内科学肠结核八版.ppt

肠结核 Intestinal tuberculosis,概述,结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。 常继发于肺结核。 人类免疫缺陷病毒感染增高、免疫抑制剂使用，人群免疫力低下-发病增加,病因和发病机制,人型结核杆菌感染为主（90%） 牛型结核杆菌感染为次：食用带菌牛乳，或牛乳制品 侵入途径： 经口感染：开放性肺结核或喉结核患者吞痰，或与患者共餐。 血行播散：粟粒性肺结核。 腹腔内结核（女性生殖器结核）：直接蔓延。,病因和发病机制,病变部位：多在回盲部 1 含结核菌的肠内容物在回盲部停留较久， 增加了肠粘膜的感染机会。 2 回盲部淋巴组织丰富，结核菌易侵入淋巴组织。 入侵的结核杆菌数量多，毒力大，并有 人体免疫力低下，肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时，才会发病。,病理,回盲部多见，其他部位也可发病。 渗出性病变：人体过敏反应强， 溃疡型病变：感染菌量多，毒力大，干酪样坏死，形成溃疡。 增生型病变：机体免疫状况良好，感染较轻，肉芽组织增生，纤维化。 混合型病变：溃疡型、增生型混合。,病理,溃疡型肠结核：肠壁淋巴组织充血、水肿、炎症渗出干酪样坏死溃疡，边缘不规则，深浅不一，可达肌层或浆膜层，累及腹膜、附近肠系膜淋巴结。 溃疡边缘与基底有闭塞性动脉内膜炎，出血较少。 肠段与周围组织紧密粘连，急性穿孔少，可有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。 大量纤维组织增生和瘢痕形成，肠腔变形狭窄。 增生型肠结核：病变多在盲肠，大量结核肉芽肿和纤维组织增生，肠壁增厚与变硬，肠腔变窄，引起梗阻。 混合型肠结核：兼有上述两种病变,临床表现,腹痛：右下腹多见， 脐周痛，腹部可有压痛。 间歇发作，进餐时诱发，常伴腹鸣，排便或肛门排气后可缓解。 原因：进餐引起胃肠反射或肠内容通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛或加重肠梗阻 大便习惯改变： 腹泻：溃疡型 ，糊状，不含粘液脓血，无里急后重。 24次d,严重者10次d。 便秘：增生型 。 腹泻与便秘交替：胃肠功能紊乱。,临床表现,腹部肿块：右下腹肿块，比较固定，轻度或中度压痛。 见于增生型肠结核；或溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎，粘连成块；或同时有肠系膜淋巴结结核。 全身症状和肠外结核表现： 溃疡型：结核毒血症，低热，盗汗，消瘦、贫血和乏力等营养不良，伴肺结核或其他肠外结核。 增生型：全身状况好，无发热，不伴有肺结核或肠外结核。,并发症,肠梗阻 结核性腹膜炎 瘘管形成 肠出血较少见 急性肠穿孔少见 腹腔脓肿,实验室检查,溃疡型：中度贫血，WBC正常 ESR增快：估计结核活动度的指标 便常规：糊状，少量脓细胞，红细胞。 PPD试验强阳性：帮助诊断 结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）阳性,X线检查,钡餐造影或钡剂灌肠检查 溃疡型肠结核：X线钡剂激惹征-病变肠段呈激惹征象，排空很快，充盈不佳，病变上下段充盈良好。 病变肠段粘膜皱壁粗乱，肠壁边缘不规则，呈锯齿状。 增生型：黏膜呈结节状改变，肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠和盲肠正常角度消失。,结肠镜检查,全结肠和回肠末段进行观察 肠结核病变部：粘膜充血，水肿，溃疡形成（环形溃疡，边缘鼠咬状）,炎症息肉，肠腔变窄。 活检病理：找到干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌。,升结肠结核（溃疡型）,溃疡,回盲部结核：溃疡为主,溃疡,回盲瓣,末端回肠结核：肉芽肿,肉芽肿,诊断,中青年有肠外结核 腹泻、腹痛、右下腹压痛，腹块、原因不明的肠梗阻，伴发热、盗汗等结核毒血症 X线钡餐回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄 结肠镜回盲部肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉、肠腔狭窄。 PPD强阳性或T-SPOT阳性。 活检干酪样坏死性肉芽肿。 高度怀疑者， 抗结核治疗2-6周有效，2-3个月后复查肠镜病变改善、好转，可诊断,鉴别诊断,Crohn病:本病的临床表现和X线征象与肠结核极为酷似，有时甚难鉴别，可借助下列几点协助诊断： 不伴有肺结核及其他肠外结核 病程长,不经抗结核治疗可出现间断缓解； X线检查可见病变以回肠末端为主，有多段肠曲受累，并呈节段性分布； 肠梗阻、粪瘘等并发症较肠结核更为多见； 抗结核治疗无效 切除病变肠段作病理检查有肉芽肿而无干酪样坏死。 镜检与动物接种均无结核杆菌。 粪便及其它体液及分泌物检查无结核菌；,鉴别诊断,结肠癌： 无结核中毒症状 X线钡剂充盈缺损 结肠镜和病理 肠阿米巴或血吸虫病肉芽肿: 该类疾病无结核病史， 脓血便较常见 溃疡较深 粪便中发现有关的病原体，找到滋养体和包囊、虫卵 相应的特异性治疗有效。 肠道恶性淋巴瘤：结肠镜和病理检查,治疗,休息与营养是治疗的基础 抗结核治疗：同肺结核 疗程：6个月 2RHZE/4RH 疗程：6-10个月 2RHZSE6-10RHE,治疗,对症治疗： 腹痛：抗胆碱能药 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 不全肠梗阻：胃肠减压 手术治疗： 完全性肠梗阻 急性肠穿孔 慢性肠穿孔粪瘘不闭合者 肠道大出血不止,结核性腹膜炎,Tuberculous peritonitis,概述：结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。以儿童、青壮年多见。男女之比为2：1。临床表现主要为倦怠、发热、腹痛与腹胀等，可引起肠梗阻、肠穿孔和形成瘘管等并发症。 病因和发病机理 结核杆菌感染腹膜 继发于肺结核或其他部位结核 感染腹腔途径： 直接蔓延（肠系膜淋巴结结核，输卵管结核，肠结核，腹腔内干酪样坏死灶） 血行播散（粟粒型肺结核，其他部位结核，结核性脑膜炎）,病理,本病的病理特点可为三型，即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少。在疾病的发展过程中，可由一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在。 渗出型： 又称腹水型。腹膜充血水肿，表面黄白色结节，整个腹膜包括大网膜、肠系膜，可见多数黄白色或灰白色的细小结核结节，并可互相融合呈块状。腹水少量至中等，草黄色，有时淡血性。 粘连型：大量纤维组织增生和蛋白沉积，腹膜、肠系膜增厚，肠袢粘连，肠梗阻。可由渗出型病变腹水吸收后形成，也可在开始时即为粘连型。 干酪型：以干酪坏死性病变为主。肠曲、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中，形成结核性脓肿。久之，脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘。本型病变最为严重，多由另外两型转变而来。,临床表现,全身症状 结核毒血症 盗汗，低热或中等热 营养不良 消瘦，舌炎，维生素A缺乏症 腹痛：脐周，下腹，全腹，持续性隐痛或钝痛。 腹膜炎 伴活动性肠结核、肠系膜淋巴结结核、盆腔结核 伴不完全性肠梗阻阵发性绞痛 腹腔干酪坏死灶溃破,临床表现,腹部触诊：腹壁柔韧感 注意！也见于血腹或腹膜癌 压痛，反跳痛明显。见于干酪型结核性腹膜炎。 腹胀、腹水： 移动浊音（腹水1000ml） 腹水少量或中等量,临床表现,腹部肿块：多见于脐周或其他部位 粘连型 粘连成团的肠曲，增厚的大网膜。 干酪型 干酪样坏死脓性物积聚。 肿块边缘不整，表面不平，不易推动。 腹泻：34次d,呈糊状。腹泻便秘交替： 原因：腹膜炎，肠功能紊乱，合并肠结核，内瘘，不完全性肠梗阻。,并发症,肠梗阻：见于粘连型结核性腹膜炎 肠穿孔： 肠瘘：,实验室检查,HB：轻至中度贫血。 WBC：正常或偏低或升高。 ESR：活动性病变的指标。 PPD试验强阳性：帮助诊断。 PPD试验阴性：重症或粟粒性TB。 T-SPOT试验强阳性有助于诊断。,腹水检查,草黄色渗出液，少数血性。 D1.018 蛋白30g/L. WBC500X106/L,淋巴细胞为主。 ADA升高 腹水浓缩找结核菌或结核菌培养，阳性较少。 腹水动物接种阳性率50%，费时长。,B超检查 腹水穿刺定位。 腹部肿块性质鉴别。 X线检查 腹平片：钙化的肠系膜淋巴结结核 钡餐检查：肠粘连，肠结核，肠瘘，肠外肿块。 腹腔镜检查 诊断困难者；适用有游离腹水的患者。 腹膜粘连者禁忌。 腹膜，网膜，内脏表面灰白色结节。 活组织检查确诊。,诊断依据,结核病史，伴其他器官结核。 发热原因不明2周以上，腹痛，腹胀，腹水或腹部肿块，腹部压痛，腹部柔韧感。 腹水检查，渗出液，未找到瘤细胞。 X线检查：肠粘连，肠梗阻、散在钙化点。 结核菌素试验强阳性或T-SPOT试验强阳性 抗结核治疗2-4周有效。 腹腔镜检查和活检可确诊。,鉴别诊断,腹腔恶性肿瘤：腹膜转移癌，恶性淋巴瘤，腹膜间皮瘤。 腹水找到癌细胞。 找到原发灶（肝胆胰及卵巢等）。 腹腔镜检查。 肝硬化腹水 腹水为漏出液。患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。 典型病例不难鉴别，但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；淋巴细胞为主，细菌培养阴性，结核病史，腹腔镜检查。 其它缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征，腹水顽固难消。 结缔组织病 多浆膜炎，腹水，多脏器受累。 Meigs综合征：卵巢瘤合并腹水胸水综合征。（盆腔肿瘤，腹水为肿瘤分泌物或渗出物，为漏出液，切除肿物，腹水消退）。,鉴别诊断,腹部肿块：与Crohn病，肿瘤鉴别 干酪型肿块非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物。 与发热为主要表现的疾病鉴别 结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性。 结核性腹膜炎干酪样坏死灶溃破而引起急性腹膜炎需与急腹症鉴别。 结核病史 腹膜外结核 结核毒血症,治疗,抗结核化学药物：全程规则治疗。 同肠结核或肺结核。抗结核药对本病的疗效略低于肠结核。因此用药及疗程应予加强或适当延长。一般以链霉素、异烟肼及利福平联合应用为佳，也可另加吡嗪酰胺或乙胺丁醇，病情控制后，可改为异菸肼与利福定或异菸肼口服加链霉素每周2次，疗程应在12个月以上。 对粘连型或干酪型：强化联合药物，延长疗程。,治疗,大量腹水 适当放腹水，于腹腔内注入链霉素、醋酸可的松等药物，每周一次，可