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PICC 的临床应用,大学医学院附属医院肿瘤中心 陈伟芬,内容,静脉输液工具的正确选择 PICC的介绍 PICC操作过程 操作中常见的问题及处理 PICC的维护 导管留置期间常见并发症的预防及处理,一 穿刺工具的选择,头皮针 每天穿刺 留置针 留置35天 PICC 长期留置 CVC 短期留置,头皮针静脉输液, 适用于临时性短期静脉输液，输注药物应为一般药物，不能用其输注营养混合药物和刺激性或毒性药物。 优点：当日输液结束后即可拔针 缺点：）由于留在血管内的是钢针，使您活动受限； ）随着手的伸缩及用餐、大小便等活动，易导致钢针穿破血管壁引起药物外渗（若为营养混合药物和刺激性或毒性药物外渗，可导致皮下组织发生特异性炎性反应，严重的可溃烂、坏死）； ）若输注营养混合药物和刺激性或毒性药物，可引起不同程度的静脉炎（表现为血管红、肿、热、痛）； ）反复多次穿刺，增加穿刺痛苦。,留置针静脉输液, 适用于临时性短期静脉输液，输注药物应为一般药物，不能用其输注营养混合药物和刺激性或毒性药物。 优点：）可留置天左右； ）由于留在血管内的是软管，使您活动不受限； ）不易发生药物外渗。 缺点：）若输注营养混合药物和刺激性或毒性药物，可引起不同程度的静脉炎（表现为血管红、肿、热、痛）； ）对穿刺血管有一定的要求，要求穿刺血管粗、直，弹性好，穿刺部位最好为前臂静脉，一般不选择手背静脉。,三、PICC 与 CVC 的比较,PICC,PICC的全称： 外周中心静脉导管 Peripherally Inserted Central Catheter 导管尖端位于腔静脉,二 PICC的介绍,定义： 由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）。,中国市场可以见到的PICC产品,美国巴德 美国BD 美国ARROW 法国美德 法国唯高（VYGON） 德国贝朗 国产PICC,PICC 的品种：两种 1、前端开口：需每天肝素封管 2、侧壁开口（三向瓣膜）：免肝素封管,巴德PICC和BD-PICC的比较,巴德PICC BD-PICC 价格 贵 相对便宜 材质 好、柔软 稍硬 结构 有三向瓣 无 物品准备 复杂 简单 剪导管 尾部 头部 接头处裂开 有 无 封管 一次/周 一次/日 导管堵塞 少 多,BD- PICC,第二代PICC: 三向瓣膜式PICC,应用PICC优点,避免多次静脉穿刺 保护静脉 大量血液回流 相对传统CVC，减少穿刺危险性 非手术置管 长时间留置 病人满意,PICC导管的特点1,导管材料为硅胶，柔软、弹性好。 是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖端的位置。 导管总长度通常为65厘米，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。 导管上厘米做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。,PICC导管的特点2,不同颜色的导入器代表不同型号 可撕裂的导入鞘 亲水性导丝及整体化的延长管 无过敏止血带 物品齐全的完整配套 良好的临床教育支持,P ICC的应用指征,-须长期静脉输液的病人 -化疗 -胃肠外营养 -刺激外周静脉的药物 -缺乏外周静脉通路 -家庭病床的病人 -早产儿,高渗药液 葡萄糖浓度10% 刺激性或毒性药物治疗 长期静脉输液 静脉保护 外周静脉限制 23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿1.5kg) 家庭静脉治疗,PICC 适 应 症,PICC禁忌症,肘部静脉血管条件差 穿刺部位有感染或损伤 乳腺癌术后患侧臂静脉,PICC静脉选择,主要的肘部静脉 贵要静脉-首选 肘正中-次选 头静脉-第三选择,贵要静脉,头静脉,肘正中静脉,为什么首选贵要静脉？,解剖：沿肱二头肌和旋前肌之间的沟斜向上升 管径：8mm 直、粗，静脉瓣较少 走行：当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC导管的选择 1 型号,2 导管的材质 3 导管的使用时间 4 病人治疗的需要,穿刺前准备,医嘱(必要时签字)并签署协议书 病人教育 解释操作过程及合作期望 可能出现的并发症 其他相应穿刺工具的选择可能性 日常护理及注意事项 导管尖端预备位置 导管型号 导丝,PICC穿刺包内物品,可撕裂导入器 硅胶导管( 导丝 ) 孔巾 方巾 x 2 10ml注射器 皮肤消毒剂 无菌透明敷贴 胶带,2 x 2 纱布 4 x 4 纱布 止血带 纸尺 剪刀 镊子 皮肤保护剂 使用说明,外周穿刺中心静脉导管,物品准备,PICC穿刺包 2副手套 肝素帽 稀释肝素液 生理盐水 治疗车和注射盘,插管步骤,1，选择合适的静脉 于穿刺点上方扎止血带 根据静脉显露情况选择最佳血管 - 推荐选用肘前的血管 贵要静脉/肘正中静脉 松开止血带,插管步骤,2，测量定位 测量导管尖端所在的位置,测量时手笔外展90度 上腔静脉测量法:从预穿刺点沿静脉走向至右锁骨头，然后向下至第三肋间隙 锁骨下静脉测量法:从预穿刺点沿静脉走向至胸骨切迹,再减去2cm,量上臂中段周径(臂围基础值),以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞。 新生儿及小儿应测量双臂臂围。 注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致 警告：导管尖端进入右心房可能引起心率失常、心肌损伤、心包填塞,第三肋间示意图,插管步骤,3，建立无菌区 打开PICC无菌包，戴手套。 应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。 将第一块治疗巾 点在病人手臂下。,插管步骤,4，穿刺点的消毒 按照无菌原则消毒穿刺点，范围10cm10cm。 First PICC标准包装里装有酒精和碘伏棉棒，先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。让两种消毒剂自然晾干。 更换手套 铺孔巾及第二块治疗巾，扩大无菌区。,插管步骤,5，预冲导管 将预先充好10ml生理盐水的注射器连接T型管 用无菌生理盐水预冲导管，润滑亲水性导丝 撤除导丝至比预计长度短0.5-1cm,插管步骤,6，按预计导管长度修剪导管 在预计长度处，剪去多余的部分并剥开导管护套10cm左右以便应用方便。 警告：剪切导管时不要切断导丝，否则导丝将损坏导管，伤害病人。,插管步骤,7，扎上止血带 让助手在上臂扎止血带，使静脉充盈。,插管步骤,8，去掉保护套 将穿刺套从穿刺针上去掉，活动套管,插管步骤,9，实施静脉穿刺 一旦有血，立即放低穿刺角度推入导入针约3-6cm，确保导引套管的尖端也处于静脉内。 送外套管 警告：如果穿刺未成功，不可将穿刺针再穿入导引套管，否则易导致套管断裂或裂成两半。,实施静脉穿刺,插管步骤,10，从导引套管内取出穿刺针 左手食指固定导引套管避免移位。 中指压在导管尖端所处的血管上，减少血液流出。 让助手松开止血带 从导引套管内撤出穿刺针,插管步骤,11，置入PICC 用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。 当导管进入肩部时，让病人头转向穿刺侧下颌靠肩以防导管误入颈静脉。 警告：不要用镊子过紧夹持导管，钳子和镊子可以损坏聚硅酮导管。 禁止用暴力置入导管，如遇困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误。,插管步骤,12，退出导引套管 置入导管余10-15cm之后退出导管。 指压套管端静脉稳定导管 从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。,插管步骤,13，劈开并移去导引套管 劈开套管并从置入的导管上剥下。 在移去导引套管时要注意保持导管的位置。 完全将导管置入预计深度，并达到皮肤参考线。,插管步骤,14，移去导引外套 一手固定导管圆盘，一手移去导丝，移去导丝时，要轻柔、缓慢。若导丝呈串珠样皱折改变，表明有压力。,插管步骤,15，抽吸与封管 用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。 连接肝素帽。 肝素盐水正压封管（肝素液浓度：50-100u/ml）。如立即输液可直接输液。 警告：小直径注射器（5ml）可能造成高压，使导管发生破裂。,插管步骤,17,通过X线拍片确定导管尖端位置,穿刺后记录,穿刺导管的名称及批号 导管型号及长度、臂围 所穿刺的静脉 穿刺过程描述 抽回血的情况 固定方法 穿刺日期及穿刺者姓名 胸片结果 任何病人的主诉,病人教育,敷料出血、潮湿及时更换 CT检查时所用的高压注射泵应避免使用 淋浴时可用保鲜膜包裹，上下胶布粘贴 输液时液体不要输空 术侧肢体适当活动，但勿过分上举，如：举重物；不能游泳 如有不适及时告诉护士,第四 部分 穿刺时并发症发生 原因及处理,导管异位 渗血、水肿 心律失常 误伤动脉 拔导丝困难 刺激神经 送导管困难, 送导管困难 症状：阻力感、无法送管、导管皱起或蛇样弯曲。 原因：选择的血管细小；血管的静脉瓣较多； 静 脉疤痕；静脉硬化；静脉分叉。送管速度过快、病人过度紧张， 至静脉壁痉挛。病人体位不当。若选择头静脉穿刺，当导管进入上腔静脉时，易 出现导管异位或送管困难。, 送导管困难 处理：送管速度不宜过快，可暂停送管等待片刻，使病人尽量放松； 调整位置；嘱病人做握拳松拳动作；调整导丝或撤出导丝；选择粗直及静脉瓣少的血管进行穿刺；尽量不在头静脉进行穿刺；在腋窝处扎止血带后送管；一边推注生理盐水一边送管；热敷。, 导管异位 症状：阻力感、病人不适、导管可有弯曲打折、无法抽到回血、听觉判断。 原因：异常静脉解剖位置；既往手术史或外伤史；病人体位不当 测量误差；在头静脉穿刺。, 导管异位 预防：摆好病人的体位再行穿刺；阻断颈内静脉法（当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩）；准确测量；准确修剪；抽回血。 处理：尽量避免在头静脉穿刺；如果导管异位入颈静脉，可用5-10ml生理盐水快速冲管；改变体位；通过自然重力下降；-ray确认；重新定位。, 渗血、水肿 症状：穿刺点渗血、剧痛、肿、麻木、刺痛、皮肤冷有斑纹。 原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不当或创伤性穿刺；选择血管不当；有出血倾向者；抗凝治疗的病人活动过度。 预防：用药史；熟练技术，避免“钓鱼”探针。 处理：加压止血；加压敷料固定；避免过度活动；停服抗凝剂；必要时给予止血剂。, 误伤动脉 症状：血液颜色、脉动的血液回流、X-ray确认。 原因：辨认动脉失误；穿刺过深，误入动脉；过度探针。 预防：识别动脉；穿刺不宜过深；回撤导入针；避免“钓鱼”探针。 处理：立即拔除，加压包扎止血。, 导管异位拔导丝困难 原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；未预先冲管。 处理：保持穿刺时的体位；不得强行送管，如遇阻力，暂停1-2分钟后再用轻力拔出。穿刺前，用生理盐水冲管。, 心律失常 原因：与导管尖端位置过深，刺激上腔静脉丛有关；病人体位改变或测量静脉长度不准。 处理：准确测量静脉的长度，避免导管插入过长；退出导管少许。,。 刺激神经 原因：由于穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经。 处理：避免穿刺过深；避免在静脉瓣处进针 。,第五部分 PICC的维护,导管维护的好与坏 是决定导管使用时间 的关键因素,PICC的维护 等于 (更换敷料+封管) 正确的导管护理是PICC留置成功的关键,一、 更换敷料的原则 更换敷料必须严格无菌操作技术，医务人员应戴口罩、无菌手套和准备必要的更换敷料所需用品。,二、物品准备,口罩 酒精棉片 无菌手套一副 消毒酒精棉棒三个 消毒普维酮碘棉棒（或其它消毒液）三个 透明无菌贴膜一片(10 12) 无菌胶带三条 可选择的用于皮肤保护的棉棒一个,三、更换敷料的方法,戴口罩和干净手套。 用酒精棉片松解贴在透明贴膜上的固定胶带。用一只手稳定住导管的圆盘（u），另一只手将敷料向穿刺点上方（由下至上）撕下，以防导管脱出。 变换导管圆盘位置，观察以确认导管没有发生移位。不要向体内插入已脱出的导管。,三、更换敷料的方法,分别用三个酒精棉棒清理穿刺部位。从穿刺点向外做旋转运动，直径应不小于6-8cm，使穿刺点完全干燥。 分别用三个普维酮碘棉棒以同样的方法消毒穿刺点，并使穿刺点完全干燥。,三、更换敷料的方法 使用固定胶带贴在圆盘上（而不是固定在细小的导管上）以便导管位置稳定。如选择使用皮肤保护剂，应使其干燥。,将无菌透明贴膜贴于穿刺点，贴膜应覆盖穿刺点、穿刺点外的导管和圆盘，其下缘与圆盘下缘平齐（下左图）。 使用“Chevron” 法交叉固定导管尾端，胶带子透明贴膜（上中图）。 在导管尾端多固定一条胶带使病人感到舒适(上右图)。,冲 洗 导 管,目的：保持导管通畅 标准维护方式：在每次静脉输液、给药或输注血液或血制品以及输注TPN后治疗间歇期不同导管冲管频率不同,正确的导管护理是PICC留置成功的关键,保持管道通畅 减少药物之间的配伍微粒 控制血液回流,封管步骤 S- 生理盐水 A- 药物注射或输注 S- 生理盐水 H- 稀释肝素盐水,正压封管方法 肝素浓度配置 儿童： 10单位/ml 成人：100单位/ml,注射器型号的选用,注射器压力 (psi) 1ml 150-180 3ml 120 5ml 90 10ml 60 选择5-10毫升注射器，10毫升最为安全,第六部分,留置期间并发症的处理,机械性静脉炎 穿刺点感染 导管断裂 导管移位 导管阻塞,机械性静脉炎 原因：与选择导管的型号和血管的粗细不当有关；穿刺侧肢体过度活动；与选择导管的材料过硬有关；穿刺者技巧；导管尖端位置。病人状况；头静脉进入。 预防：穿刺技巧；合理型号选择；避免直接触碰导管。 处理：立即处理；休息抬高患肢；避免剧烈活动；冷/热湿敷：20分钟/次，4次/日，轻微活动（握拳/松拳）；若三天后未见好转或更严重，应拔管。,穿刺点感染 症状：分泌物、红、肿、痛、无全身症状。 原因：与无技术有关；皮肤消毒不良；敷 料护理不良；洗手技术；免疫力低下病人。 处理：严格无菌技术；遵医嘱给予抗生素 治疗；加强药；细菌培养。,导管断裂 原因：体外部分断裂：未预冲导管，撤导丝时划伤导管；不正确的固定或换药不当；高压注射所至体内部分断裂：送导管时镊子损伤导管；损伤的导丝划破管所致。 预防：不要用力冲管；使用 10ml 注射器；正确固定；不要在导管处缝合或使用缠绕胶带；避免使用利器。 处理：体外部分断裂：修复导管；拔管体内部分断裂：快速反应处理；加压固定导管，用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带，病人制动；确定位置；行静脉切开术；取出导管。,导管移位 症状：滴速减慢、输液泵警报、无法抽到回血、外量导管长度增加、输液时疼痛、神经异常、呼吸困难、