糖尿病病人围手术期护理.ppt

糖尿病病人围手术期护理,崔营营 创伤骨科,目录,手术对糖尿病的影响,一、应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素 （1）应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高 （2）全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降 （3）应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强,手术对血糖控制的影响,手术对糖尿病的影响,二、血糖控制不佳对手术的影响 （1）导致代谢紊乱和急慢性并发症； （2）抵抗力下降，容易并发感染； （3）组织修复能力差，影响伤口愈合； （4）增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险； （5）住院时间延长，费用增加，死亡率增高。,术前准备,一、手术前评估病史回顾 1.糖尿病确诊日期 2.目前症状 3.治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间 4.服用的OTC药品 5.目前体重和曾经最大体重 6.住院史：包括手术和其他疾病 7.LMP和生育史（仅对女性病人） 8.过敏史 9.DKA，严重低血糖等,术前准备,二、手术前评估实验室检查 （1）根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控 制情况 （2）手术前检测BG、血常规和血电解质 （3）如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管 （4）系统进行评估，至少进行颈动脉听诊 （5）如果有心脏病史，需要在术前、术后分 别进行EKG检查,术前准备,三、糖尿病患者术前的血糖要求 （1）术前血糖浓度强调个体化 （2）择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜 （3）术中在7.8-10 mmol/L范围为目标 （4）酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,术前准备,四、糖尿病手术治疗安全性的保障 （1）术前对健康状况和血糖控制全面评估 （2）手术时机的选择： 术前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或随机 BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟 （3）并发症的筛查： 心脏、肾脏损害 自主和外周神经损害 增殖期视网膜病变,术前准备,五、术前口服降糖药的应用 原口服降糖药不需变更者: 病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术 如服用长效口服降糖药，于术前3天停用 改用短效或中效的口服降糖药 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,术前准备,六、术前胰岛素的应用，需要应用或改用胰岛素者： 1. 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型 糖尿病患者 2.空腹血糖在8.3mmol/L以上 3.手术类别为大型手术 4. 短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 5.短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素 睡前 6.监测血糖，调整胰岛素剂量,术前准备,七、老年病人的特点 1.老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症 发生率高 2.老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可 无临床表现 3.加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术 后并发症 4.老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前， 空腹血糖须不低于4.5mmol/l,术中处理,一、术中血糖控制*口服降糖药 口服药物控制血糖良好的手术患者： 暂停手术日早晨的药物治疗 恢复进食后再恢复原药物治疗 服用二甲双胍者应该检查肾功能,术中处理,二、术中血糖控制*注射胰岛素 接受胰岛素治疗的大手术患者： 停用皮下胰岛素 手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛 素-钾)静脉输液 采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前 皮下注射胰岛素1小时后,术中处理,三、术中血糖控制*血糖监测 血糖监测： 大手术或血糖控制不好的患者术中应 每小时监测一次毛细血管血糖 血糖控制目标：6.1-10.0 mmol/L,术后处理,一、术后监测 小型手术患者： 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 大型手术患者： 监测血糖（每24小时监测一次） 监测尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时 监测一次，以后逐渐减少监测次数） 监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监 护,术后处理,二、输液管理 禁食时每天输注葡萄糖注射液1500 2000ml（ 相当于葡萄糖75100g） 以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加 入1u的胰岛素） 必要时给予肠外营养 维持水、电解质平衡，保证足够营养 肾功能、消化功能允许前提下，适当增 加蛋白质比例,术后处理,三、饮食管理 病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制 定个体化的饮食计划 在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白 质及碳水化合物的摄入，约增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量,术后处理,四、血糖管理 小型手术: 空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在13mmol/L，生理盐水加胰岛素 BG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/L，停用胰岛素 伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口 服降糖药。,术后处理,当改为皮下注射时，可用“三短一长”: 三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础 胰岛素 初始剂量可用静脉胰岛素量的80 其中12作为基础量，其余12为餐前 量,糖尿病术后并发症的防治,一、心血管并发症防治 1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差。 术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可能。 术前给予冠脉扩张药物 术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测,糖尿病术后并发症的防治,二、感染防治 特点： 术后感染率7-11 程度重，难以控制 多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌, 常合并厌氧菌感 染 防治措施 缩短备皮与手术间时间 尽量不用导尿管 术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤 术前1天，预防性予以足量广谱抗生素 细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感染时加用甲硝唑 抗炎应足量、时间足够长,糖尿病术后并发症的防治,三、伤口愈合障碍处理： 加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢 适当延长拆线时间 四、低血糖防治： 血糖控制不应强求正常 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖,糖尿病术后并发症的防治,五、酮症酸中毒或高渗昏迷防治 术前血糖尽量控制在13.9mmol/L 手术复