外科护理学二第2章围手术期病人的护理.ppt

一、老年病人 二、高血压病人 三、糖尿病病人 四、手术后病人疼痛的护理,第二章 围手术期病人的护理,学习目标与要求： 1.老年病人心理特点、生理特点 2.呼吸系统慢性炎症、冠心病和营养不良 对手术病人的影响 3.老年病人的手术护理,一、老年病人的护理,生理衰老与病理衰老 1.生理衰老 是自然衰老，人体组织结构和生理功能 都发生退行性改变，从生理、心理到社 会参与等方面出现的衰退。 2.病理衰老 是指老年人对环境适应力的减弱，易感受 各种老年病的袭击所引起的机体功能的衰退,长寿问题涉及两个概念： 预期寿命(life expectancy)： 特定的社会物质生活条件下，人类享有的 平均寿命。 寿限（life span): 指每个物种的生命极限。,在联合国青年议题论坛上，首先给出了青年的定义，明确指出是介于“1524岁的那些人”。,1.1老年病人的心理特点,1）孤独、失落 2）抑郁及自我概念低下 3）对治疗护理依从性较差,循环系统：心血管疾病 呼吸系统：肺功能障碍 消化系统：消化、吸收、排泄功能障碍 泌尿系统：肾功能减退 神经系统：记忆力、理解力、语言、人际沟通能力下降 运动系统：骨质疏松、肌肉萎缩 内分泌系统：常见糖尿病 感觉系统：视、触、温、痛觉等减退,1.2老年病人的生理特点,1）呼吸系统慢性炎症疾病 2）冠心病 3）营养不良,2. 老年人常见疾病对手术的影响,术后肺部并发症发生率高，手术死亡病例中，约25%病人死于肺部并发症； 动脉血氧分压60mmHg,动脉血二氧化碳分压45mmHg时，围手术期并发症可能增多； 术前肺功能测定第一秒钟最大呼气量FEV2L时，可能发生呼吸困难； 第一秒用力呼气容积占预计值百分比FEV%Pred50%，提示肺功能重度功能不全，术后需机械通气和特殊监护； 若伴有肺功能不全，麻醉手术中因代偿能力差易导致缺氧和二氧化碳蓄积； 注：伴有肺功能不全的老年病人其手术危险性与肺功能损害程度相平行。,2.1 老年人呼吸系统慢性炎症对手术的影响,其危险性主要在于手术刺激冠状动脉痉挛造成冠心病急性发作或加剧心肌缺血，促发心源性休克，严重心律失常，心力衰竭或术后心肌梗死。 注：若冠状动脉疾病稳定、心绞痛类型不变，无心力衰竭的症状和体征者、心肌梗死后经过6个月以上和心衰后经过1个月以上已稳定者可择期手术。,2.2 老年人冠心病对手术的影响,老年人营养储备比年轻人少，对营养缺乏较敏感； 若长期卧床、营养缺乏、用药过多，易致贫血，低蛋白血症，低血容量，体液平衡失调； 长期卧床者，若再使用利尿剂易导致血容量不足、脱水，可能导致循环衰竭，发生血栓； 贫血病人易发生缺氧； 低蛋白血症不利于伤口愈合，易发生组织水肿，严重者可抑制心肌收缩力； 电解质紊乱尤其是钾浓度改变，会影响心肌兴奋性。 注意：临床中，约有一半以上的老年外科住院病人有不同程度的营养不良。,2.3 老年人营养不良对手术的影响,1)护理评估 2)护理诊断/护理问题 3)护理措施,3. 老年病人的临床护理,病人一般情况，病人及家属对手术、预后及相关治疗的看法与需求； 病人对手术耐受力； 病人手术术程是否顺利； 病人术后动态变化，包括重要生命体征等； 病人自理能力，根据病人情况选择合适护理系统； 病人及家属对疾病相关知识的掌握情况；,3.1 护理评估,焦虑、恐惧，自理能力缺陷； 营养失调； 低效性呼吸型态； 心输出量减少； 潜在并发症（出血、感染、血栓等形成）； 缺乏相关知识；,3.2 护理问题/护理诊断,心理护理长期有效沟通； 卧位定时更换体位； 用药护理药物种类限制到最少，遵循小剂量原则，按时督促服药，加强对使用镇静镇痛剂病人呼吸的观察； 严密观察病情老年人患病后特点：A.疾病表现不典型 B. 应激能力差 C.并发症多 伴有某些常见疾病的老年病人围手术期护理。,3.3 护理措施（重点掌握）,3.3.1 呼吸系统慢性炎症改变的老年病人围手术期护理 ,术前护理肺功能试验，教会病人有效咳嗽咳痰，保持呼吸道 通畅，戒烟时间14天，注意保暖，注意防感染，严重哮喘病人术前用皮质激素治疗； 术中护理合适的麻醉方法，术中保持呼吸道通畅、清洁，有效供氧； 术后护理合适体位，鼓励咳嗽咳痰；术后48h常规吸氧；鼓励深呼吸，适当早期活动；肺功能不全者监测血氧饱和度，低速补液；适当使用支气管扩张剂；避免连续数小时给予高浓度吸氧；观察是否有肺炎肺不张表现（发热、干咳、肺部阳性体征）；警惕呼吸窘迫综合征发生（ARDS）。,3.3.2 冠心病的老年病人围手术期护理 ,术前护理了解心脏病变及功能状态；纠正影响心肌血供和心肌氧耗的不利因素；术前正确使用受体阻滞剂； 术中护理心电监测、中心静脉压监测、缩短手术时间，减少出血，注意输液速度； 术后护理术后3天按重症监护病人护理；术后48-72h持续低流量吸氧以预防心律失常；密切注意诱因和心电图微小变化；恰当掌握输液的量、速度与钠盐的摄入；,3.3.3 营养不良的老年病人围手术期护理 ,营养支持，积极治疗贫血和低蛋白血症，若消化功能良好，首选经胃肠内补充营养的方式； 注意合理饮食结构：奶类、蛋类、瘦肉所含的优质蛋白为每日摄入蛋白的主要组成，脂肪每日1.0g/kg体重为宜，膳食脂肪主要以植物油为主，适量摄入糖类，建议多选择粗粮可减少胆固醇吸收并且可预防老年人易发的便秘； 增进食欲,健康教育： 有效沟通、详细告知、协同家属、鼓励锻炼、满足需要、及时帮助 指导用药、不适随诊。,老吾老以及人之老， 幼吾幼以及人之幼。 谢谢！,1.掌握高血压对手术病人的影响 2.掌握高血压病人围手术期护理,二、高血压病人的护理,血液是在心脏和血管腔内循环流动的一种组织。成人血液约占体重的十三分之一，由血浆和血细胞组成。血浆内含血浆蛋白（白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等）、脂蛋白等各种营养成分以及无机盐、氧、激素、酶、抗体和细胞代谢产物等。血细胞有红细胞、白细胞和血小板。机体的生理变化和病理变化往往引起血液成分的改变，所以血液成分的检测有重要的临床意义。人类的主要血型可分為A型、B型、AB型及O型。 血液的功能包含血细胞功能和血浆功能两部分，有运输、调节人体温度、防御、调节人体渗透压和酸碱 平衡四个功能。红细胞主要功能是运进氧气运出二氧化碳，白细胞的主要功能是杀灭细菌，抵御炎症，参与体内免疫发生过程，血小板主要在体内发挥止血功能，血浆功能主要为营养，运输脂类，缓冲，形成渗透压 ，参与免疫、凝血和抗凝血功能。 红细胞平均寿命为120天，白细胞寿命为9-13天，血小板寿命为8-9天。一般情况下，每人每天都有40ml的血细胞衰老死亡。同时，也有相应数量的细胞新生。,人的血液输送到全身各部位需要一定的压力，这个压力就是血压。血管内血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。由于血管分动脉、毛细血管和静脉，所以，也就有动脉血压、毛细血管压和静脉血压。通常所说的血压是指动脉血压 。 当心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩中期达到峰值，这时动脉血压值称为收缩压；心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压。收缩压与舒张压的差值称为脉搏压，简称脉压。 体循环动脉血压简称“血压”（blood pressure，BP）。血压是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压（systolic blood pressure，SBP ）。心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压（diastolic blood pressure，DBP）。,血压的定义,目前国内高血压的诊断采用2005年中国高血压治疗指南建议的标准： 如患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级标准为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,人体的运输系统：血液循环细胞进行活动，需不断供给氧与营养物质，氧来自肺泡，营养物质来自小肠粘膜的吸收。而远离肺与肠的器官又如何能得到这些物质呢？ 人体的运输系统：血液循环因为体内有完善的血液转运系统，包括大循环（体循环）与小循环（肺循环）。血液自右心室到肺动脉、肺毛细血管、肺静脉入左心房，此为肺循环。经过此循环血液获得氧。血液自左心室到主动脉、大动脉、小动脉经毛细血管与静脉系统回到右心房，此为体循环。食入的营养物质在消化道内消化后被小肠吸收，经肠系膜静脉到门静脉入肝脏，再经肝静脉到下腔静脉而进入右心房与右心室。肺循环与体循环是相互衔接的，从左心室进入动脉的血液既含有丰富的氧也含有丰富的营养物质。经分布到全身各器官与组织的毛细血管，将动脉血输送给它们，以满足其需要，使其正常的机能活动得以维持。 动脉血与静脉血的主要区别是：动脉血含氧合血红蛋白较多，故呈鲜红色而静脉血含氮离血红蛋白较多，故呈紫蓝色。,体循环（大循环） 由左心室射出的动脉血流入主动脉，又经全身各级动脉分支，流向全身各器官的毛细血管。然后血液经过毛细血管壁，借助组织液透过细胞壁与组织细胞进行物质和气体交换。经过交换后，使动脉血变成了静脉血，再经过小静脉、中静脉，最后经过上、下腔静脉流回右心房。这一循环途径路径长、范围广，称为体循环（systemic circulation)或大循环(greater circle)。体循环以动脉血滋养全身各部，并将其代谢产物经静脉运回心脏再循环。 体循环的途径：动脉血从左心室主动脉全身动脉毛细血管网各级静脉上、下腔静脉右心房 经过体循环、组织细胞和毛细血管发生物质交换后颜色鲜红，含氧丰富的动脉血变成颜色暗红，含氧稀少静脉血,肺循环 肺循环（小循环） 从右心室射出的静脉血入肺动脉，经过肺动脉在肺内的各级分支，流至肺泡周围的毛细血管网，在此进行气体交换，使静脉血变成含氧丰富的动脉血，经肺内各级肺静脉属支，最后合成四条肺静脉，注入左心房。这一循环途径短、范围小，称为肺循环（pulmonary circulation）或小循环（lesser circle）。 肺循环的特点是路程短，只通过肺，主要功能是完成气体交换。流回右心房的血液，经右心室压入肺动脉，流经肺部的毛细血管网，再由肺静脉流回左心房，这一循环途径称为肺循环。,高血压诊断标准：收缩压140mmHg（18.7kPa）或舒张压90mmHg（12kPa）； 高血压病人在术中血压会出现较大波动，全麻诱导时血压骤降，气管插管时，血压骤升： 若血压骤升：心脏负担加重，心肌耗氧量增加，冠状动脉血流减少，易诱发急性心力衰竭和心肌梗死； 若血压降低：可因缺血造成脑梗死和急性肾功能衰竭； 注意：手术危险性取决于高血压程度及重要脏器（心、脑、肾）继发性损害程度。,1. 高血压对手术的影响,术前护理：查（常规心电图等检查）、评（评估重要脏器功能，了解过往治疗情况）、停（停用术中可能导致病人麻醉中出现低血压和心动过缓的降压药）、选（选用既可以降压又可以为麻醉创造条件的药物）、静（术前予以镇静药物稳定情绪）； 术中护理：加强麻醉管理、严密监测血压及心电图尿量等、彻底止血； 术后护理：继续监测血压及心电 图等指征、完善止痛防止血压骤 升、严格控制输液的量和速度；,2. 高血压病人的护理要点,谢谢！,三、 糖尿病病人的护理,学习目标与要求： 1.掌握糖尿病对手术病人的影响 2.掌握糖尿病病人的护理,糖尿病（diabetes mellitus，DM） 是指由于体内胰岛素分泌不足或胰岛素作用障碍，引起内分泌失调，从而导致物质代谢紊乱，出现高血糖、 高脂，蛋白质、水与电解质等紊乱的代谢病。,病因及危险因素 1.不可改变危险因素： 遗传、年龄、 先天性子宫内营养环境不良（低体重儿在成年后肥胖） 2.可改变危险因素： 1）不良生活方式： 不合理膳食 （高热量、高脂肪、高胆固醇、高蛋白、高糖、低纤维素）； 静坐、肥胖。 2）生物源和化学因素：病毒感染、化学毒物和某些药物 （噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、长期应用激素、避孕药) 3.中间危险因素（伴随疾病）： 高血压、血脂异常、血粘度增高、胰岛素抵抗,老年人糖耐量降低的原因 1.基础代谢降低 糖代谢和糖在周围组织利用明显降低。 2.能量摄入减少，糖摄入也减少。 3.体力活动减少 4.肥胖 5.机体组织成分改变，脂肪组织相对增多，肌肉组织逐渐减少。 6.胰岛素分泌功能异常（提示B细胞功能异常） 7.胰岛素受体数目减少。,临床表现特点 1.发病类型 多为2型 2.症状不典型或无症状。 3.起病隐匿、进展缓慢。常以并发症为主诉就诊。 4.多种老年病并存 5.并发症多， 易并发大血管病变，是致残、致死的重要原因。 更易发生高渗性非酮症糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒， 6.血糖控制不满意 7.易发生低血糖,治疗 一、治疗目标： 1.使血糖长期达到或近于正常 2.纠正代谢紊乱，防止或延缓并发症 3.维持良好健康和劳动（学习）能力 ，提高生活质量， 保障儿童生长发育。 4.延长寿命，降低死亡率。 二、治疗原则： 早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化,三、控制标准 糖尿病血糖控制标准（真糖法mmolL） 空腹 餐后2小时血糖 理想控制 6.0 8.0 较好控制 6.07.8 8. 010 控制差 7.8 10,四、糖尿病的综合治疗观 （五驾马车） 饮食治疗 （基础） 运动治疗 （适当） 药物治疗 （口服降糖药和胰岛素，以及调脂、降压）讲究疗效，治必达标 糖尿病教育和心理治疗 糖尿病病情监测,1.糖尿病教育和心理治疗 对糖尿病人进行糖尿病知识教育 指导糖尿病的饮食调配和运动 学会自我监测血糖、尿糖、胰岛素注射技术 向病人及家属说明应定期门诊监测血糖、糖化血红蛋白、 血脂、肾功能、眼底等。 病情变化时应及时就诊。 控制血糖的同时，降血压、调节血脂不容忽视。 指导病人预防感染，充分休息，戒烟酒。 提高病人战胜疾病的自信心与自觉性，虽无彻底的根治 方法，但长期有效的治疗可提高生活质量，延长寿命， 强调终身治疗，预后取决血糖控制情况及有无并发症。 即要重视疾病又不悲观失望，争取最好的结果,2.饮食疗法 饮食治疗有利于恢复标准体重，改善高血糖、高血压 和脂代谢紊乱，减少降糖药物剂量。 饮食治疗是糖尿病治疗的基本措施，对于所有糖尿病 都必须坚持长期严格执行。 原则 控制总热量， 实行低糖“四低一高一平”，即低糖、低脂、低盐、低胆固醇、高纤维素，蛋白质适量。强调定时、定量。,1） 总热量分配： 碳水化合物： 55%60% 脂肪和油： 25%30% 蛋白质： 15%20% 每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食 2）限制饮酒 3）不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂 6）食盐6g/天 7）尽量少吃坚果类食物 8）血糖控制较满意者，允许两餐间吃适量西瓜、 苹果、梨、柚子等,3.运动治疗 1）适当运动能够减轻体重，改善心血管功能， 改善血糖、血脂代谢紊乱。延缓动脉硬化的发生发展； 增强机体抵抗力；预防并发症或减慢并发症发展进程。 2）运动量因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。 3）餐后1小时运动可达较好效果。不要空腹运动， 以免发生 低血糖。,4.药物治疗 1）口服降糖药 老年人肾功能下降，应注意药物对肾功的影响， 避免低血糖的发生。 常合并有多种疾病，服药中应注意药物的相互作用。 老年人较安全的药物有格列喹酮、阿卡波糖。 2）胰岛素 应从小量开始，逐渐增加 低血糖反应最常发生，危险性较大，应注意避免。,选择联合用药为宜。 治疗目标是控制高血糖，同时避免低血糖。 空腹血糖4.47.8mmol/L(140mg/dl),餐后2小时血糖11.1mmol/L (200mg/dl)即可，不要过低。 应定期做营养指导并鼓励运动。 单纯饮食控制不能达到目标时，可应用糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类降糖药。 肝肾及心肺功能受损者禁用二甲双胍。 促胰岛素分泌剂、胰岛素应用时需注意低血糖的危险。,5.糖尿病检测 通过病情检测，可了解病情及治疗是否达到了控制目标 或要求，以此作为调整饮食、运动及药物治疗的依据， 判定现行治疗是否正确。 主要监测内容：血糖、尿糖、尿蛋白、糖化血红蛋白、 血脂、血压、体重；必要时监测尿酮体,尿微量白蛋白 及眼底 。 监测的项目及频度，因人、因病情而异。,糖尿病病人糖、脂肪、蛋白质、水和电解质等方面的代谢紊乱会加重外科疾病，外科手术和麻醉本身也会加重糖尿病； 糖尿病病人伴有动脉硬化，易累及心、肾、脑功能而致并发症； 由于糖尿病所致细胞免疫功能低下，组织血供减少、抵抗力下降，病人易发生感染且较难控制，切口愈合困难； 糖尿病病人手术死亡的原因主要是感染、电解质失衡等；,糖尿病对手术的影响,术前护理： 警惕老年病人的隐性糖尿病，对空腹血糖在6.7mmol/L以上的可疑糖尿病病人，应多次检查； 对有糖尿病病史者，应了解病人饮食、用药、血糖等情况； 术前使用常规胰岛素调节血糖水平，择期手术病人，术前血糖应控制在7.28-8.33mmol/L和尿糖（）-（+）； 积极治疗酮症酸中毒，纠正电解质失衡，预防感染； 术后护理： 控制血糖稳定在相对正常水平； 严密观察，及时发现、治疗心肾功能改变； 给予有效足量抗生素，预防感染；,糖尿病病人护理要点：,3.运动护理 强调运动对控制血糖的重要意义。 运动应量力而行、持之以恒、循序渐进，老年人宜进行 中等强度的运动，餐后一小时左右进行，散步2030分 是改善餐后血糖的有效方法。 运动时随身携带糖块和糖尿病病人卡。 运动时避免受伤和低血糖反应。避免空腹运动，以免发生 低血糖。,4.用药护理 强调服药时间和饮食配合的重要性。 应避免使用经肾脏排出、半衰期长的降糖药物， 加用胰岛素时，应从小剂量开始逐步增加。血糖控制 不可过分严格，空腹血糖宜控制在9mmol/L以下，餐后 2h血糖在12.2mmol/L以下即可。 对使用胰岛素治疗的病人，应教会病人和家属正确使用 胰岛素，注意注射部位轮换和剂量准确。避免发生感染 和低血糖。 向病人和家属讲解药物的作用及不良反应，以保证药物 的最佳疗效，避免低血糖等不良反应发生。,5.保持皮肤清洁； 勤剪指甲，避免搔抓损伤皮肤； 穿宽松透气的棉质内衣注意鞋袜干净、合脚； 防止冻伤、烫伤。 6.积极处理皮肤损伤和感染。 7. 帮助病人掌握自我护理知识 避免病情加重的诱 教会病人及家属正确使用快速血糖仪和尿糖试纸，学会自我监测病情。 8.老年期是糖尿病的高发期，应定期体检，早发现早治疗。,“高危人群” 包括以下七种人群： 年龄45岁者 一级亲属有糖尿病 肥胖：BMI28 Kg/ m2 高血压：血压140/90mmHg 血脂异常 有巨大儿（4Kg）分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者 现在或曾是IGT或IFG者,Thanks!,1.识记疼痛的定义 2.掌握疼痛对机体的影响、术后镇痛基本概念、术后镇痛的方法 3.掌握术后病人疼痛的护理措施,四、手术后病人疼痛的护理,疼痛（pain）是个体对伤害性刺激的一种主观感受，不同个体对疼痛感受程度不同。 1986-国际疼痛协会定义：疼痛是一种不愉快的感觉及情绪体验，常与真实的或潜伏的组织伤害有关。 疼痛生理病理： 轻度损伤 兴奋阈值较低A神经中枢神经（痛觉） 重度损伤 兴奋阈值较低A、C神经中枢神经（痛觉） 注意：创伤后病理变化表现为周围和中枢的敏感化，即低强度的损伤刺激就能兴奋A、C神经纤维，并在中枢神经产生剧痛感。由此可见，创伤后疼痛是过于敏感的一种状态。,1. 疼痛的定义,疼痛（pain）导致机体生理、心理状态发生改变，致神经内分泌及生化代谢的紊乱，可能损害如下：,2.1 疼痛对机体的影响,高血糖及蛋白质和脂质分解代谢增加使病人产生负氮平衡，妨碍机体康复； 交感神经兴奋可致呼吸、循环功能障碍，如呼吸浅块、心动过速、心律失常、低氧血症； 交感神经兴奋抑制了胃肠和泌尿道功能可能出现肠麻痹或尿潴留； 应激状态下免疫机能有所下降，凝血功能有所异常，易致血栓形成；,术后疼痛定义：是一种急性疼痛，有明确开始时间，持续时间较短，常用止痛方法可以控制。 术后镇痛:即经适当时机、适当途径给药来治疗疼痛，让病人免受痛苦，降低因疼痛引起的不良反应，促进机体康复。,2. 2 术后镇痛基本概念