帕金森病外科治疗概要.ppt

帕金森病外科治疗,西安交通大学医学院第一附属医院 神经外科 陈伟博士,帕金森病外科治疗,立体定向毁损手术； 脑深部电刺激治疗； 干细胞疗法；,立体定向毁损术,在左旋多巴发现以前便应用于帕金森病的治疗； 应用立体定向技术将毁损源准确引导至靶点，按照预定的要求对靶 点进行毁损，从而制造处毁损灶或对病灶产生治疗性损害的技术； 试图中断脑内的异常活动； 丘脑毁损术； 苍白球毁损术； 丘脑底核毁损术； 目前射频毁损技术临床应用较多；,立体定向毁损术,单侧毁损手术的近期疗效很好，可以缓解帕金森病患者手术靶点对侧肢体的肌僵直、运动迟缓和静止性震颤，对左旋多巴导致的“异动症”和痛性痉挛有很好的疗效。但对帕金森病的中线症状，如起步困难、步僵等症状改善不明显，手术后左旋多巴的量不能减少。其疗效可以持续1-2年，以后随着对侧肢体的症状加重，先前手术带来的好处逐渐会变得无足轻重。 如果进行双侧的毁损手术，可能带来不可预测的并发症，如吞咽、语言和平衡障碍，而且其两年后的远期疗效有着很大的不确定性。 丘脑底核（STN）的毁损手术，只有极少数临床中心的个别医生进行了尝试，有极高的风险，容易出现偏身投掷或偏身异动的副作用。 损毁手术对脑组织的破坏是永久性的，产生的并发症也是永久性的,DBS 治疗,DBS 疗法概述 DBS 适应症介绍 帕金森病 DBS手术的流程 DBS术后患者管理,DBS 疗 法 概 述,DBS 治疗,Deep Brain Stimulation：脑深部电刺激,俗称为“脑起搏 器”,简称为“ DBS”，通过植入大脑中的电极，发放高频电刺激至以下控制运动的相关神经核团: 丘脑腹外侧核 (Vim) 丘脑底核 (STN) 苍白球内侧部 (GPi) 电刺激干扰异常神经电活动，将运动控制环路恢复到相对正常的功能状态，从而达到减轻运动障碍症状的目的。,DBS治疗的适应症,DBS 疗法被 FDA批准用于以下疾病的治疗: 特发性震颤 FDA 批准于1997年 帕金森病 FDA 批准于2002年 全球有超过75,000患者受益于脑深部电刺激疗法 中国有超过 2,200患者受益于脑深部电刺激疗法,DBS治疗的靶点,丘脑腹外侧核: 特发性震颤,丘脑底核: 帕金森病和肌张力障碍,苍白球内侧部: 帕金森病和肌张力障碍,DBS治疗-产品简介,体内植入部分 DBS电极 DBS延伸导线 DBS神经刺激器,Soletra 单通道输出,Kinetra 双通道输出,脑深部电刺激治疗系统的组成,脉冲发生器(IPG),Soletra Model 7426 重量: 42克 尺寸:60mm X 55mm X 10mm,Kinetra Model 7428 重量: 83克 尺寸: 76mm X 61mm X 13mm,脑深部电刺激治疗系统的组成,刺激电极,型号 3389 电极间距 0.5mm，长7.5mm 用于STN、Vim,型号 3387 电极间距 1.5mm,长10.5mm 用于GPi,帽、环、导芯,DBS示意图,帕金森病的治疗,左旋多巴治疗蜜月期（3-8年）过后的PD并发症,异动症 剂峰 双相 运动波动 剂末： 开关现象 开期延迟或者无开期 非运动症状的关期 焦虑、不安、易激惹 疼痛、刺痛、出汗、 心情改变、嗜睡、尿频左旋多巴治疗蜜月期（3-8年）过后的PD并发症,DBS 治疗帕金森病的指征,药物难以控制的震颤 不能耐受药物治疗 运动波动/异动,DBS治疗PD的靶点选择,STN,Gpi,Vim,PPN,PD靶点选择,药物难治性震颤,药物难治性震颤,运动波动和/或异动,运动波动和/或异动,药物难治性步态障碍（研究中）,澳大利亚转诊指南 临床神经科学杂志16 (2009) 10011008,合适的DBS候选患者,多巴制剂反应性好,病程短,年龄轻,术前“关”期运动症状明显， “开”期对多巴制剂反应性良好。,病程越长，多巴制剂反应性差和出现非运动症状的概率越大，越可能妨碍手术。,75岁以上患者的STN刺激疗效可能降低，术后发生步态障碍，加重姿势异常及认知下降风险可能增加。,合适的候选患者-多巴制剂反应良好,DBS”治疗窗”- 最佳手术时间,进展,药物治疗,僵直 运动迟缓 震颤,运动波动 异动 生活质量下降 姿势不稳/ 步态异常,对左旋多巴无反应的症状 认知障碍 痴呆 严重行走和平衡问题,20年,左旋多巴 多巴胺受体激动剂 MAO-B 抑制剂,早期,晚期,DBS”治疗窗”打开,5年,改变剂量和间隔 COMT抑制剂 其他 （金刚烷胺、泵输注治疗),DBS治疗PD禁忌证,禁忌证 明显的认知障碍 显著的、难以控制的精神疾患 并非绝对禁忌： 曾经接受过毁损术者 稳定控制的高血压患者 其他共患基础疾患 心脏起搏器 抗凝、抗血小板聚集 轻度情感障碍、焦虑症和明确的由PD药物引起的幻觉或行为障碍,“开”期不伴异动的时间， 从每天的27%提高到74%*,开 期不伴异动,开 期伴异动,关期,术前 (n=96),49%,27%,23%,双侧STN刺激，6月后 (n=91),74%*,19%,7%,* The Deep-Brain Stimulation for Parkinsons Disease Study Group. Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus for the pars interna of the globus pallidus in Parkinsons disease. N Eng J Med. 2001;345:956-63.,运动功能 美敦力DBS治疗患者的运动技能 (UPDRS III，停药） 提高了53%， 相比而言， 那些仅接受最佳药物 治疗的患者的运 动机能仅提高了4%,日常生活能力 美敦力DBS治疗患者 的日常生活活动能力 (UPDRS II，最差的 情况下）提高了30%， 相比而言，那些仅接受 最佳药物治疗的患者 的日常生活活动能力下降了12%,药物引起的并发症 美敦力DBS治疗患者的药 物并发症 (UPDRS IV）降 低了61%， 相比而言，那些 仅接受最佳药物治疗的患者 的药物并发症上升了13%,社会心理能力 美敦力DBS治疗患者的 社会心理能力(SCOPA-PS) 提高了28%， 相比而言， 那些仅接受最佳药物治 疗的患者的社会心理 能力上升了3%,左旋多巴等效剂量（LEDD） 美敦力DBS治疗患者的左旋多巴等效剂量（LEDD）降低了39%， 相比而言，那些仅接受最佳药物治疗的患者的左旋多巴等效剂量上升了21%,抑郁症状 美敦力DBS治疗患者的抑郁症状（根据贝克抑郁症量表）降低了18%， 相比而言，那些仅接受最佳药物治疗的患者的抑郁症状上升了2%,DBS治疗带来的显著症状改善,DBS对运动功能改善的长期疗效,DBS治疗流程,术前检查评估,术前谈话充分沟通,脑深部电刺激治疗,固定头架,MRI/CT检查,术中测试,电极植入,术后程控,术后评估,重新发现生活的乐趣,DBS手术流程,1、病人处于舒适的体位 2、手术在局麻下进行 3、监测病人生命体征 4、调整好C-臂机位置,DBS术后患者伤口恢复情况,DBS 患者管理,调整DBS治疗参数,非侵袭的调节过程，最大化治疗的效果，最小