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诊断学(diagnostics),是研究诊断疾病的基本理论、 基本技能和 临床思维方法的学科。,诊断(diagnosis)一词来自希腊文,是辨认判断的意思, 医学术语中借用了这个词语来表示通过病情学(nosography)、体征学及其他医学检查手段来判断疾病的本质和确定病变的名称,也即是表示通过疾病的表现来认识疾病内在属性的一道程序。,要实现这一程序，医生必须要具有系统的医学知识和一定的临床经验才能完成。,诊：就是调查和收集资料（通过问诊、体格检查、辅助检查等） 断：是综和、分析、推理、判断。是将调查所收集的资料，结合医学知识，对病人的健康状况等做出准确而完善的结论。,诊断学的内容,病史采集，问诊 常见的症状与体征 体格检查 实验室检查 心电图检查 超声检查 其他,病史采集,是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。只要患者神志清楚，在门诊或住院都可进行。许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体格检查，即可提出初步诊断（primary diagnosis).,症状和体征,症状（symptom)是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如瘙痒、疼痛、胀闷、恶心、眩晕等。 体征（sign）是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音等。,体格检查 physical examinaton,实验室检查 laboratory examination,辅助检查 assistant examination,学习诊断学的要领,学习诊断学是只是一个初涉临床课程的开端，然而这个开端很重要，不是已经学过即可掌握的。学习诊断学是步入各种临床教学的起点和桥梁，是需要经过一段反复实践，连续培训的过程才能达到作为临床各科共同基础的目的。,学习诊断学的要领,医学生仅在学习病理生理学和病理学时初步地了解某些疾病发生时的生理功能和病理形态的改变。 医学生仅能应用一些病理生理基础知识对临床上出现的某些症状和体征作出一定的解释。,学习诊断学的要领,学习诊断学的重点： 如何接触病人 问诊 掌握基本检查法 临床思维,学习诊断学的要领,学习诊断学的要领,在问诊和体格检查过程中所发现的每个症状和体征大多存在着正常生理性、功能性表现或异常病理生理改变的可能性，也会涉及到异常的临床征象间的初步鉴别诊断（differential diagnosis),最后提出可能的诊断。,学习诊断学的要领,诊断学课程中所涉及的诊断，与临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别。,学习诊断学的要领,诊断学基础与临床常用诊断技术及高科技技术的关系。 不可盲目依赖仪器检查，忽略了病史采集、体格检查、科学临床思维这些最基本的，作为临床医师必须切实掌握的方法。,学习诊断学的要领,医学生学习诊断学是为学习临床医学各课程诊断疾病奠定基础。 正确熟练地掌握物理诊断和常用一般化验的基本功是不容忽视和十分必要的。 从一个医学生到临诊时能提出初步诊断的临床医生，是需要经历许多临床实践才能逐步实现的。,历代医学家对诊断学的贡献,祖国医学对诊断学的贡献 早在公元前祖国的四诊已经广为流传，即“望色、闻声、观形、切脉”。观察面色表情，形态容貌以诊测疾病的所在和严重程度，以脉搏的强弱、节律来诊测脏腑、气血的盛衰，诊断疾病和推测预后。 公元前7世纪周代就有病案记录。,历代医学家对诊断学的贡献,西方医学家对诊断学发展的贡献 公元前4世纪，医学家Hippocrate的著作希波克拉底全集 恶液质病容 “希氏面容” 叩诊、视诊、触诊、直接听诊。用直接听诊法在检查病人中发现了胸膜摩擦音和肺部啰音。,历代医学家对诊断学的贡献,公元2世纪罗马名医Galen人体动脉、静脉的发现，实验了结扎动脉和静脉后对肢体的影响 脉搏频率和呼吸运动的关系，建立了系统的脉搏学说 实验了脊髓感觉运动神经对肢体的影响。 创立了直肠和阴道内镜。,历代医学家对诊断学的贡献,1716年奥地利医师Auenbrugger受酒店徒工叩打酒坛，探测坛中的余酒量的启示，发明了叩诊法。 1828年法国医师Piorry创建了间接叩诊法。 1887年法国医师Laennec创制了木制单听筒器，并著有医学听诊法。 显微镜、血压计、体温计等的发展。,学习诊断学的要求,必须要求学生要耐心倾听患者的陈述，细心观察病情的变化，关心体贴患者的疾苦，取得患者信任和配合，一切从患者的利益出发，全心全意为患者服务，做一个具有高尚医德修养的医务工作者。,学习诊断学的要求,1.掌握病史采集 2.掌握体格检查 3.掌握实验室检查的临床意义 4.掌握心电图的技术及诊断 5.完整的病史书写 6.初步诊断,第一章,问诊,问诊的概念与重要性,问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集（history taking） 病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。,问诊重要性,通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要意义。 一个具有深厚医学知识和丰富临床经验的医生，常常通过问诊就能对某些患者提出准确的诊断。,问诊,特别在某些疾病，或是疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，还缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而患者却可以更早地陈述某些特殊地感觉，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，问诊所得的的资料却能更早地作为诊断地依据。,问诊,实际上，在临床工作中有相当一部分疾病的诊断仅是通过问诊即可以基本确定。如：感冒、支气管炎、心绞痛、消化性溃疡、癫痫、胆道蛔虫症等。,问诊即可作出准确的诊断，如高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫、硬膜下血肿等；临床上有些疾病的诊断标准主要靠症状和问诊，如不稳定性心绞痛，实际上典型心绞痛发作对于冠心病的诊断是最特异的无创性诊断手段。,问诊,忽视问诊，必然使病史资料残缺不全。病情了解不够详细确切，往往造成临床工作中的漏诊或误诊。还会增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误治，有时后果是严重或者不可挽救的。 问诊是体检和各种先进检查无法替代的 对病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病例，深入、细致的问诊就更为重要。,问诊,采集病史是医生诊治疾病的第一步，其重要性还在于它是医患沟通，建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。,问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。,问诊的方法和技巧,临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情，使患者能平静、有条理地陈述患病的感觉与经过。 病史采集必须认真学习和掌握。,问诊的方法和技巧,1.从礼节性的交谈开始： 2.问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。 3.避免暗示性的提问 4.避免重复提问 5.避免使用有特定意义的医学术语。 6.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。,问诊不但包括问症状及其相关的起始、时间、经过，还应该包括问体征，如胸痛病人应询问痛处是否有压痛。,问诊（inquiry）前应同病人进行简单的交流，以融洽气氛，取得病人的信任。医生必须注意仪表，态度和蔼、耐心和适度。语言通俗易懂，不用医学术语。,当病人叙述患某病时，应将其主要症状的特点询问清楚，然后推测其正确性，病名用引号表示。问诊时不要有暗示性的话或者形成思维定势，如“你心绞痛多少年了？”。,其他单位转来的病人，介绍的病历摘要与诊断只能作为参考，仍需仔细地询问病史，综合分析。,对危重病人，问诊应简单扼要，可先从其知情人获得一部分，其余则待病人好转后补充。有些时候需要先行处理，等病情允许后再问诊，如心脏骤停、严重出血的患者。,问诊应仔细和全面，应有耐心；可注意引导，但不可操之过急。避免诱导式提问，以免病人随声附和，将次要症状当成主要临床表现。,临床遇到病人讲话离题或者一件简单事情或者经过反复讲述的情况，这时医生应有耐心，因势利导，注意引导的方式和方法，让病人能够接受，同时避免以自己的主观臆断压制病人的客观真实感受。,也应注意病人提供病史的真实性，一旦发现与病情不符时，应反复核实。,问诊中应注意时间顺序，因果关系和逻辑性。问诊一般从主诉开始，然后逐步深入，有目的、有层次、有顺序地询问。,问诊的内容,一. 一般项目 包括姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。年龄记录周岁，必须写实际年龄，不可以“成人”或者“儿”代替。,二.主诉 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。 可明确初步诊断方向。 记录主诉要简明，应尽可能用病人自己的言词，而不是医生对患者的诊断用语。,主诉,咽痛、高热天 活动后心慌气短年，下肢浮肿周余 畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天 多饮、多食、多尿、消瘦1年 体检发现血糖升高1年”、“高血压10年”,现病史,即现在所患疾病发生、发展和演变的全过程。 1.起病情况与病因、诱因 2.主要症状的特点及伴随症状 3.病情的发展与演变 4.诊治经过 5.病程中的一般情况,如脑栓塞起病急骤、肺结核起病缓慢；脑血栓形成多发生在夜间睡眠不觉中发病，而脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。 先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述，如发热、胸痛20日，呼吸困难10日，下肢浮肿1日。,（1）发病缓急、环境与患病的时间,如外伤、感染、中毒等病因，及气候变化、环境改变、过劳和精神因素、应激等诱因。,（2）发病原因或诱因,在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可减轻，诊断心绞痛的可能性很大；如果胸痛与睡眠或者心情有关，则冠心病的可能性很小。,如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述，每次持续一般不超过5分钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解。,（3）主要症状的部位、性质、持续时间及特点,如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者体位变化有关，每次持续仅仅数秒钟，有局部压痛，则冠心病（心绞痛）的诊断很难成立，应该想到是否为肋软骨炎。相反，如果胸痛广泛，“前胸”连者“后背”，每次持续数小时甚至数日，也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛。,如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。,（4）发展过程及其演变,手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九可以诊断为肺栓塞。慢性支气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽有关，应该想到气胸。,如不明原因或者难以解释的呼吸困难伴低氧血症或者血压下降应想到肺栓塞的可能性。如头痛伴听力改变和难以解释的呕吐，应想到颅内占位性病变。,（5）伴随症状,（6）疾病发生后所经过的检查及治疗措施与结果 如高血压病人的心脑肾功能，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等,（7）病程中的一般情况，如精神状态、食欲和食量、体重、睡眠、体力、大小便等。,过去的健康状况，曾患什么病，特别是与本次发病有关的疾病。 传染病、地方病病史，预防接种情况， 有无药物过敏、外伤及手术史。 如患高血压和糖尿病病人诊断冠心病的可能性要增大。,4 既往史,既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，一般放在既往史中陈述。,既往病史的可靠性或者可信度不一样。对于一个外科手术病人，如果既往患过心肌梗死、做过冠状动脉旁路手术或者经皮冠状动脉球囊扩张术，那么患者肯定为冠心病；,如果有因胸痛诊断冠心病住院或者心电图运动试验阳性的病史，但并无诊断冠心病的客观依据，如冠状动脉造影，那么冠心病的诊断应为“冠心病”；如果病人单纯因为胸部不适而臆想为冠心病，那么冠心病的诊断应该为“冠心病？”。为稳妥起见，应在既往诊断疾病后面括号加上诊断的标准及其可靠性。,5、个人史,社会经历 职业 习惯与嗜好 冶游史,6 婚姻史 婚姻状况及爱人健康情况，夫妻关系和性生活情况等。 7月经史与生育史 月经初潮年龄，行经期，月经周期，末次月经时间，闭经年龄，月经量及颜色，有无痛经及白带。 人工流产情况，妊娠次数，生产次数及当时情况，有无流产、早产及手术产；计划生育措施和避孕药的使用。,8家族史 直系亲属的健康状况，有无同类疾病，有无遗传病。死亡的直系亲属的死亡原因和年龄。如果发现家族中几个成员或者几代人共同发病，应进行家系调查。除血友病、白化病等遗传性疾病以外，许多疾病或者危险因素也有家族流行的情况，如高血压、高脂血症、哮喘等。,临床上各系统疾病有其特殊症状，问诊时应按系统加以询问，以了解各系统患病情况，与本次疾病有无直接关系。系统回顾的提要如下：,系统回顾,咳嗽的性质、程度和频率，咳嗽发生和加剧的时间，与气候变化的关系，咳嗽有无痰液。痰液的性状、量、颜色和气味等。咯血的量及颜色。呼吸困难的性质、程度和出现的时间。,（1）呼吸系统,胸痛的部位、范围、性质及其与呼吸、咳嗽、体位变化的关系，有无压痛，有无其它伴随症状，如发热、盗汗及体重减轻等。了解职业性质、工作环境、吸烟史、结核病接触史等。,心悸及其发生的诱因，心悸发生和持续的时间。心前区疼痛的部位、性质、程度、出现与持续的时间及放射部位，胸痛发作的诱因及缓解方式。呼吸困难的程度、诱因、与体力活动和体位的关系。,（2）循环系统,有无咳嗽、咯血和咯痰等；水肿的程度、出现的部位及其时间；及尿量（包括夜尿量）改变，有无昼夜变化；有无腹胀、肝区疼痛、消化不良、头晕、晕厥等。是否用过洋地黄、利尿剂等，有无高血压、糖尿病等病史。,平时饮食的质量和习惯，有无口腔疾病，有无食欲改变、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹泻、腹胀，有无吞咽困难，以上情况出现的急缓、程度、持续时间及进展情况，与食物性状及精神因素的关系。,（3）消化系统,呕吐发生的诱因、时间、频次，呕吐物的性质、量、颜色及气味。呕血的量及颜色，伴随症状。腹痛发生的时间、部位、性质、程度及缓解方式，有无规律性与季节性，腹痛与饮食、气候变化及精神因素的关系。,大便次数，粪便性状、颜色和气味，排便时有无腹痛和里急后重。腹部包块的部位、形状、大小、压痛、生长速度等。黄疸出现的时间及其与腹痛的关系；体力与体重的变化；食物中毒及接触毒物史；饮酒嗜好及量等。,有无排尿困难、尿频、尿痛、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的颜色及透明度，有无酱油色及洗肉水样尿，有无尿潴留或