结核病感染控制李亮.ppt

结核病感染控制,李亮 中国疾控中心结核病防治临床中心 WHO结核病研究培训合作中心 中华医学会结核病学分会,结核病传播的相关因素,气溶胶（Aerosol）：气体（常为空气）中小的、固体或液体漂浮颗粒。 飞沫（Droplets）：直径多10um的气溶胶 飞沫核(Droplet nuclei):直径多5um,咳嗽气溶胶收集系统（CDC）,Gesundheit Machine II,致谢：刘宇红,气溶胶哪里来？,空气颗粒与降落时间,直径1um飞沫核移动3米/24小时,结核病感染与发病模式,影响暴露后感染的因素,环境因素,病人因素,医疗因素,空气中传染性飞沫浓度；空气流通通畅度；暴露时间,就诊延误;治疗延缓;治疗不正确;防护措施不足,病变部位；咳嗽;空洞;痰菌状态;HIV或免疫力抑制,结核病防治临床中心 WHO结核病研究培训合作中心,结核病防治临床中心 WHO结核病研究培训合作中心,结核病防治临床中心 WHO结核病研究培训合作中心,职业与感染,结核病的感染控制,减少结核杆菌传播的特定方法与工作流程,Your site here,LOGO,管理控制,感染控制内容,环境控制,呼吸防护,管理控制,环境控制,呼吸防护,管理控制,目的：预防人员暴露和感染播散 通过早期诊断、传染病人隔离、控制病源（咳嗽礼仪）、最短停留等措施预防飞沫核的产生,步骤,1、机构中传染性的评估; 2、制定感染控制计划; 3、感染者的早期诊断、及时隔离以及早期治疗（诊疗流程最短化）; 4、培训及健康教育。,1、感染评估,感染风险评估时主要需要考虑以下因素： 每年接诊的传染性结核病患者的人数； 传染性结核病患者在本机构或机构内特定区域停留的时间； 与传染性结核病患者直接接触的时间； 是否进行了导致传染性增加的操作（例如，痰诱导等）。 不同风险不同处理,2、感染控制计划,职责 筛选病人流程与方法 使用环境控制措施和个人呼吸防护 培训和教育 感染控制计划实施的监测,感染控制计划的评价,监测卫生人员活动结核发生率：多种因素制约（数量少，时间） 监测感染控制计划的实施（指标） 评估医学记录：从进入医院到怀疑患了结核病的时间间隔；从怀疑肺结核到预定痰涂片检查的时间间隔；从预定痰涂片检查到痰液的收集的时间间隔；从痰涂片检查到结果报告的时间间隔；从实验室结果报告返回到开始治疗的时间间隔；从开始治疗到痰菌阴性的时间间隔,3、患者快速发现、隔离与治疗,确保患者与其他人的最短接触； 确保患者传染性的快速消失。 在机构最短停留时间的流程和措施！,可疑者的处理,病人候诊室开放、通风 隔离可疑者 避免将结核病可疑者与其它非结核病人、尤其是免疫抑制病人在一起 若不能隔离可疑者，应采取其它办法：在候诊区前方以便快速得到诊疗；每次检查室仅进入1人 门诊：减少停留时间和接触机会,传染性患者的处理,隔离最佳，但实施困难 住院-隔离最容易实施，但也可能造成新的传染 门诊-保护其他患者或健康人（社区） 居家-注意家人防护,痰标本收集与运输,室外（开放环境）；远离人群；不在小房间（卫生间或密闭区域）,4、人员培训,结核杆菌传播与病理基本概念 结核病症状与体征 HIV以及其它免疫抑制病人感染结核后发病危险增加 感染控制计划以及人员职责重要性 特殊区域结核传播危险增加 减少结核播散的特殊感染控制方法与工作流程,病人教育咳嗽礼仪,咳嗽方式：转头，用手或其它材料覆盖口鼻。 坚持治疗重要性 涂阳病人与亲属的隔离,环境控制,第二道防线。在管理控制基础上，减少感染性飞沫核的浓度,环境控制方法,自然和机械通风 紫外线照射 高效空气过滤,通风,“空气流动” 通过空气流动达到空气稀释和空气交换的作用，从而减少飞沫核浓度，提高舒适度 新鲜空气不断进入，污染空气排到外面。 考虑因素：温度、压力、空气颗粒、工作流程、保护设备、保护工作人员、可用设备、节约能源、安全、可持续性,通风,PloS Med 2007;4-e68:309-17,自然通风,机械通风,气流方向：清洁区工作人员区病人区排出 空气入口应远离空气出口（避免“短路”）,换气量（ACH）,ACH=每小时空气进入量（m3）房间体积（m3） ACH:6-12次/小时,传染病医院或传染病区应设置机械通风系统,机械送、排风系统应使院区压力从清洁区半污染区污染区依次降低，清洁区为正压区，污染区为负压区。清洁区送风量大于排风量，污染区排风量大于送风量。 房间通风量：最小换气次数6次时。 送、排风口的定位应使洁净空气首先流过房间中医务人员可能的工作区域，然后流过传染源进入排风口。 送风口应设置在上部；污染区(病房)排风口应设置在房间下部，病房排风口底距地不小于100mm。 房间负压：为保持污染区房间的负压，排风量最少应大于送风量10%(差应不小于85m3h(50CFM)。,风速测量,室内CO2监测,气流方向监测,紫外线照射杀菌,分类 UV-A：315nm 400nm 波长； UV-B ：280nm 315nm 波长； UV-C： 100nm 280nm 波长。 利用生物体核酸对波长为254nm的紫外线有极大吸收值， 破坏细菌与病毒DNA，使其无法繁殖。其中产生最重大的反应是与核酸分子内的嘧啶盐基形成了二量体。,1. 优点 (1) 紫外杀菌比药物杀菌效率高； (2) 对任何微生物细菌都有杀菌效果； (3) 能对空气、水等流体杀菌。 2. 缺点 (1) 杀菌范围只限于紫外线所能照射的部分，对物体的后侧、内部不能杀菌； (2) 杀菌线对人、动物的眼睛、皮肤有损害。,UV类型,UV照射标准,30 W /18.6 m2 1米距离：280-300 W/cm2 我国杀菌管理条例：新灯管强度不得低于100W/cm 眼睛高度：俄罗斯：0.1 W/cm2 8h； 美国及欧洲：0.2 W/cm2 8h；南非：0.4 W/cm2 8h,照射量 = = =0.0002mW/cm2=0.2 W/cm2,剂量,时间,6 mJ/ cm2,8 h 60 min/h 60 s/min,UV安装选择,天花板高度低于2.7米：百叶窗式 天花板高于3米：全透式,UV照射强度测量,有UVGI表：1米距离照射强度低于100 W/cm2 没有UVGI表：8800 h（1年） 指示卡监测法：开启紫外线灯5分钟后，将指示卡置紫外灯下垂直距离1米处，有图案一面朝上，照射1分钟，观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较,影响UV效果的因素,通风：6ACH 空气混合 湿度：60% 温度：21最佳。低温降低效果 高硼紫外线灯好于石英紫外线灯 紫外线穿透力极弱，尘埃可使其强度降低 紫外线杀菌的有效距离为2m,UV损害,UV与皮肤损害,UV维护,高效空气过滤器（HEPA）,高效离子过滤器是一种专门安装在通风系统的过滤装置，能够帮助移走空气中的飞沫核。高效离子过滤器能够帮助把室内的空气通过通风管道排到周围环境中。,空气过滤,优点 实施方便 可以在不同房间使用 气流可调整 可手提 可移走室内其它空气颗粒，如灰尘和过敏原 缺点 有噪音 不能带进外部空气 不能过滤气味 相对昂贵,常规维护包括定期更换前滤膜和HEPA滤膜。一般情况下，每6月更换一次前滤膜，每12年更换一次。实际更换频率取决于使用时间以及室内空气的干净度,医疗机构的工程学要求,室内净高在自然通风条件下，不应低于下列规定：诊查室2.60m 病房2.80m 医技科室2.80m 各类传染病门诊科室包括候诊、诊室等均应分别自成一区，相对独立。 传染病医院的平面布局可采用双通道布置方式，即病患者与医务人员分别使用不同通道。医务人员进出门诊工作区的口部应设置医务人员更衣室与卫生间，发烧门诊医务工作人员可按卫生通过室要求设置。 烈性传染病室与走廊间应设有双门密闭式传递窗，病室与走廊间设缓冲过渡小间，将门错开布置避免气流倒灌。,负压病房,呼吸防护,贾建侠等。医院工作人员佩戴口罩的调查分析。中华医院感染学杂志，2010，20（19）：2985-2986 76.4%工作人员在接触患者时佩戴了口罩, 而佩戴合格率为71.1%；不佩戴口罩和佩戴不合格的原因中, 68.9%的医师、25.9%的护士认为戴不戴口罩无所谓,普通口罩,16 层普通材料口罩不能有效过滤病毒. 2003206206. h ttp: www. edu. Cn/20030606/3086201. sh tm l,经国家食品药品监管局北京医疗器械质量监督检验中心测定: 16 层普通材料口罩过滤效果为24% 24 层普通材料口罩过滤效果是36.8%,外科口罩,通过阻挡来自佩带者（手术医师，结核病人）口和鼻处的大量微粒来预防病原菌传播 不能阻止空气中飞沫核的吸入，因此对佩带者无保护（过滤功能有限，口鼻处松散导致含结核菌的气溶胶自由出入）,我国标准对一次性外科口罩的要求:对佩戴者呼吸、说话等过程排出的细菌具有有效的阻隔作用，既细菌过滤效率达到95 一次性外科口罩的最佳使用时间是2 h（邹自英，朱 冰，曾 平，胡 娟等。两种一次性医用防护口罩的临床细菌学评价。西南军医， 2007，15（6） 口罩使用2h合格率为100%, 4h合格率为78% , 6h合格率为58%, 8h合格率26%。病区护士口罩使用情况的调查.齐鲁护理杂志2005.,医用防护口罩,区分医用外科口罩和医用防护口罩不能光看口罩形状 区分要靠阅读产品说明和产品名称的标识。 医用防护口罩标注所符合的国家标准号GB19083，医用外科口罩标注符合的医用标准号YY069,结核病防治临床中心 WHO结核病研究培训合作中心,直径：um,医用防护口罩,欧洲EN149:2001：FFP1，FFP2，FFP3 漏过率：FFP1 25% FFP2 11% FFP3 5%,86,美国CDC-NIOSH标准：N、P、R系列 （National Institute for Occupational Safety and Health),N-95：防护0.3微米的非油性颗粒物有95%的过滤效果,N95口罩佩戴,A,N95口罩摘取,N95口罩存放,清洁、干燥,N95口罩使用多长时间？,使用寿命：依赖工作环境与类型 经验1（美国）： 每周2个。 把每个医用防护口罩包在纸巾里面，晚上风干。 经验2（俄罗斯）： SS+病房的护士1-2个轮班需要1个医用防护口罩。 医生一个月4-6个。 练习口罩：1周,何时需要更换口罩？ a. 口罩受污染如有血渍或飞沫等异物 b. 使用者感到呼吸阻力变大 c. 口罩损毁,医用防护口罩的适合性试验,医用防护口罩防护的核心是：口罩与面部的紧密接触 适合性试验：确保配戴者佩戴的医用防护口罩保证一定的密闭性；选择合适的品牌、型号 林晓岚; 马盈盈; 郑子梅。临床应用N95防护口罩的适合性检验：19.6%需要更换N95口罩,适合性试验步骤及设备,喷雾器,头罩,颈罩,敏感试验溶液,适合试验溶液,配备溶液 敏感试验 适合性试验,试验溶液（BitrexTM苯甲地那铵）准备,敏感试验溶液： + 适合试验溶液： +,Bitrex 13.5mg,5% Nacl 100ml(蒸馏水）,Bitrex 337.5mg,5% Nacl 200ml(温水）,敏感试验,适合性试验,敏感试验,佩戴N95口罩前进行；确定试验人员是否能闻到Bitrex气味 过程： 不戴口罩，戴上头罩。 调整头罩位置，使受试者脸部与头罩视窗之间约有10 cm距离。 要求受试者张嘴呼吸，并将舌头适当伸出。 将1号喷雾器喷头密封盖取下，喷头插入视窗上圆孔，压缩气囊，喷雾10次。每次喷雾时应将气囊完全压扁，然后让它完全膨胀。喷雾器必须处于垂直位置，气囊朝下。 询问受试者是否感觉苦味，若已感觉，记录该受试者在1O次喷雾时感觉苦味。 若没有感觉，再喷10次，看受试者是否感觉，若需要再喷10次，记录受试者在20次或是30次喷雾有感觉。 若30次喷雾后仍没有感觉，检验结束，说明该受试者应选择其他适合性检验方法 取下头罩，让受试者嘴中的味道消失，喝水可帮助味道消失。,适合性试验,黎婉斌等.口罩的适合性检验.中华全科医学.2010,8（9）:1192-1193,抵御结核杆菌感染的最后一道防线 建立在管理控制与环境控制基础上，是前两者的补充,示例1 机构设置,机构设置,病房,门诊,行政楼,药房,放射科,门,检验科,是否合理？ 如何调整？ （不允许拆建建筑）！,机构设置问题,病房,门诊,行政楼,药房,放射科,门,检验科,示例2 病房设置,病房设置,护士办公室,病房,医生办公室,病房,病房,病房,病房,病房,病房,病房,值班室,处置室,开放阳台,病房设置问题,护士办公室,病房,医生办公室,病房,病房,病房,病房,病房,病房,病房,值班室,处置室,开放阳台,示例3 实验室设置,实验室设置,医院新建设实验室，6个房间，要求设立生化室、痰涂片室、痰培养药敏室、污物处理间、办公室、示教室。可以做轻微硬件改动，如建立隔断，增加窗口等。,示例4 诊室设置,普通诊室设置,问题 1.如何设置诊室感染控制措施？ 2.医生和患者如何座次？,诊台,医生,患者,窗,门,示例5 涂阳患者管理,一个刚确诊的涂