疑难发热.ppt

,疑难 发热,发热,难题,挑战,F,Fever,D,Difficulty,C,Challenge,发热待查、疑难发热与FUO,疑难发热,发热待查,患者长期发热，并经过病史询问，体格检查及实验室检查却仍然病因不明，成为临床常见“疑难杂症”。,临床习惯用语 通常指接诊后尚未 进行仔细的检查或 检查结果尚未出来， 患者发热原因不明 均可称之为发热待查。,经典定义包含有3个必要的元素： 发热持续3周以上； 体温多次超过38.3； 经过至少1周的完整细致的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍然不能确诊。,华西医院感染性疾病中心2008-2012发热待查患者一般情况,1616位患者,平均 年龄,43.7岁,：,1.29,1,成都地区,四川其它地市,全国其它省市,28.1%,37.3%,34.2%,华西医院感染性疾病中心2008-2012发热待查病因分析,华西医院感染性疾病中心2008-2012发热待查非感染病因分析,（药物热，亚急性甲状腺炎等）,华西医院感染性疾病中心2008-2012发热待查中感染病原学分布,华西医院感染性疾病中心2008-2012发热待查中细菌病原学分布,分离培养出的细菌排名前5位的是： 大肠埃希氏菌，肺炎克雷伯氏菌，鲍曼不动杆菌，伤寒杆菌，链球菌,华西医院感染性疾病中心2008-2012发热待查中真菌病原学分布,华西医院感染性疾病中心2008-2012发热待查中病毒病原学分布,华西医院感染性疾病中心2008-2012发热待查中感染部位分布,华西医院感染性疾病中心2008-2012发热待查中自身免疫性疾病病因分布,华西医院感染性疾病中心2008-2013发热待查中肿瘤性疾病病因分布,华西医院感染性疾病中心2008-2012发热待查中随时间变迁病因分布,不明原因发热,Fever of unknown origin,陈年的命题,临床的难题,华西医院感染性疾病中心FUO患者 随时间变迁病因分析,共208例患者 年龄13-79岁，平均35岁 男女性别比为1.33:1 75.96%最终明确诊断 5.77%死亡,1997-2001感染性疾病中心FUO,共602例患者 年龄15-85岁，平均41岁 男女性别比为1.46:1 71.4%最终明确诊断 6.15%死亡,2008-2012感染性疾病中心FUO,华西医院感染性疾病中心FUO患者 病因构成的变迁,华西医院感染性疾病中心FUO患者 病因构成中感染病原体的变迁,华西医院感染性疾病中心FUO患者 病因构成中自身免疫性疾病病因变迁,华西医院感染性疾病中心FUO患者 病因构成中肿瘤性疾病病因变迁,典型病例一,姓名：张xx 性别：男 年龄：31岁,主诉：反复发热1+月 病史简介： 1月前无明显诱因发热伴头晕、咽部不适。发热以下午及夜间为主，最高体温40.3，伴咳嗽，无痰，伴寒战，上腹部饱胀不适，无腹痛、腹泻，无尿频、尿痛。不予特殊处理可于清晨降至37左右。患者至当地医院就诊，给予抗感染治疗后症状无明显缓解，现为求进一步治疗入我科。,入院时间：2010年9月28日 确诊时间：2010年10月12日 出院时间：2012年10月12日,入院查体：脾脏肋下3cm可触及，质中，无压痛,典型病例一,入院初步诊断：1、发热待查 2、慢性病毒性肝炎（乙型），肝硬化代偿期,入院后检查： 血常规：红细胞4.44109/L，血红蛋白121g/L，血小板83109/L 白细胞1.83109/L，中性粒细胞64%，淋巴细胞28%， 生化：ALT 121 IU/L，AST 67 IU/L，白蛋白33.2g/L， 乳酸脱氢酶335 IU/L 免疫：IgG 16.7g/L，IgE 426.13g/L 血培养三次：阴性 腹部彩超：肝脏实质回声欠均匀改变伴结节，门静脉增粗、脾脏长大 乙肝标志物：HBsAg（+）， HBeAb（+），HBcAb（+）,入院后治疗：先后予患者帕珠沙星，头孢哌酮抗感染治疗，患者仍反复发热,典型病例一,骨髓涂片示：红系占47%，晚幼红细胞明显增多,血液科会诊意见：患者血象改变及发热考虑慢性乙型肝炎活动期，肝硬化脾大、 脾亢不排除感染，建议继续抗感染及搜寻感染灶,全科讨论意见：患者发热，血小板及白细胞降低，脾大，不排除黑热病,疾控中心进一步查：rk39试纸条（+）,再次行骨髓涂片及骨髓活检：查见利杜小体,再次追问病史：患者1+年曾至汶川（黑热病疫区）打工1月，后返回家乡,明确诊断后回当地医院治疗,诊治体会,C,全面病史采集,Complete history collection,可能为最后的确诊提供有价值的线索,典型病例二,姓名：陈xx 性别：女 年龄：21岁,主诉：反复发热伴关节胀痛2+月 病史简介： 入院前2+月出现发热，体温最高40.2，伴双手关节胀痛，全身肌肉酸痛，当地医院就诊，发现“脾脏轻度长大”，外周血白细胞 10.11109/L，中性粒细胞 0.74，淋巴细胞 0.36，血红蛋白 111g/L。静脉输入头孢噻肟及阿米卡星治疗2周，无明显缓解。转至某“三甲”医院，考虑为成人Stills病，每天口服甲基强的松龙60mg，体温无明显下降。来我院门诊就医，建议作超声心动图，并复查腹部彩超，作盆腔彩超，血培养和骨髓培养，患者即回该“三甲”医院检查，均无异常发现，体温也明显下降，为进一步治疗转入我科。,入院时间：2012年1月22日 确诊时间：2012年2月4日 出院时间：2012年3月2日,典型病例二,入院查体：无异常发现,入院后检查：血白细胞10.3109 /L，中性粒细胞 0.85，淋巴细胞 0.24， 血红蛋白 105g/L， 尿镜检白细胞 12/hp，红细胞 1015/hp，尿蛋白（+）。 肝功能 TB 32.5mol/L，ALT 103 U/L，AST 49 U/L 血清HBVM、抗HIV、EBV-DNA、CMV-DNA以及ANCA均为阴性。 大便培养、尿培养均无细菌生长。 血培养（3次）、骨髓培养（2次）均无细菌生长，也无真菌生长。 胸部增强CT未见异常。超声心动图未见异常。 上腹增强CT：肝、胆、脾、胰、双肾均未显示长大， 腹腔淋巴结未见长大。,入院初步诊断：1、发热待查 2、成人stills病？,典型病例二,全科讨论意见：患者左手中指掌面见一约5mm大小紫红色结节，稍高于皮肤 表面，建议经食道超声心动图检查,经胸超声心动图,经食道超声心动图,经食道超声心动图检查发现，心脏三尖瓣赘生物形成,治疗调整:激素逐渐减量至停用，头孢噻肟联合去甲万古霉素治疗， 10天后体温恢复正常，治疗4周后复查，赘生物缩小,修正诊断：感染性心内膜炎,P E,诊治体会,仔细、彻底的体格检查,Physical Examination,可能为疑难发热的病因诊断提供重要线索,敏感性好的检查方法,S,Sensitive checking method,典型病例三,姓名：王xx 性别：男 年龄：35岁,主诉：反复发热16天 病史简介： 入院前16天患者无明显诱因出现发热，最高体温39.5，伴多汗、畏寒、乏力、头部胀痛、干咳，无寒战、咳痰。起病2天后于当地医院给予氨曲南、头孢及克林霉素治疗，伴有输液侧手腕部及全身皮肤部分皮疹，发热后继续波动于38-39，伴多汗、畏寒、头痛、胸口胀痛、干咳、肝区刺痛、腰痛、恶心、干呕。现为求进一步治疗入我科。 体重明显减轻，发热以来减轻约5kg，近4+个月减轻约10kg。 入院初步诊断：1、发热待查 2、中度贫血，原因待查,入院时间：2010年10月6日 确诊时间：2010年11月23日 出院时间：2010年12月13日,典型病例三,入院后检查：血红蛋白82g/L，球蛋白54.2g/L， 腹部彩超：脾脏长大；上腹查见淋巴结。 胸部平扫CT：左下肺后基底段支气管扩张伴少许感染灶。 上腹部增强CT：脾大，腹膜后广泛淋巴结肿大，上述改变考虑淋巴瘤？其他？。 血液科两次会诊意见：患者左颈部较深处可扪及淋巴结一枚，直径约0.8cm左右，若活检困难，请联系腹腔镜下取腹腔内长大淋巴结活检。,典型病例三,10.27 腹腔镜下淋巴结活检术 病理诊断：不典型淋巴增生（ALH） 。若有可能，建议取明显肿大的淋巴结送病理检查或行脾脏切除检查，请结合临床考虑。刚果红染色（-）。 抗酸染色（-）。 全科讨论后意见：诊断性抗结核治疗或剖腹探查再取淋巴结。 11.09 HL2EO方案诊断性抗结核治疗。治疗过程中患者仍反复间断发热，最 高体温39.1，并且左颈部逐渐出现一增大淋巴结，约0.51cm大小，质硬，活动度可。 11.19 行局麻颈部淋巴结活检术。取左颈部皮下直径约1cm淋巴结送检。同时因诊断性抗结核疗效不佳，停止抗结核治疗。 11.23 颈部淋巴结活检：弥漫性大B细胞淋巴瘤 转血液科化疗。,R,重复,Repeat,有的放矢,Target,安排检查时 应该遵循的 “两大原则”,诊治体会,活检,Biopsy,明确病因的 非常重要的 检查手段,T,B,典型病例四,姓名：蒋xx 性别：男 年龄：15岁,主诉：反复发热2+月 病史简介： 2+月前患者受凉劳累后出现发热，最高体温达40，可自行降至正常，发热时间无明显规律，伴有关节疼痛，出现一过性全身散在红色皮疹，伴瘙痒，查血常规：白细胞21.3109/L；中性分叶核粒细胞百分率89.3%，当地医院抗感染后体温无明显变化，为进一步治疗至我科。,入院时间：2013年12月12日 确诊时间：2014年1月4日 出院时间：2014年1月14日,入院查体：未查见明显异常体征,入院诊断：发热待查,典型病例四,入院后检查,血常规：白细胞19.86109/L，中性粒细胞90.9%,血生化：正常,C反应蛋白： 223mg/L,血沉： 0.72ng/ml,抗O抗体： 223IU/ml,ENA（-）ANCA（-）,TORCH、EBV抗体均（-） 血液培养：阴性,腹部彩超：肝胆胰脾肾未见异常,胸部平片及CT均未见异常,入院后治疗,入院后给与患者派拉西林/他唑巴坦等抗感染治疗，患者仍反复发热,类风湿性因子：阴性 ANA（-）,典型病例四,12.21日行骨髓穿刺：骨髓涂片骨髓增生活跃，粒系显著增高占89%，感染？ 骨髓活检及流式未见明显异常,最后诊断考虑：成人stills病,美国诊断成人stills病的cush标准 必备条件 1、发热39； 2、关节痛或关节炎； 3、类风湿因子1：80； 4、抗核抗体1：100；,另外需具备以下条件中两项 1、血白细胞15109/L； 2、皮疹； 3、胸膜炎或心包炎； 4、肝大或脾大或淋巴结肿大。,治疗：给与患者强的松60mg/天口服治疗，三天后体温恢复正常,预后：患者体温正常一周后出院，门诊随访至今，目前强的松已减量，体温正常,诊治体会,C,密切随访,Close follow up,E,慎重排除,Exclude carefully,FUO患者诊断为自身免疫性疾病的两个主要原则,典型病例五,姓名：张xx 性别：男 年龄：34岁,主诉：反复发热1+月 病史简介： 1+月前患者劳累后出现发热，最高体温达39.2，可自行降至正常，发热多于下午或晚上开始，温水擦浴后体温可以逐渐降至正常，伴有腰痛，查血常规：白细胞11.3109/L；中性分叶核粒细胞百分率76.2%，腰椎CT提示骨质增生，当地医院抗感染后体温无明显变化，为进一步治疗至我科。,入院时间：2011年3月12日 确诊时间：2011年3月26日 出院时间：2011年4月09日,入院查体：未查见明显异常体征,入院诊断：1、发热待查 2、腰椎骨质增生,典型病例五,入院后检查,血常规：白细胞10.35109/L，中性粒细胞78.4%,血生化：白蛋白 30.2g/L,C反应蛋白： 189mg/L,血沉： 0.83ng/ml,ENA（-）ANCA（-）,TORCH、EBV抗体均（-） 血液培养：阴性 小便常规：正常,腹部彩超：肝胆胰脾肾未见异常 小便培养（-）,胸部平片及CT均未见异常,入院后治疗,类风湿性因子：阴性 ANA（-）,TSPOT.TB (+),入院后先后予患者左氧氟沙星，头孢哌酮/舒巴坦等抗感染治疗，体温没有明显变化,骨髓涂片及培养未见异常,典型病例五,再次复查：,TSPOT.TB (+),指导教授查房：患者L3,4,5压痛及叩痛明显，白蛋白低，