基础医学化脓性腹膜炎的护理.ppt

2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 1/51,急性腹膜炎,腹膜炎(peritonitis)：腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性刺激或物理损伤等引起。 腹膜炎不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤性破裂或腹外因素引起的一组的征侯群。 发病率比较高，病情比较危急。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 2/51,解剖生理概要,男性腹腔是完全封闭的。 女性腹腔借输卵管、子宫、阴道与体外相通。 腹腔内有75100ml黄色澄清液体，起润滑作用。,平卧时网膜囊后上部及膈下位置低于腹腔，因此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免腹腔的脓液存于膈下区或流入网膜囊形成脓肿。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 3/51,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 4/51,解剖生理概要,腹膜的动脉：来自肋间动脉和腹主动脉的分支。 静脉回流：汇入门静脉及下腔静脉。 神经支配: 壁层腹膜:主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。 脏层腹膜:受自主神经支配(来自交感N和迷走神经末梢),对牵引、腔内压力、炎症、膨胀等刺激敏感, 钝痛而定位差。受刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹。,腹前壁腹膜炎时：可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张。诊断腹膜炎的主要依据。 膈肌中心部分的腹膜受到刺激时：通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 5/51,解剖生理概要,大网膜：覆盖于横结肠的腹膜下垂形成大网膜，活动度大，可包裹、填塞和局限炎症。 腹膜的生理作用： 润滑作用 吸收和渗出作用 防御作用 修复作用,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 6/51,分 类(Classification),外科临床约98%为急性继发性细菌性腹膜炎,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 7/51,病 因（Cause）,原发性腹膜炎(primary peritonitis):腹膜腔内无原发性病灶。 细菌进入腹腔途径: 血行播散: 上行性感染: 直接扩散: 透壁性感染: 病原菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 8/51,病 因（Cause）,继发性腹膜炎(secondary peritonitis):腹膜腔内有原发性病灶。 继发性腹膜炎病因: 腹内空腔器官穿孔 外伤致腹壁或内脏破裂 腹腔脏器炎症扩散 腹部手术时污染腹腔，腹前、后壁的严重感染 主要致病菌: 大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。多为混合感染，毒性较强。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 9/51,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 10/51,病理（Pathology）,细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水肿浆液性渗出:稀释、中和毒素减轻对腹膜的刺激。 渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。 渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染扩散和修复受损的组织。 渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 11/51,病理（Pathology）,腹膜炎的结局：取决于诸方面 细菌性质、数量、毒力、时间； 全身和腹膜的防御能力； 治疗是否及时和正确。 转归： 炎症消散 痊愈(最理想结果) 病变局限 局限性腹膜炎或残余脓肿 病变扩散 弥漫性腹膜炎 感染性休克 腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连。大多数粘连无不良后果，部分发生粘连性肠梗阻。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 12/51,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 13/51,急性腹膜炎脓性渗出(大体),2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 14/51,临床表现(Clinical manifestation),腹痛:最主要症状。 持续、剧烈腹痛 病灶部位最为显著 深呼吸、咳嗽及体位变换时加剧 恶心、呕吐: 早期腹膜刺激 反射性（胃内容物） 晚期麻痹性肠梗阻 溢出性(胆汁、粪水样） 体温、脉搏:早期正常 T升高、 P脉搏增快 感染中毒症状:高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口干 面色苍白、发绀、脉微弱、血压下降、休克,脉搏增快体温下降 病情凶险,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 15/51,临床表现(Clinical manifestation),腹部体征 视诊： 腹式呼吸减弱或消失，病情加重出现腹胀。 触诊: 腹膜刺激征：主要体征。 叩诊: 胃十二指肠穿孔，肝浊音界缩小或消失；积液较多，叩出移动性浊音。原发灶叩痛明显。 听诊: 肠鸣音减弱或消失。,腹肌紧张程度反映病变程 度，但儿童腹肌发育未健 全, 老年人腹肌已萎缩, 腹 肌紧张就不如青壮年明显。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 16/51,辅助检查,实验室检查：WBC 、N或有中毒颗粒。 影像学检查 腹部X线:小肠胀气 、液气平面，膈下游离气体。 B超检查:腹腔液体的部位和量, 引导腹穿或灌洗。 CT检查:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。 诊断性腹穿或腹腔灌洗:观察积液性质、实验室分析、细菌培养+药敏试验。 直肠指诊：Douglas腔饱满、触痛。 已婚女性：阴道检查或后穹窿穿刺。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 17/51,X线肠梗阻液气平面,X线 肠梗阻液气平面,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 18/51,腹腔穿刺,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 19/51,腹腔灌洗,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 20/51,坏死肠管,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 21/51,处理原则,原则： 积极处理原发病灶，消除病因 清理或引流腹腔 应用抗菌药物，控制炎症 脓肿形成引流 方法： 非手术治疗 手术治疗,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 22/51,非手术治疗,适应证: 原发性腹膜炎或盆腔器官感染所致腹膜炎。 继发性腹膜炎早期，感染轻且局限。 继发性腹膜炎已超过24小时，腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势。 腹膜炎病因未明，病变局限，全身情况良好。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 23/51,非手术治疗,治疗措施: 禁食、胃肠减压 静脉输液：纠正水、电解质及酸碱失衡；补充热、氮量或提供营养支持（代谢率约为正常人的140%）。 抗生素：根据细菌培养和药敏实验。第三代头孢。 对症治疗：镇静、止痛、给氧 诊断不明或观察期间禁用镇痛剂！,头孢哌酮、头孢噻肟、头孢三嗪、头孢他定等。 足以杀死大肠杆菌而无耐药性,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 24/51,手术治疗,手术指征: 原发病变严重：如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏等 腹腔内炎症重:积液多，肠麻痹或中毒症状，或合并休克 腹膜炎病因不明，无局限趋势 非手术68h无效，观察一般不超过12h 麻醉方法: 全麻、硬膜外麻、局麻,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 25/51,手术治疗,手术原则: 腹腔探查，确定病因 处理原发灶，清理腹腔，充分引流 术后处理 禁食，胃肠减压，静脉补液 应用抗生素 营养支持 保持腹腔引流通畅 预防并发症,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 26/51,护理评估,术前评估 健康史：有无胃、十二指肠溃疡病史，阑尾炎病史，腹部外伤史，手术史；儿童有无呼吸道、泌尿道感染病史等。 身体状况：腹痛发生的时间、部位、性质、程度、范围及伴随症状等。腹膜刺激征，生命体征改变，水、电解质及酸碱失衡，休克等表现。 辅助检查：血常规、腹部X线，B超、腹穿等。 心理-社会状况：焦虑、恐惧程度，对疾病的认知。 术后评估 麻醉方式,手术类型, 引流管放置部位，切口情况。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 27/51,护理诊断/问题,腹痛、腹胀：与腹膜炎刺激、毒素吸收有关。 体温过高：与腹膜炎毒素吸收有关。 体液不足:与大量腹腔渗出、高热、体液丢失过多有关。 焦虑/恐惧：与病情严重、躯体不适、担心预后有关。 潜在并发症：切口感染、腹腔脓肿、感染性休克、粘连性肠梗阻。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 28/51,护理目标,病人腹痛、腹胀等不适程度减轻或缓解。 病人体温得以控制，逐渐降至正常范围。 病人水、电解质平衡得以维持，未发生酸碱失衡。 焦虑/恐惧程度减轻，情绪稳定，配合治疗和护理。 并发症得到预防或发生后及时发现和处理。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 29/51,护理措施,术前护理（非手术疗法护理）： 体位：无休克，半卧位。 禁食、胃肠减压 营养支持：输液、必要时输血。 观察病情：监测生命体征、尿量、CVP、电解质、血气分析。 控制感染：根据细菌培养+药敏试验选用抗生素 对症护理：高热降温，疼痛酌情止痛。 心理护理：稳定情绪，减轻焦虑、恐惧。 积极做好术前准备：备皮、化验、药敏试验，必要时合血。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 30/51,护理措施,术后护理 体位：麻醉清醒后，半卧位，鼓励翻身。 禁食、胃肠减压：肠蠕动恢复，停胃肠减压。 补液和营养支持：静脉输液、必要时输血；停胃肠减压后，给予肠内营养。 病情观察：监测生命体征，观察腹部体征。 控制感染：继续使用有效抗生素。 切口护理：观察伤口情况，保持伤口敷料清洁、干燥、固定，及时发现切口感染征象，并处理。 引流管护理：保持引流管固定、通畅，观察、记录引流物量、颜色、性状，适时拔管。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 31/51,胃肠减压护理,向病人解释其意义，以取得合作。 检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。 减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注药后夹管并暂停减压1小时。 保持通畅，每天3040ml生理盐水冲洗。 观察并记录引流液的量及性状。 引流装置应每日更换。 加强口腔护理。 术后约23天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 32/51,护理措施,健康教育 提供疾病护理、治疗知识 指导饮食：流质半流质软食普食 康复指导：早期活动的意义，鼓励早期下床活动 出院指导：注意饮食，适当锻炼，门诊随访,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 33/51,护理措施,护理评价 1.舒适程度、腹部症状和体征是否缓解 2.体温是否降至正常，腹腔内感染是否控制 3.生命体征是否平稳，各器官功能是否健全 4.体液失衡情况是否恢复 5.焦虑/恐惧程度是否减轻，能否配合治疗和护理 6.有无腹腔脓肿，若发生，是否及时发现和处理,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 34/51,病例讨论,男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚， 肝浊音界缩小，肠鸣音消失。 1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查? 2.写出本病的诊断及诊断依据。 3.若需做手术，请写出术前准备要点。,1.腹部透视或腹部平片 血常规 腹腔穿刺,2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎 诊断依据： 突发上腹刀割样痛 恶心,呕吐 近年来剑突下饥饿性疼痛 全腹膜炎体征,3.半卧位 禁食,禁饮,输液 胃肠减压 使用抗生素 严密观察生命体征及腹部体征 作好术前常规准备,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 35/51,腹腔脓肿 (abdominal abscess),2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 36/51,腹腔脓肿(abdominal abscess),急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿。常见腹腔脓肿： 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 37/51,膈下脓肿(subphrenic abscess),横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。 急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓肿。 小脓肿非手术治疗可吸收。 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。 反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 38/51,临床表现,全身症状: 发热，初为弛张热，脓肿形成高热；中毒症状。 局部表现: 上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射 深呼吸或咳嗽时疼痛加重，常伴发呃逆 并发症: 脓胸，支气管胸膜瘘 严重者败血症、中毒性休克等 辅助检查:WBC 和N升高，X线、B超、CT B超引导穿刺,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 39/51,治疗原则,非手术治疗: 抗生素、支持治疗 经皮穿刺置管引流：常用 手术引流: 经前腹壁肋缘下切口:适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。 经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。适用于肝右叶下及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 40/51,经后腰部切口,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 41/51,盆腔脓肿(pelvic abscess),腹膜炎症局限或腹腔手术后并发症。 脓液积聚：膀胱直肠窝或子宫直肠窝。 临床表现： 发热：主要症状。体温下降后又升高或弛张热不退。 直肠/膀胱刺激症状：下腹坠胀不适、大便频而量少、里急后重、有粘液便；尿频、排尿困难。 直肠指检：肛门括约肌松弛，直肠前壁触及向腔内膨出、有触痛的包块，可有波动感。 已婚女性：阴道检查，或后穹窿穿刺抽脓。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 42/51,盆腔脓肿(pelvic abscess),辅助检查： B超、CT可帮助诊断。 治疗原则: 脓肿形成前：抗生素抗感染，坐浴，温盐水保留灌肠，物理透热治疗； 脓肿形成后：经直肠或经阴道后穹窿切开引流。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 43/51,经直肠前壁穿刺引流,穿刺抽脓,橡皮管引流,插入止血钳扩大引流,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 44/51,经阴道后穹隆穿刺切开引流,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 45/51,肠间脓肿（interloop abscess）,脓液积聚：肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。单个或多个大小不等的脓肿。 主要表现：发热、腹胀、腹痛，不同程度肠梗阻，腹部压痛或触及包块。可形成内瘘。 辅助检查：化验、X线、B超、CT等。 治疗原则: 早期:抗生素、物理透热、全身支持。 非手术无效或完全梗阻：手术治疗。 靠近腹壁单房脓肿：B超引导穿刺置管引流术。,2019/10/8,Acute Peritonitis,WLP 46/51,护理诊断/问题,腹痛:与腹膜炎症刺激、毒素吸收有关。 体温过高：与腹膜炎毒素吸收有关。 焦虑/恐惧：与病情严重、躯体不适、担心预后等有关。,2019/10/8,Acute Perit