呼吸内科copd护理查房.ppt

慢性阻塞性肺疾病的护理查房,呼吸内科肖艳 2019年3月05日,时间：2019-03-05 地点：呼吸内科医生办公室 主持人：李跃婷 参加人员：呼吸内科全体护士。,慢性阻塞性肺疾病相关知识 病例护理查房,一、慢性阻塞性肺疾病的定义 慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）是一种具有气流 受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不 完全可逆、呈进行性发展，主要表现为加速下降 的肺功能，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害 颗粒引起的异常炎症反应有关。 COPD主要累及肺部，但也可引起全身(或称肺外) 的不良效应。,病因 1. 吸烟 慢阻肺最常见的危险因素：烟草中的焦油、尼古丁等化学物质损伤气道上皮、使纤毛运动功能减退，巨噬细胞吞噬功能降低，使支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液积聚，粘膜充血水肿。并刺激副交感神经亢进，引起支气管平滑肌收缩。 2. 职业性粉尘和化学物质 烟雾、过敏原、废气等。 3. 空气污染 SO2、NO2、氯气等损伤气道粘膜，使分泌物增加。 4. 感染 慢阻肺发病和加剧一个重要因素：病毒(流感病毒、鼻病毒、腺病毒呼吸道合胞病毒)、细菌(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌、)、支原体等。,发病机制,1. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 1-抗胰蛋白酶(1-AT)最强抗弹性蛋白酶，吸入有害气体或有害颗粒可损伤该酶。 2. 氧化应激 超氧阴离子(O2-)、次氯酸(HCLO)、一氧化氮(NO)，损伤细胞和胞外基质，导致蛋白酶-抗蛋白酶失衡。 3. 炎症机制 气道、肺实质、肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变。中性粒细胞，巨噬细胞、T淋巴细胞。释放中性粒细胞蛋白酶(弹性蛋白酶、组织蛋白酶G、基质蛋白酶等)引起慢性黏液高分泌状态并破坏肺实质。 4. 其它 机体因素如自主神经功能失调、营养、气温突变等。,病理机制,支气管慢性炎症管腔狭窄（小支气管软骨破坏失去支架作用）入易出难肺泡残留气体 慢性炎症白细胞、巨噬细胞弹性蛋白酶、蛋白分解酶损害肺组织、肺泡壁肺泡融合成肺大泡 肺泡壁毛细血管床受压血供营养障碍弹性肺气肿发生,临床表现,（一）症状 1. 慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。 2咳痰：咳嗽后通常咳少量白色黏液性或浆液性泡沫样痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。 3. 气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,4. 喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 5. 全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。,临床表现,（二）体征 肺气肿征(桶状胸;语颤减弱;叩诊过清音、心界小、肺肝浊音界下移;听诊呼吸音减弱、呼气延长，干或湿性罗音)。 （三）病程分期 稳定期、急性加重期(咳嗽咳痰，气短喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰),临床表现,治疗要点,1稳定期治疗 教育和劝导戒烟，减少危险因素 支气管扩张药 1：2受体激动剂 （沙丁胺醇气雾剂、长效制剂沙美特罗）2：抗胆碱药（异丙托溴胺气雾剂） 3：茶碱 糖皮质激素（布地奈德，丙酸氟替卡松） 祛痰药 疫苗 长期家庭氧疗,治疗要点,急性加重期的治疗 控制感染 低流量吸氧 规律使用支气管扩张剂 糖皮质激素 口服泼尼松龙，或静脉 甲泼尼龙。 抗凝药物（改善COPD急性加重期患者的红细胞压积，降低纤维蛋白原含量，减少炎症因子的生成） 祛痰剂 无创机械通气,床号：39床 姓名：欧阳祖福性别：男 年龄：69岁 入院时间：2019年2月22日 主诉：反复咳嗽、咳痰、气促9年，呼吸困难1周。 诊断：1.慢阻肺急性加重期 2.肺源性心脏病 心肺功能失代偿期 3.高血压二级 高危组,病例介绍,四史 现病史：患者诉9年前始无明显诱因出现咳嗽，阵发性连声咳，音调不高，音色尚可，无空瓮样改变，有咳黄色脓痰，无血丝及血块，无拉丝，无特殊异味，量多，不易咳出，有气促，爬坡时明显，休息可缓解，无气喘，无夜间阵发性呼吸困难，无发热、盗汗，无胸闷、胸痛、心悸，于当地医院就诊，诊断“支气管炎“，予抗感染等对症支持治疗后咳嗽好转，有反复，多为单声咳，受凉后咳嗽、咳痰加重，自觉气促渐加重，2015-08-10因咳嗽、咳痰加重入住我科，诊断“慢性阻塞性肺疾病 急性加重期”，予抗感染、化痰、舒张支气管及对症支持治疗，患者病情好转出院，出院后规律使用噻托溴胺，1周前无明显诱因出现呼吸困难，呈进行性加重，夜间有端坐呼吸，咳嗽、咳痰，阵发性连声咳，呈黄白脓痰，量不多，不易咳出，无血丝及特殊臭味，有发热，T38.9，无盗汗，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，吸入噻托溴铵及沙丁胺醇后病情无明显缓解，为求诊治来我院，患者此次起病以来，精神、食纳欠佳，大小便可，睡眠欠佳，体重无明显减轻。,既往史：患有“高血压病 2级 极高危组”“慢性胃炎”病史，未规律服用降血压药治疗，未规律监测血压。无伤寒、结核常见传染病史。无预防接种史。无外伤史。无输血史。无药物过敏史。 个人史：出生原籍，有长期采煤病史。无烟酒嗜好史。无疫水接触史。无遗传倾向疾患。无重大精神创伤史。无性病及冶游史。 婚育史：已婚，适龄结婚，育有子女，家人身体健康状况良好 家族史：家族中无类似病史患者,直系亲属健康状况良好,无遗传倾向疾患,五方面, 饮食：米饭为主，食欲一般（每顿约半碗米饭）. 睡眠：睡眠差，每天约4h. 二便：正常. 自理能力：需协助部分生活所需. 健康意识：一般.,心理和社会社会支持情况,精神状态：欠佳 心理状态：一般 社交能力：一般 对疾病认识：部分了解疾病相关知识 经济情况：良好，有农合。 家庭关系：和睦,体格检查,T 36.5，P 108次/分，R 26次/分，BP 119/87mmHg，发育正常,营养中等，神志清晰,检查合作, 体位自动体位，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大 ，头颅大小正常 ，眼部未见异常，对光反应存在，鼻翼无煽动，外耳道无流脓，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大 ，颈软,气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张,心尖搏动位于左第5肋骨锁骨中线（内） 0.5 cm处， 心前区无隆起 ，震颤未扪及,心界正常，心率108次/分钟，心音正常，心律齐，杂音未及，腹部平坦,软，无压痛反跳痛，肝脾无大，无双肾区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次分，调（正常），肛门外生殖器（未查）脊柱四肢正常，浅反射(角膜反射、腹壁反射)及深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射)存在，巴彬斯基征、奥本海姆征、戈登征、霍夫曼征未引出。,辅助检查 辅助检查： 2016-11-28我院胸部CT示:1. 两侧肺部感染；2. 两侧肺气肿；3. 支气管炎；4. 主动脉弓下肿大淋巴结，请结合临床。2019年2月20日我院肺功能：1.重度阻塞性肺通气功能障碍，2.中度限制性肺通气功能障碍。入院后随机血糖：5.7mmol/l.血气分析：PH 7.397，PCO2 43.3mmHg，PO2 44mmHg，BE 2mmol/L，HCO3 26.6mmol/L，TCO2 28mmol/L，SO2 79（提升呼吸衰竭）。,P1 . 气体交换受损 气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积減少及肺血管阻力增高有关。 P2 . 清理呼吸道无效 与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。 P3 . 活动无耐力 与疲劳、呼吸困难，心、肺功能减退有关 P4 . 营养失调 低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、腹胀，呼吸困难、痰液增多有关 P5 . 体液过多 与心衰有关 P6 . 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤弹性差、长期佩戴呼吸机有关。 P7 . 睡眠形态紊乱 与易醒咳嗽、呼吸困难有关。 P8 . 知识的缺乏 缺乏疾病的有关知识 P9 . 潜在并发症 肺性脑病,护理诊断, P1：气体交换受损（8-15）与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积減少及肺血管阻力增高有关。 目标：患者三天内能进行有效的呼吸；呼吸困难减轻，活动时无明显不适；掌握呼吸机相关注意事项及呼吸功能锻炼方法。 I1 （1）休息与活动：急性加重期绝对卧床休息，协助病人床上大小便，协助部分生活所需减少机体耗氧. （2）卧位：予以半卧位，减轻肺淤血和心脏负担，利于气体交换，使呼吸困难症状得到改善. （3）保持室内适宜的温度。（病房空调温度调至26，8月15日至16日天气都有阵雨，雨后天气凉爽，夜间温度稍低，督促晚夜班护士巡房时注意病房温度适当调高或将空调关闭，避免患者感冒）.,护理诊断、目标、措施、评价,（4）氧疗护理： 患者由于缺氧，入院后立即给予呼吸机辅助呼 吸，告知患者除了吃饭，咳痰等情况外都不要取呼吸 机，纠正缺氧。没有佩戴呼吸 机时遵医嘱给予鼻导管低流量吸氧，氧流量12Lmin。,呼吸机使用相关注意事项： 1、餐前餐后半小时执行. 2、由于吸入高流速气体，气道天然湿化作用不够，因此长期使用必须连接湿化器；帮助病人翻身拍背，鼓励其咳痰，交会患者痰多需咳出时快速取调头套及时清理呼吸道分泌物防止窒息。 3、体位：抬高床头30-45度. 4、上机前后清洁面部，妥善固定好头套，面罩置于面部受力均匀，并经常检查患者面部皮肤，避免压疮，必要时塞餐厅纸或纱布。 5、治疗过程中注意观察病人有无人机对抗，指导病人正确的配合方法。叮嘱病人闭口呼吸，以免引起胃胀气，注意防止患者窒息。 6、防止管道脱落（避免氧管或呼吸机管道脱落，若停电了及时撤机） 7、用氧注意事项，不要随意调节氧流量，呼吸机氧流量为35l/min。 8、下机后管道、面罩浸泡消毒备用。,（6）用药护理： 遵医囑用药（控制滴数30滴/分以内，左氧氟沙星。告诉患者穿刺部位皮肤可能会出现条索状红，瘙痒，症状轻者注射完后会自行消失，若较严重则报告医生处理，观察有无胃肠道等反应）、和祛痰药物(溴已新，观察有无恶心呕吐），注意观察疗效及不良反应（观察有无胃肠道反应） 每天检查患者口服药及吸入制剂的使用：支气管舒张药（噻托溴铵、布地奈德福莫特罗粉吸入剂，观察患者小便情况，口腔有无真菌感染）,（7）呼吸功能锻炼：指导病人进行缩唇呼吸，以加强胸、膈呼吸肌肌力和耐力，改善呼吸功能，每日34次，每次重复810次。,缩唇呼吸 目的：避免气道过早关闭，改善肺泡有效通气量 缩唇呼气法：即吸气时，用鼻子吸气；呼气时，胸部前倾，口唇缩成口哨状,使气体通过缩窄的口缓缓呼出。（吸气与呼气时间比例为1:2或1:3，要尽量做到深吸慢呼，缩唇程度以不感到费力为适度，每分钟7-8次，每天锻炼2次，每次10-20min）,腹式呼吸 目的：有助于增加通气量，降低呼吸频率，还可增加咳嗽咳痰能力，缓解呼吸困难。 呼吸时让腹部凸起，吐气时腹部凹入 （方法：吸凸吐凹）。患者可以选择立位，半卧或平卧位。两膝半屈或在膝下垫一个小枕头，使腹肌放松，两手分别放在前胸和上腹部，用鼻子缓慢吸气时，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感觉，而胸部的手原位不动。呼气时腹肌收缩，腹部的手有下降感。每天进行练习每次做8-10次，每次训练3-4次为宜。需要注意的是呼吸要深长而缓慢，尽量用鼻而不用口.,缩唇腹式呼吸配合下肢运动 有利于胸廓扩张，增加肺活量。 吸气时挺胸，呼气时含胸 每天两次，每次10min 缩唇腹式呼吸配合下肢运动 有利于预防深静脉血栓 吸气抬脚，呼气时放脚每天 两次，每次10min, P2：清理呼吸道无效 与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。 目标：患者掌握效咳嗽咳痰方法，痰量减少。 I2 （1）病情观察：密切观察咳嗽痰情况，包括痰液的颜色、量及性状，以及咳痰是否顺畅。（入院时咳黄色脓痰,，经过治疗后的咳嗽咳痰较前好转） （2）观察药物的疗效及不良反应。（3）气道湿化：指导病人适当饮水（患者有心衰，饮水量小于1000ml，以病人的杯子计算量）；患者上呼吸机时要将湿化器开启. （4 )指导患者有效咳嗽咳痰方法,护理诊断、目标、措施、评价,（1）指导有效咳嗽： 适用于神志清醒尚能咳嗽者。 病人取坐位或立位， 先行56次深而慢的呼吸，然后深吸气至膈肌完全下降后屏住呼吸35s，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液咳出。,（2）胸部叩击： 适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。 每次以515min为宜，餐前30min至餐后2h进行 病人取侧卧位或是坐位，扣击者手指弯曲并拢，掌侧呈空心杯状，以手腕的力量，从肺底自下而上、由外向内（向肺门处）迅速而有节律地扣击胸壁。每一肺叶扣击13分钟，每分钟扣击120180次。扣击时发出一种空而深的拍击音则表明扣击手法正确，同时鼓励病人咳嗽。 禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、低血压的患者, O2： （患者掌握有效咳嗽咳痰的方法，痰量明显减少., P3：活动无耐力与疲劳、呼吸困难，心、肺功能减退有关 目标：病人活动耐力逐渐增加，生活能自理。 I3 （1）体让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复。指导病人卧床休息，协助取舒适体位，以减少机体的耗氧量；鼓励进行呼吸功能锻炼，如：缩唇呼吸和腹式呼吸，提高活动耐力。,护理诊断、目标、措施、评价,2. 摇高床头至少30度，指导病人取半卧位，有利于呼吸肌放松。患者端坐呼吸时，给予餐板作支撑，减少疲劳。 3.（ 指导病人可在床边适 量活动， 逐步过渡到病室内和病区走廊活动，以活动时不气喘为宜。 病人活动耐力逐渐提高，能自行在走廊活动。, P4：营养失调：低于机体需要量与食欲降低、摄入减少、腹胀，呼吸困难、痰液增多有关 目标：患者住院期间营养状况得到改善。 I4： 1.向患者讲解饮食治疗的重要性，指导其少量多餐，低盐低脂高蛋白且易消化的食物。防止便秘。 2.指导其家属烹饪色、香、味俱全的食物，增加患者的食欲。 3.协助病人每日早晚刷牙两次，进食后及时漱口，保持口腔清洁，以增进食欲。 4.为患者提供整洁、安静的进食环境，减少不良刺激。 O4：患者饮食增加，精神良好，体重增加半斤,护理诊断、目标、措施、评价）, P6：有皮肤完整性受损的危险：与皮肤弹性差、长期佩戴呼吸机有关。 目标：病人皮肤完好。 I6 （1）患者卧床时督促更换体位，佩戴呼吸机时注意松紧度，查看受压部位皮肤，班班交接。 （2）营养支持，进食优质蛋白、低盐低脂食物，必要时给予营养治疗。 O6：病人皮肤完好。,护理诊断、目标、措施、评价,目标：病人能掌握影响睡眠的因素。 I7： （1）.患者诉入睡后易醒，予以减少影响病人睡眠的相关因素。 （2）遵医嘱使用镇咳止喘药物（噻托溴铵、布地奈德福莫特罗粉吸入剂）。,护理诊断、目标、措施、评价,P7 睡眠形态的紊乱 与易醒、咳嗽、呼吸困难有关。,（3）.减少白天的睡眠，夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不干扰病人睡眠。 （4）.保证病人的舒适，协助病人睡前擦洗泡脚等。 O7: 人睡眠情况较前改善，夜间睡眠约6h左右 。, 8. 知识的缺乏 缺乏疾病的有关知识。 目标：患者（家属）能够叙述疾病的有关知识. I8 （1）评估患者（家属）对其病的了解程度及接受知识的能力；向患者及其家属讲解疾病的有关知识及护理措施；指导患者注意休息，增加营养。 （2）