2018年妊娠高血压疾病的治疗.ppt

妊娠高血压疾病 （Hypertensive disorders in pregnancy),妊娠期高血压(gestational hypertension) 先兆子痫（preeclampsia) 子痫（eclampsia) 慢性高血压并先兆子痫（preeclampsia superimposed on chronic hypertension) 慢性高血压并妊娠（chronic hypertension),妊娠高血压疾病的病理生理,全身小动脉痉挛外周阻力增加血管内皮损伤血管通透性增加体液、蛋白渗漏 脑、肾脏、肝脏、心脏、血液、胎盘,妊娠高血压疾病的凶险性,母体：易猝死！ 心衰（左心衰、肺水肿） 肝肾功能衰竭 产后循环衰竭 胎盘早剥 脑出血 DIC 胎儿：所有能想到的风险都存在,三衰竭,三出血,临床监测要点,血压、脉搏、呼吸（持续心电监护） 尿蛋白（定量、定性）、尿量 肝肾功能、电解质、血糖 血常规、凝血功能 眼底 ECG 胎儿监护（B超、胎监）,临床处理要点,卧床休息 硫酸镁解痉 降压药物的使用 监控并发症,硫酸镁应用关键点,治疗的目的：抗惊厥，不适于降压 应用的时机： 重度子痫前期，预防惊厥 临产后 产后24小时内,硫酸镁应用关键点,应用方案： 负荷量4-6g iv 1-2g/h维持 每日总量25g 副作用监测： 呼吸、尿量、腱反射,监测镁离子浓度,正常1.3-2.6mg/dl 治疗浓度4-8mg/dl 膝腱反射消失8-10mg/dl（中毒开始） 嗜睡10-12mg/dl 呼吸麻痹15-17mg/dl 心跳骤停30-35mg/dl,降压药使用关键点,应用时机 收缩压160mmHg或170mmHg 舒张压110mmHg 平均动脉压140mmHg 药物选择原则 口服降压药不能控制到目标血压时改静脉 不影响胎盘血流 对胎儿无毒性影响,口服降压药,钙通道阻滞剂： 硝苯地平 10mg po q4-8h -受体阻滞剂： 拉贝洛尔 100mg 3/日 -受体阻滞剂： 美托洛尔：有心衰者禁用，晚孕期禁用 ACE-I：孕期禁用,一线降压药,静脉用降压药酚妥拉明,作用机制： -受体阻滞剂 适应症：重度高血压 禁忌症：血容量不足；低血压休克；对酚妥拉明过敏 注意事项：发生低血压,酚妥拉明的具体用量表,原则：约40ug/min开始，每5分钟监测血压，每次上调量10ug/min，直至目标血压，最大剂量：200mg/24h，平均139ug/min。,静脉用降压药硝普钠,作用机制：扩张全省小动脉及小静脉，减轻前后负荷。 适应症：急性左心衰首选；高血压危象。 禁忌症：血容量不足；低血压休克；严重肝肾功能不全。 注意事项：避光；4小时更换；血压；尿量；电解质；终止妊娠前勿超过24小时；重度妊高征伴肝肾功能明显损害者慎用。 中毒表现：精神症状，低血压，胃肠道症状。,硝普纳用法：,液体可用5%GS或0.9%NS。 原则：约10ug/min开始，每5分钟监测血压，每次上调量10ug/min，直至目标血压，最大剂量：100mg/24h，平均400ug/min。,在降压过程中，强调硫酸镁和钙通道阻滞剂不同时用，二者有协同作用，易致胎死宫内、母体心跳骤停。 关于扩容：在不了解心脏的情况下，不主张扩容。要扩，最好慢慢给白蛋白扩容，每小时1-2g，边扩容边利尿。,胎儿状况的监测与评价,胎儿状况指妊娠晚期胎儿宫内安危即有无缺氧，缺氧可从轻度到中度甚至发展到酸中毒，严重者可遗留神经系统后遗症或发生胎死宫内。 发生在孕期多为慢性缺氧，常因妊娠合并症或并发症致胎盘功能不全所致。 发生在产时多为急性缺氧，如脐带意外，也可在慢性缺氧的基础上因宫缩应力发生急性缺氧致酸血症。,存在的现实问题,诊断过度： 剖宫产首位原因，约占1/5,其中1/2无缺氧体征 诊断不及时： 围产病率，死亡率高,胎儿缺氧的原因,母血含氧量不足或母血容量不足 胎盘循环障碍及功能不全： 胎盘阻力：宫缩过强或不协调宫缩，宫腔内静止压力，如25mmHg时胎儿会缺氧。 绒毛间隙血流量：正常时血流速500ml/分，当血流量300ml/分时，供给胎儿氧仅48ml/分；如100ml /分时，供氧仅16ml/分，将发生严重缺氧，甚至死亡。,胎儿缺氧的原因,胎盘有效面积减少： 胎盘肿瘤、胎盘梗塞。 胎儿胎盘循环障碍： 脐血管通畅性受阻 胎儿心脏结构或功能异常 其他因素： 产程异常，不恰当的助产技术，产妇全身的异常情况。,诊断,国内外尚无统一标准，原因是： 监测手段的利用不平衡 各种现有的监测手段均存在假阳性和假阴性 判断结果存在很大的差异，取决于个人的经验。 诊断应根据监测结果综合临床全面分析。,产前监测的项目,胎动计数 羊水 胎心监护NST、OCT 生物物理评分 超声多普勒,胎动计数,强有力的胎动是胎儿健康的可信指标，胎动不活跃或减少时需用其他客观方法评估。 胎动过少的标准不统一，胎动果品也无确切界限，精确计数有一定的困难。胎动异常单项指标不能作为胎儿窘迫的诊断标准。 重要的是指导孕妇重视胎动，熟悉自身的胎动规律特点。,羊水量,胎尿与肾结构和功能有关 肾功能与血流灌注及感染等有关 羊水过少： 孕中期:注意泌尿系畸形，必要时做染色体检查；死亡率95% 孕末期：作为慢性缺氧的一个指标。,羊水量,羊水过多 胎儿畸形 血糖异常 TTTS 胎儿贫血，心衰 宫内感染（梅毒，肝炎等）,羊水量测定的间隔,Lagrew 10000次AFI测定： 8cm，4天内羊水过少发生率0.5%； Wing 8cm，4天内羊水过少发生率1.7%； 41周，每周AFI下降25% 因此，一般认为：AFI8cm可1次/周，如41周或AFI8cm应2次/周。,羊水性状,足月妊娠羊水胎便污染率12-22% 胎便污染和胎儿缺氧有一定关系 胎便排出表明神经控制下胎儿胃肠道功能成熟 脐带牵拉刺激迷走神经使胃肠蠕动增强 新生儿窒息率3-10% 羊水中胎便是胎儿的有害环境，而未必是先前已有损害。,胎心监护NST,1997年NICHD有关胎心监护会议上确定的NST开始孕周及判断标准： 反应型是指： 32周， 15bpm，15Sec，2次/20min。 一定要做够40min才能下无反应型的诊断。,NST预测价值,反应型 产前胎死宫内发生率3-10，特异度90%，敏感度平均50%，能较好除外有缺氧可能的胎儿，不能很好检出已有缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。 结论：NST用作产前监护是可行的，但不应作为单独的筛查手段，还应避免个人的判断误差。,胎儿生物物理评分,五项指标（NST、AF、FBM、FM、FT），即反映胎儿中枢神经系统的功能状态，也反映慢性缺氧的有无。 一个BPP正常的胎儿一周内胎死宫内发生率为0.7%，假阳性率1.5。 缺点：时间至少30分钟或以上，需熟练的专业人员操作。,脐动脉S/D不同孕周的变化,脐动脉S/D不同孕周的变化,结论： 32周，S/D36周，S/D2.5。,可疑宫内窘迫的处理建议（ACOG),改变体位：可纠正仰卧位低血压，并可缓解脐带受压。在电子胎心监护下观察侧卧位后图型的改变，使之保持在最合适的体位，不限于左侧卧位。 停止缩宫素点滴，缓解过强的宫缩，改善子宫胎盘血氧供应，即使在等待剖宫产时有条件也应给予子宫松弛剂，如单次静脉推硫酸镁4g或静脉用安宝，。 立即阴道检查除外脐带脱垂。,可疑宫内窘迫是的处理建议（ACOG),纠正因使用麻醉镇痛药所致的低血压，可适当给予升压药。 立即通知麻醉师和助产士，做好紧急分娩的准备。 在手术室皮肤消毒前应始终注意胎心变化，可用电子胎心监护仪连续监护或用间断听诊。 有经验的新生儿科医生到分娩现场准备复苏的药品和器械。 母亲吸氧，最好采用高流量纯氧面罩法间断给氧。,胎儿窘迫的不适当处理,葡萄糖 静推，5-10%，仅用于缺氧早期。正常有氧代谢时葡萄糖通过酵解生成为CO2和H2O，并释放大量能量， CO2和H2O通过胎儿循环予以清除。胎儿缺氧时转为无氧代谢，产生能量远远降低，而丙酮酸、乳酸清除速度很慢代谢性酸中毒。胎儿血糖8.25mmol/L时，PH,乳酸，16.5mmol/L时产生严重酸中毒。 50%的糖尤其20g/h对胎儿很不利，剖宫产时限制在5-6g/h，自然分娩10g/h。,胎儿窘迫的不适当处理,NaHCO3 当母亲发生酸中毒时给药可改善胎儿状况。胎盘功能不全时，HCO3-通过胎盘缓慢，尤其脐血流受阻时给药达不到纠酸的目的。 呼吸兴奋剂 提高胎儿氧耗，减少缺氧的耐受性，同时易有羊水吸入。,胎儿窘迫的不适当处理,阿托品 微血管扩张剂，可干扰血液的再分配，增加心率，增加心肌的耗氧和能量消耗，易造成快速性心律失常和窦房性心律失常。 氨茶碱 有抑制宫缩，增加胎盘血流量的作用，还可促进肺泡表面活性物质产生。 对呼吸有兴奋作用，增加呼吸运动，增加氧耗和羊水吸入。,胎儿窘迫的不适当处理,纳络酮-麻醉药拮抗剂 只用于麻醉剂所致的呼吸抑制（目前分娩前4小时有麻醉药使用史） 用量：每次0.1mg/Kg，静脉或缓慢肌注，0.5-1.0h重复。,产科出血致低血容量休克的治疗,病因治疗 产科出血原因（五T) Tone：子宫收缩发力（占70%） Trauma：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂 Tissue：胎盘前置、早剥、植入、残留 Thrombin：凝血物质缺乏、DIC Tummor：宫颈癌、绒毛膜上皮癌,产科出血以产后出血为多。 产后出血定义： 2006年ACOG定义：24小时内阴道分娩出血500ml或剖宫产1000ml。（以前是：产后24小时内出血500ml）。 国内仍用旧标准。,宫缩乏力性出血 FIGO/ICM2006年行动规范）,HAEMOSTASIS H寻求帮助 A生命体征和出血量的评估和复苏 E明确原因、准备药物和血源 M按摩子宫 O注射缩宫素，多种途径给前列腺素（直肠、肌肉、子宫肌层）,宫缩乏力性出血 FIGO/ICM2006年行动规范）,HAEMOSTASIS S转运到手术室，双手法按压子宫 T宫腔填塞 A加压缝合 S子宫血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉） I介入治疗：子宫动脉栓塞 S次全或全子宫切除术,容量复苏,目的：维持心脏足够前负荷，满足组织灌注、最大限度减少组织低灌注时间，减少再灌注损伤。 目标：血压正常、尿量正常、电解质正常、血浆渗透压正常，血红蛋白维持在80-100g/L，血浆蛋白25-30g/L。,初始复苏时液体的选择,晶体液和胶体液的争议仍然存在。 目前多数学者认为可用晶体与胶体3：1的液体，胶体液可选第三代贺斯（羟乙基淀粉）-万汶，可减少对凝血功能的影响，容量效应好，利于组织灌注，能维持4-6小时，可从肾中排除，减少内皮细胞肿胀。最大用量50ml/Kg.24h。,初始复苏时液体的选择,糖水：不主张用！I分泌下降，血糖升高。高血糖致脑损伤、高渗。 0.9%NaCl：最多不超过1500ml，高Cl酸中毒。 林格液：部分进入组织间隙，血管内留存少，致水肿。只在复苏初期用。 低右：不超过1000ml，可加重凝血功能障碍。,输血标准,产后出血时HgB降到60g/L,HCT降到24%，为改善氧输送应输血。 目标： HgB 90-100g/L，HCT 30%。 400ml血可使HgB上升10g/L，HCT上升3%。,凝血物质的补充,当DIC消耗性低凝阶段，或出血40%血容量时会发生稀释性凝血病理。 输入新鲜冰冻血浆250ml可提升纤维蛋白原150mg/dL及其他凝血物质。一般10-15ml/kg才有用。 冷沉淀物除无凝血XII因子外与血浆同效。一般1-1.5u/10kg才有用。,凝血物质的补充,血小板之际50ml可提升血小板5000-8000109/L。 凝血酶原复合物400单位可补充纤维蛋白原、凝血酶原。 纤维蛋白原：成本高。,各种补容的比例（参考