传承平脉辨证汗法治疗心血管病.ppt

,石家庄市中医院心病三科 王强,传承平脉辨证 汗法治疗心血管疾病,目录,现代医学对汗的认识,汗法治疗心血管疾病验案,汗法的应用方法和脉证标准,祖国医学对汗的认识,李士懋老师平脉辨证思想,如何平脉应用中成药治疗冠心病,脉诊是中医望、闻、问、切中，重要的诊断方法之一 恩师李士懋教授，诊疗疾病注重从脉诊得来的信息，总结出平脉辨证的特色经验 “平”同“凭”，凭借之意。 “脉沉取有力为实，无力为虚”，是统领脉诊的脉纲 脉纲并非玄奥，反而使初学者、甚至西医更容易入门,李士懋老师平脉辨证思想,没有有完美的诊断方法，只有更加丰富的临床经验 色诊、舌诊、腹诊、手诊、耳诊众多前辈，不同的辨证特色 对典型脉证，李老师总结出经验，单独平脉，就能达到较高的诊断符合率 火热证，火郁证，寒凝证，痰热证，肝风内动证都有典型的脉象 但“平脉辨证”不是“独脉辨证” 只有四诊合参，互相补正，诊断符合率才更高,李士懋老师平脉辨证思想,传承李士懋老师经验 平脉辨证，汗法治疗“寒凝证”心血管疾病 寒凝证的脉象和指法 取汗的方法,今天主要内容,“汗液分泌( 出汗)是身体散热的主要方式，也可排泄废物。” “汗腺是单曲管状腺，分泌部为较粗的管，位于真皮深层和皮下组织中，盘曲成团,管腔小。导管较细而直,开口于皮肤表面。腺细胞分泌的汗液除含大量水分外，还含 钠、 钾、 氯、乳酸盐和尿素。” 外分泌生理学 基础与临床【作者】陈小章编著 提示：汗腺和肾小管的结构及排泄功能十分相似。,现代医学对汗的认识,“大量出汗往往伴有血管舒张” “显性出汗的汗液中所含钠盐亦相当多” 水与电解质平衡 ，文士域主编 北京：人民卫生出版社 1965 第338页 揭示了：出汗治疗高血压、和其他循环疾病的基本原理 汗法是在常规扩血管、降心率、抑制RASS系统、利尿方法之外，又一个治疗高血压、和其他循环疾病的新方法,现代医学对汗的认识,非甾体类抗炎药 激素 但都明确会导致血压升高，或影响降压药效果，且无发热状态不会明显发汗 中医中药里发汗剂很多银翘散、麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、白虎汤等等,西药常用发汗药,刘完素素问玄机原病式所述，“玄府” 与汗孔相类似； 书中言 “谓气液出行之腠道纹理也”。 “腠道”，亦作“隧道”，更为形象。 玄府不只是孔窍，而是是包括各个孔窍及之间纵横交错的联系渠道。,祖国医学对汗腺的认识,一是形态微细，分布广泛。 中医认为玄府是构成气机通道的基本结构单位。所谓“玄府”，即言其形态之玄冥幽微，非肉眼所能窥见，故又称“鬼神门”。 玄府数量众多，分布于皮毛、肌肉、筋膜，而且存在于脏腑、骨髓、爪牙中，遍布人体内外各处。包括了微血管、淋巴、细胞膜离子通道在内的微循环路径,玄府的两大特性,二是功能强大，功贵开阖。 玄府不仅是气机运动和气化活动的基本场所，而且是精血津液与神机运行通达的共同结构基础。 玄府以通为用，具有“门户”的开阖属性及“隧道”的通塞属性，贵在开张通畅，最忌郁结闭塞。 基于上述功能，中医认为发汗对全身微循环的改善都有帮助，而不只限于汗腺,玄府的两大特性,常汗：我们正常生活状态的出汗 病汗：因病出汗，阴阳气血失调所致，有虚、实之分 邪气阻隔、汗孔失用 正气虚弱汗液不摄 火热蒸腾、汗出流离,中医对汗的认识,药汗：服用药物、应用药物熏蒸、应用艾灸治疗等的发汗 正汗：李士懋老师提出的新概念：”药汗”时，能够达到疗效的出汗标准 药汗是我们今天主要探讨的内容,中医对汗的认识,内经：“阳加之与阴谓之汗“。 药汗，需要三个重要条件 1、阳气充足 2、阴津充足 3、道路通畅 想取药汗温阳、育阴、祛邪、通络,中医如何发汗,对汗法进行了详尽的论述 善于应用汗法治疗寒凝证 指出了汗法应用的标准和方法,李士懋教授汗法临证发微,寒凝证之中医的证与症,证（证候）是指具有同类特性的一系列症状群 （胃冷痛、腹泻清水、腰膝冷痛、遗精、咳嗽清痰、休克晕厥）寒性证候 （咽红肿疼痛、疖肿红肿热痛、便秘口臭、发热黄痰、谵语昏迷）热性证候 症（症状）是病人不舒服的表现 病（疾病）中医多同于症状不寐症、咳嗽症、胸痹症 西医多按照生理解剖、病理情况进行分类,病理机制方面： 中医认为疾病的发展过程是不断变化的 同病和症不同发展时期证候不同 同病和症药物治疗后证发生变化,中医的证与症,诊断方面： 中医的辨证的本质是因人、因时、因地制宜。 因人禀赋不同同病不同证 因时时令、病程不同同病不同证 因地环境阴冷潮干同病不同证,中医的证与症,治疗方面： 证不同即使病同治疗方法不同 证同即使病不同治疗方法亦同 同样是冠心病、肺部感染，不同发展时期证候是不同的，证候诊断是不一样的、治疗也不一样 同一人身上，即使有多种疾病冠心病、糖尿病、脑梗塞都可以用一个组方来全面解决,中医的证与症,中医认为疾病发生道理简单： 阴阳不和、邪气侵袭就会导致疾病 中医治疗疾病法则简单： 就是调和阴阳、祛除邪气。 中医诊断疾病症候多样： 任何一个证候，都可涉及现代医学心、脑、眼、肾、消化、风湿免疫、血液、传染病等等，诸多系统疾病的范畴 寒凝证：就是寒邪凝闭，阳气不达与表，导致的一系列疾病、甚至不明疾病的一系列症状群。,什么是寒凝证,冠心病寒凝证候标准： a疼痛 b畏寒肢冷 c脉痉（沉弦或拘紧） 同时具备c和a，c和b方可诊断。 其他可观察的临床症状：眩晕、头痛、耳鸣、心悸、气短、腰酸、膝软、夜尿频、舌淡苔白等。 李士懋教授冠心病中医辩证求真一书）,汗法的应用标准,指法：食指、中指、无名指在一个水平线上一起下按 对应： 寸、 关、 尺 三个部位,何为脉痉？,弦脉,图解弦脉,图解拘脉,图解紧脉,有上述脉象者，多伴有怕冷、疼痛等寒象症状 大都可直接判定为寒凝证 但必以“沉取有力为实，沉取无力为虚”为纲 实者，可直接辛温发汗，虚者当温阳益气、填精取汗,药效标准（服发汗中药后更容易达到正汗的方法）： a啜热粥300mL，或多饮热水; b盖被温覆； c连续服药,隔二小时服一煎，正汗出者，为最佳标准。 服至第二煎后，仍未达正汗出者，来日再服； 如法达到正汗者不再取汗 。,服药方法,正汗（汗效标准）：汗出达到了治疗目的的标准 标准参照李士懋汗法阐微一书： a遍体皆见；头、躯干、四肢皆见汗； b持续不断；汗出可持续半夜或整夜； c微微汗出 d随汗出而脉静、脉由沉转为浮起。,病例一：汗法治疗高血压 王某，男，26岁，2015年10月12日 体检发现血压高2个月，平时150/95mmHg，最高170/100mmHg，未用西药治疗 查体：无血管及心脏杂音 检查：高血压四项、皮质醇、电解质、甲状腺功能、肾功能、尿常规、肾上腺CT无异常，西医诊断：原发性高血压 主症：头晕，怕冷，腰腿酸痛、舌暗淡，苔白腻滑，脉沉弦小无力 辨证：阳虚寒凝 治疗：温阳发汗 方宗：真武汤+桂枝葛根汤，取正汗,汗法治疗心血管病验案,方药：黑顺片12g（先煎） 桂枝12g 白芍12g 炙甘草9g 葛根 15g 茯苓15g 炒白术10g 生姜5片 大枣5枚 3副 第一次复诊：未汗透，血压130/90mmHg，头晕减轻，腰酸痛减轻，脉稍有力，仍沉弦小，嘱继续3副取汗 10月15日复诊：血压120/75mmHg,症状明显好转，脉已不沉，仍弦按之无力 上方：加 杜仲12g 牛膝15g 狗脊12g 14副，不再取汗 10月30日来诊，血压125/80mmHg，脉弦稍差，症状消失，停药。 11月25日随访，感觉无不适，血压 110-120/65-80mmHg,病例二汗法治疗心绞痛,方某，女60岁，冠状动脉CT多支病变并70-90%狭窄 来诊时，每天心绞痛发作5-6次，含服救心丸有效 面色青黑，身重困倦，便秘，苔黑腻滑，脉弦紧而滑有力， 病机:饮食不节，恣食肥甘，或优思伤脾，运化失司，聚湿成痰，痹阻胸阳。 辨证：寒痰闭阻胸阳 治法:通阳泄浊，豁痰开结。 方药:瓜篓薤白半夏汤加味。 瓜篓12g，薤白10g，法半夏10g，枳实12g，陈皮9g，石菖蒲9g， 桂枝12g， 加生姜5片，大枣5枚， 加白酒20ML，趁热服，取正汗。,汗后，脉弦紧势减轻，有柔和之象，绞痛发作减少1-2次/日， 但脉稍减，此为邪退而正虚显露，改成温阳益气、阳虚活血化痰中药坚持服用3个月， 现门诊服用温阳益血中药，脉已弦缓较前明显柔和，1-2次/周心绞痛,病例三汗法治疗慢性心力衰竭,谭某，女，37岁，2011年3月12日初诊，甲状腺功能减低、冠心病、心衰，1年，冠状动脉造影，前降支中段80%狭窄，第一对角支起始部95%狭窄，右冠状动脉起始部狭窄95%，PCI术失败，口服泰嘉、倍他乐克、阿司匹林、合心爽、贝那普利、优甲乐、间断服用利尿剂 主症：仍上1楼喘息气短，阵发性夜间呼吸困难，夜寐易醒，醒后难眠，四末冷，手脚凉，头晕乏力，畏寒怕冷，下肢肿胀至胫前，面黑唇紫暗，脉沉紧细无力。,辨证：寒凝肺闭、阳虚血瘀 法宜：散寒开闭、温阳活血、开达上焦， 方宗：桂枝去芍药加麻辛附子汤主之化裁。黑附子12g、桂枝12g、白芍10g、当归10g、麻黄5g、细辛3g、炙甘草9g、生姜5片、大枣5枚，取正汗 1剂汗出，2剂汗透，诸症大减，能登3楼不喘，无阵发性夜间呼吸困难，仍夜寐易醒，醒后难眠，四末冷，手脚凉，头晕乏力，畏寒怕冷，足踝肿胀，脉沉弦细无力，已无紧象 继而辨证为：寒凝除而正不足， 治法：温阳益气、养血安神。,黑附子12g，干姜7g，当归12g，黄芪12g，生晒参12g桂枝12g，白芍10g，炙甘草9g，茯苓15g，泽泻15g，白术10g，细辛3g，丹参15g，生龙骨20g，生牡蛎20g，熟地12g，山药12g，紫河车1g（冲），三七粉1g。 14副后，头晕减轻，有力气，上4楼不喘，下肢稍肿，面色晦暗苍黄，唇舌偏暗，身已不畏寒，四末仍欠温，夜寐仍差，醒后能寐，左脉弦拘细减， 上方黄芪30g，生晒参15g，生麻黄3g， 再服56剂，一般活动不喘，下肢肿消，面色转润，唇舌稍暗，不畏寒，四末温，夜寐佳，脉已柔和，有滑利数动之感，停中药，连续4年未服用利尿剂。,滑脉图解,数脉图解,外寒内热防风通圣散 外寒内饮小青龙 外寒内积五积散 表实外寒麻黄汤 表虚外寒桂枝汤、荆防败毒散 风邪在表九味羌活汤 阳虚内饮真武汤 阴阳两虚地黄饮子,常可用于汗法治疗的方剂,欲得正汗者，并非均需辅汗三法 对于阳气充足，寒邪渐轻者，单纯服汤药，不用辅汗三法，就可以使阴充阳盛，阴阳交会，“阳加之于阴”则可汗出而解 。 正汗出者，停后药，避免再发汗。 过用则大汗亡阳，伤阴 若未见正汗而先见变证，则不可续予发汗剂，当知犯何逆，随证治之。,汗法的注意事项,汗后变证： 出现咽痛、痘疮发作，脉数，为寒邪出、温阳阳药助邪生热之象，则停后服，清热解毒治疗； 火热盛，便秘，脉数有力者：黄连解毒汤+白虎汤主之 ； 汗出不止，则停后服；随证给予补益或祛邪 脉拘无力、怕冷虚者：附子+人参汤主之； 脉细数者，为阴虚火热：增液汤主之。,汗法的注意事项,1、所有西医诊断的心脏病都可发汗，只要符合寒凝证 2、所有非心脏疾病，只要符合寒凝证的，都可发汗 3、不是寒凝证的，不可发汗，否则会加重疾病,所有心脏病都能发汗吗？,淋家不可发汗 疮家不可发汗 衄家不可发汗 亡血家不可发汗 阳热者：脉数动燥急；阴虚者：脉沉细， 原文中均是指热盛、阴伤性的疾病，辛温发汗可以助邪热之气、伤及阴血，甚至导致热邪迫血外出的出血性疾病 临证时，如劳淋不止，阳虚寒凝者亦可汗 如阴疽暗疮，阳虚寒凝者仍可汗,伤寒论中的“不可发汗”,1、发汗是治疗高血压、心脏病寒凝证的新方法 2、中医发汗中药和方剂很多，但都需要辨证应用 3、汗法治疗需要注意汗后调养和变证 4、从汗法的降压、缓解心绞痛、改善心衰的疗效看，汗法不仅仅体现汗腺的功能，它对血管痉挛状态、微循环状态、改善心功能等方面，均有良好的作用，期待有更深入的科研研究和临床验证,小结,患者女，72岁，冠心病、劳力性心绞痛、高血压病 初诊时，服用西药很全（阿司匹林、倍他乐克、氯吡格雷、地尔硫卓、阿托伐他汀、步长脑心通胶囊）频繁心绞痛发作，3-4次/周，不愿意做冠脉动脉CT和冠造,BP:115/65mmHg,HR:58次/分，双肺清，双下肢不肿 兼有症状：怕热、烦躁、寐差、便秘、口臭、小便黄 舌象：舌质暗红，苔黄腻 脉象：弦滑有力 辨证：痰热痹阻兼有瘀血 方法：停步长脑心通胶囊 改为冠心舒通胶囊3粒 PO TID 3周后复诊：心绞痛1周来未发作，口臭、便秘、烦躁、失眠症状减轻。,如何平脉应用中成药治疗冠心病,市面上多见的心血管