高钾血症诊治流程.ppt

高钾血症 临床诊治流程,钾离子是体内一种主要的离子。 其中约98%分布在细胞内，细胞外液仅70mmol左右，钠主要在细胞外液。钠和钾在体液中的这种分布，是由细胞膜Na+/ K+-ATP酶(泵)来维持的。,人体细胞在高钠、低钾的细胞外液环境中，具有储钾排钠的特性。当细胞外钾或细胞内钠增加时，可激活细胞膜上的Na+/K+-ATP酶，将细胞内钠排出，细胞外钾转移入细胞内，以保持细胞内、外正常的电位差。 在主动运转过程中需消耗能量，消耗1个分子ATP可使 3个Na+排出，2个K+进入细胞内。,钾的含量及分布,定义,通常血清钾5.5mmol/L时称为高钾血症 轻度高钾：5.5-6.0 mmol/L 中度高钾：6.1-7.0 mmol/L 重度高钾：7.0 mmol/L，或5.5 mmol/L但有心电图改变或肌肉软弱麻痹等临床表现,病因,摄入过多 排泄减少 钾分布改变 假性高钾血症,饮食：进食含钾丰富的食物、低钠高钾的食盐代用品、具有很高含钾量的营养品及中药添加成分（诺丽果汁、苜蓿、蒲公英等）。 静脉输入含钾溶液：某些含钾抗生素（青霉素、羧苄青霉素）、氯化钾等。 快速大量输血：尤其是输入库存血、放射照射血、部分溶血的血液，输入浓缩红细胞。,摄入过多,返回,排泄减少,肾上腺皮质功能减退,肾小球滤过率 下降,肾小管排钾 减少,慢性肾衰竭,少尿型急性肾衰竭,肾小管酸中毒,低肾素性低醛固酮症,氮质血症,长期使用保钾利尿剂,螺内酯、氨苯喋啶,减少钾排泄的其他药物,ACEI、肝素、非甾体类抗炎药,返回,(在无尿情况下，钾将以每天0.7mmol/l速度增长),组织损伤（挤压综合征、肌挫伤、出血等） 组织缺氧 药物（-阻滞剂、-激动剂、琥珀酰胆碱、洋地黄中毒） 酸中毒,钾的分布改变,血样检测前经过低温保存或运输； 试管内溶血； 注射针采血时用力抽吸； 静脉穿刺技术不良，止血带结扎时间过长，使缺血细胞中的钾释出增多，血浆和血清钾浓度都增高； 血液凝固可释出钾，如血小板增多、白细胞增多。此时仅血清钾增高，血浆钾浓度不变。 心电图检查有助于鉴别真性高钾和假性高钾血症。,假性高钾血症,神经肌肉症状,早期常有肢体异常、麻木感觉、极度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白和湿冷等类似缺血现象。 严重者可出现吞咽、发音及呼吸困难，甚至上行性瘫痪、松弛性四肢瘫痪。腱反射可能消失，通常不累及颅神经支配肌肉。 中枢神经系统可表现为烦躁不安、昏厥及神志不清。,心血管系统,通常出现心搏徐缓和心律失常，但一般不发生充血性心力衰竭，有时心脏扩大，心音减弱。 严重者心律失常，甚至心室纤颤导致心脏停搏。 ECG是诊断高钾血症程度的重要参考指标（快速而准确的方法）。,1.血清钾6mmol/L：出现基底窄而高尖的T波。 2.血清钾7-9mmol/L：P-R间期延长，P波渐消失，QRS渐变宽；R波渐低，S波渐深，ST段与T波融合。 3.血清钾9-10mmol/L：以上改变综合后可使ECG呈正弦波形。 4.进而心室颤动。 5.由于许多高钾血症常合并代酸，低钙及低钠等，也对ECG改变有影响，因此有时必须仔细加以分析，始能确诊。,ECG,高钾血症心电图,高钾血症心电图,其他表现,高血钾者多数有少尿或尿毒症临床表现，此见于急性或慢性肾功能衰竭的病人，所以在这类病人出现肌肉瘫痪或心动过缓、心律失常应高度怀疑本症的发生。 高血钾可使乙酰胆碱释放增加，故引起恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。 当高血钾抑制呼吸时，可导致呼吸停止。少数肾功能不全者，因代谢性酸中毒或严重缺氧可突发血钾增高导致严重心律失常而致死亡。 血钾过高可使肾素降低、皮质醇增高、胰岛素增加，机体为避免因胰岛素增加而造成低血糖，故胰高糖素分泌同时增加。,治疗,根据其作用机制，高钾血症的治疗可归纳为： 注射Ca2+以对抗K+的心脏毒性； 将细胞外K+暂时转移至细胞内； 将K+清除至体外； 同时须去除引起高钾血症的原因。,轻度高钾血症的治疗,通常只减少钾盐的摄入，进低钾饮食，除去血钾增高的原因。,中度高钾血症的治疗,必须立即注射葡萄糖、胰岛素及碳酸氢钠液，使钾离子尽快转移入细胞内，降低血钾浓度，同时除去引起高血钾的病因及给予低钾饮食。,严重高钾血症的治疗,1对抗高钾血症对心肌的毒性 2促进钾离子进入细胞 3促进钾排泄,钙与钾有对抗作用 ，严重心律紊乱时应立即在心电图监护下，10%葡萄糖酸钙1020ml+等量25%葡萄糖液 静注，在数min内即可见效。但持续时间不长，当钙离子由血液中消失时，此种作用亦随之消失，而血浆钾浓度保持不变有心力衰竭者不宜同时使用洋地黄。 故必须继续在1L葡萄糖液中加入10%葡萄糖钙2040ml 静滴。并观察心电图改变，如心电图恢复，但血钾并未恢复，仍须以10%葡萄糖酸钙作预防治疗。钙离子只是暂时对抗K+的心脏毒性，并不能降低血钾浓度，故仅为一种短时的急救药物，必须使用其他方法来降低血钾。,对抗高钾血症对心肌的毒性 注射钙盐,1.输注碳酸氢钠溶液：5%碳酸氢钠溶液60-100ml静脉注射，再继续静脉滴注100-200ml；不仅使血清钾稀释，又使钾移入细胞内从尿排出；同时有助于酸中毒治疗。（因碳酸氢钠致细胞外液高渗、细胞外液容量增多及高钠血症，故肾功能不全及心功能不全者应慎用。在低血钙时纠正酸中毒会进一步降低血F钙，故应先静注钙剂。） 2.胰岛素及葡萄糖的使用：胰岛素可促使K+由细胞外液进入细胞内，而葡萄糖可刺激胰岛素分泌。是最可靠的使钾离子进入细胞而降低血钾的方法。25%葡萄糖溶液100-200ml，每5g糖加入1U胰岛素，经脉滴注，可使钾离子转入细胞内，必要时每3-4h重复使用。,促进钾离子转入细胞内,3.B肾上腺素能激动剂：如沙丁胺醇，可使钾离子进入细胞内。可予沙丁胺醇20mg加入5%右旋糖酐液（D5W）100ml中静脉滴注1015分钟。,（1）排钾利尿剂 （2）阳离子交换树脂及山梨醇 （3）透析疗法,促进钾排泄治疗,排钾利尿剂，如呋塞米、依他尼酸和噻嗪类利尿剂。其作用机理为抑制髓袢升支及肾远曲小管重吸收Na+，增加泌K+部位远曲小管水钠流量，从而增加钾的排泄。 本法一般不用于排钾治疗。因为肾功能衰竭或醛固酮减少症患者，对此利尿剂敏感性减低或缺乏。但是，对心力衰竭或其他水肿状态的患者则具有排钾消肿的双重效果。,利尿剂,常用的为聚苯乙烯磺酸钠树脂。用时先清洁灌肠，然后将此树脂40g置于200m1 25%山梨醇中作保留灌肠，保留 1h以上。也可口服树脂，1020g，一日口服23次。可单独或并用25%山梨醇液口服，一次20ml，一日23次.酌情增加剂量至大便稀薄为止，以防止钠吸收过多及诱发肠梗阻。 本法效果较差、也较慢，所以对严重的急性血钾升高不能迅速奏效，须先使用前述治疗方法，使血钾控制到适当程度后再用，作为一种继续防治措施。 含钠树脂最大缺点是使过多钠离子吸收，在排水、排钠有障碍的病人易导致水肿及心力衰竭。如果有这种潜在危险时，可选用含钙离子树脂。,阳离子交换树脂及山梨醇,透析： 1.当血清钾浓度超过6.5mmol/L时，需要进行透析治疗，透析是最快