，咳嗽、咳痰较前加重，痰液转为砖红色胶冻样粘痰。,2019/10/8,66,辅助检查,2010-10-14 血常规：WBC：29.7X10/9，N%：92.9%， 肝功能示ALT 146U/L、AST 81U/L、TBil 232.1umol/L、DBil 139.3umol/L 2010-10-19 胸部CT如下所示,2019/10/8,67,2019/10/8,68,2019/10/8,69,2019/10/8,70,患者于住院期间痰培养示曲霉菌感染，经卡泊芬净及利奈唑胺抗感染治疗2周后，咳嗽好转，痰由砖红色胶冻样转为黄白色，痰量减少，血象有下降，但患者仍有低热，体温最高38.0 。2010-11-1复查胸部CT：,2019/10/8,71,2019/10/8,72,患者于2010-11-2改用伏立康唑 0.2 qd静滴抗真菌治疗，并停用利奈唑胺及拜复乐后，体温降至正常，咳嗽、咳痰明显减少，痰为白色。复查血常规：WBC：7.7X10/9，2010-11-8复查胸部CT示病灶明显吸收,2019/10/8,73,患者复查胸部CT示病灶吸收较好，可改用口服伏立康唑继续抗真菌治疗出院，定期门诊随诊。,2019/10/8,74,病例-5 病例简介,患者熊xx，男，35岁。 咳嗽、咳痰、胸闷、气逼半月余。 活动耐力较前明显下降，咳嗽、咳痰，咳少量白痰，且不易咳出，偶有咯血，量少。 查体：口腔黏膜有白斑，双肺呼吸音粗，双肺未及明显干湿性罗音。 门诊血气示PH7.484，PO2 47.1mmHg。 当地4-9日胸片示双下肺感染。,2019/10/8,75,病例5：4-12我院门诊复查胸片,2019/10/8,76,病例5：我院4-13胸部CT 1,2019/10/8,77,病例-5： 我院4-13胸部CT 2,2019/10/8,78,病例-6：病情简介,患者曹xx,女，53岁； 咳嗽5年，胸闷、气促半年入院； 抗中性粒胞浆抗体阳性，抗RO-52抗体阳性； 尿常规蛋白质2+，隐血2+； 动脉血气分析示PH7.457,PO2 78.0mmHg，PCO2 40.4mmHg，HCO3 27.9mmol/L。,2019/10/8,79,病例六：检验单,2019/10/8,80,病例-6: 3-3胸部CT,2019/10/8,81,病例-6: 4-1胸部CT,2019/10/8,82,病例-6: 4-1胸部CT,2019/10/8,83,病例-7,患者女，39岁，发热、咳嗽9天。 9天前出现畏寒、发热，体温最高38.0C，伴头痛，有咳嗽、少量白痰，有流涕。 有乳腺癌手术史，1月前曾行放疗。 查体：左上肺可及少量湿性罗音。,2019/10/8,84,病案7：2010-2-23胸部CT,2019/10/8,85,结缔组织病,自身免疫性疾病：RA、PM/DM、SS、干燥综合征 临床表现：多系统受累及 辅助检查：自身抗体检查、肺功能 胸部影像学改变：早期为间质性肺炎，晚期进至蜂窝肺 治疗：激素、免疫抑制剂、抗氧化治疗,2019/10/8,86,病例-8,女性，50岁， 四肢肌无力、活动后气短、低热40余天 既往史无特殊 查体：呼吸急促，双下肺闻及vecrol罗音 动脉血气分析：型呼吸衰竭,2019/10/8,87,胸部正位片,2019/10/8,88,胸部CT,2019/10/8,89,胸部CT,2019/10/8,90,胸部CT,2019/10/8,91,辅助检查,ANA阳性 1：320 抗Jo1抗体阳性 类风湿因阳性、ANCA阴性 结核抗体阴性 CK 2240u/L 、CK-MB 82U/L,2019/10/8,92,病例-9,熊XX, 男，32岁，公务员 发热、咳嗽、咳痰11天，痰中带血、胸闷、气逼1天 家中有3人发热 PaO2 58 mmHg CK、CK-MB、GOT、LDH 升高,2019/10/8,93,2019/10/8,94,2019/10/8,95,2019/10/8,96,2019/10/8,97,2019/10/8,98,2019/10/8,99,病例-10,叶xx，男，35岁，病案号： D0150676 反复发热4天于2006年1月30日入院。 于2006年1月26日桑拿浴后出现畏寒、发热，体温达38，次日出现头颈痛，就诊于南昌大学第一附属医院，给予氨苄西林+双氯西林抗感染治疗，效果欠佳。查血常规：白细胞9.9109/L，中心粒细胞77，尿常规：蛋白2+，红细胞36个/高倍视野，收入住院。,2019/10/8,100,发病后第4天 发病后第8天 发病后第5天,C1,C2,C3,2019/10/8,101,2019/10/8,102,2019/10/8,103,诊断,重症肺炎（B型流感病毒） 型呼吸衰竭 肺炎旁积液，心包积液 多脏器功能损害 感染性休克,2019/10/8,104,典型肺炎,2019/10/8,105,非典型肺炎,2019/10/8,106,男，14岁，发热3天，呼吸困难1天，神智不清6小时。 WBC 2.7 109/L， LYM 0.4。金葡菌,06/5/27,06/5/30,06/5/31,06/6/1,06/6/5,06/5/28,06/5/28,2019/10/8,107,女，40岁，发热、咳嗽、咯血1周。既往有风心二狭史。 WBC11.4 109/L 。肺克,06/5/9,06/5/17,06/5/17,06/5/9,06/5/9,2019/10/8,108,吸入性肺炎,病因+诱因：口腔手术、醉酒、全麻 感染好发部位：与体位相关，上下叶后段、背段 临床表现：症状-常见肺炎相似+咳大量脓臭痰 体征-依部位不同表现不一 胸部影像学 病原菌,男，55y，发热12天，可大量脓臭痰。既往：DM+拔牙 PE: 左下肺湿啰音,2019/10/8,110,肺脓肿,2019/10/8,111,免疫功能低下肺部感染,病毒性肺炎 真菌性肺炎 肺孢子菌肺炎,2019/10/8,112,病例-10：CMV,男性，56岁， 干咳、进行性呼吸困难1周，无发热、咯血、胸痛 IgA肾病，甲基强的松龙治疗，48mg/d治疗2个月，现已减量至44mg/d 查体：呼吸急促，淋巴结未触及，双肺未闻及罗音 动脉血气分析：型呼吸衰竭,2019/10/8,113,200862胸部CT,2019/10/8,114,200862胸部CT,2019/10/8,115,200862胸部CT,2019/10/8,116,巨细胞病毒肺炎,自身抗体ANA、ANCA、抗ENA多肽、RF均阴性 抗HIV阴性 入院时CMVIgG阳性、 CMVIgM阴性 治疗后CMVIgG阳性、 CMVIgM阳性,2019/10/8,117,SARS-临床特征1,流行病史：2周内有SARS患者接触史，无证据不充分是必须动态跟踪 临床表现： 潜伏期：多在2周之内，一般2-10天； 症状：起病急，发热+ 呼吸道症状 + 全身症状 体征：肺部体征不明显或实变;部分伴小量胸腔积液,2019/10/8,118,SARS-临床特征2,实验室检查：WBC，淋巴细胞比例 ，CD4+和CD8+均下降 病原学检查：抗体和抗原检测；鼻或气道脱落细胞免疫荧光检测 胸部影像学：多发、多样、迅速 抗菌药物治疗无明显改善,2019/10/8,119,4月9日,4月11日,女，48岁，发热1周。2003年4月11日收入SARS病房。查体双下肺吸气相爆裂音。WBC,2019/10/8,120,男，41岁，间断发热7天，气短不能平卧3天于2003年4月5日收入院。,2019/10/8,121,病例-12：人禽流感,男，35岁，个体小商贩，江西省遂川县人 ， 2005-12-09入院，2005-12-30病逝 患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，鸭禽类接触史，否认有死禽接触史 寒战、高热、咳嗽 T：36.8，P：90次/分，R：21次/分，BP：110/70mmHg，右肺呼吸音弱，可闻及少许湿性啰音， 入院时血常规 WBC 3.6 109/L LYM 0.21 PLT 87 109/L,2019/10/8,122,人禽流感,影像变化,05.12.09,05.12.12,05.12.19,05.12.28,2019/10/8,123,2019/10/8,124,儿童人禽流感病例,2019/10/8,125,肺 结 核 PULMONARY TUBERCULOSIS,2019/10/8,126,2019/10/8,127,原发性肺病-肺泡蛋白沉积症,2019/10/8,