穿透性脑损伤的治疗.ppt

穿透性脑损伤的治疗,三例钉枪引起的穿透性脑损伤,吴汝洪,穿透性脑损伤是一种由低速尖锐物体（如刀）或高速物体（如子弹）穿透颅骨引起的颅脑损伤。 约占所有颅脑损伤的0.4。1，2 临床中比较罕见，在我国，主要为钢筋、剪刀、匕首、钉子。,1. Paiva WS, et al. Clin Ophthalmol. 2010;4:1103-1105. 2. Paiva WS, et al. Ann Ital Chir. 2009;80:463-465.,穿透性脑损伤（Penetrating brain injury）,脑挫伤； 颅内出血； 脑血管损伤； 感染； 继发性癫痫； 脑脊液瘘。,卷钉,案例一,60岁，男性。 主诉：被钉枪射中头部伴左侧肢体乏力3h。 查体：神志清楚，右顶0.3cm皮肤裂伤（看不见钉子），左侧肢体肌力2级。,头颅CT：右顶6CM长金属高密度影；右侧丘脑及脑室血肿,急诊行颅内异物取出+颅内血肿清除术+血肿腔引流术,术后复查CT,术后10天查头颅MRI ：MRA,术后予止血、抗炎、营养神经治疗。 头孢他啶（2w） 没有术后感染； 术后一月，患者癫痫发作一次； 予丙戊酸钠抗癫痫治疗；,出院情况：左上肢肌力3级，左下肢4级,案例二,57岁，男性。 主诉：被钉枪射中头部伴头痛3h。 查体：神志清楚，右枕部见钉帽，头皮无活动性出血。,头颅CT：右枕部4CM长金属高密度影。,5cm,术后复查头颅CT,急诊行开颅颅内异物取出术,术后予止血、抗炎、抗癫痫治疗。 利奈唑胺+比阿培南 2w 丙戊酸钠预防性抗癫痫 没有术后感染、癫痫发作,出院时患者无神经功能障碍。,案例三,49岁，女性。 主诉：被钉枪射中头部3h。 查体：神志清楚，右顶部见钉帽，头皮无活动性出血。,头颅CT：右顶部5CM长金属高密度影。,术后复查头颅CT,急诊行开颅颅内异物取出术,术后予止血、抗炎、抗癫痫治疗。 利奈唑胺+比阿培南 10d 丙戊酸钠预防性抗癫痫 没有术后感染，癫痫发作 出院时无神经功能障碍。,术前检查,1、X线：定位 2、CT+三维成像 3、MRI：（金属）作用有限，（木质、塑料）有利 4、CTA/DSA：动脉瘤；夹层；瘘,术前建议血管检查： 1.接近颅底； 2.较大的颅内血肿形成； 3.接近较大的动、静脉。1（静脉窦，大脑侧裂，颈动脉或椎基底动脉） 术后复查同样重要： 创伤性动脉瘤的形成时间：数小时至数年。2 1-2周后再次行血管检查。2,1. Selvanathan S, et al. J Clin Neurosci. 2007;14:678-683. 2. Litvack ZN, et al. J Neurosurg. 2006;104:828-834.,术前检查（血管）,治疗,1、大部分手术去除；手术不是绝对的：位于深部的留在原位。1 2、如何去除： 开颅 清创、去除异物，清除血肿及挫伤灶 缝合硬脑膜 +颅内压监测 控制损伤程度 简单的颅外拔除 开颅：减少颅内迟发型血肿；感染,1.Gkek C, et al. Turk Neurosurg. 2007;17:121-124.,并发症：感染,伤口感染+脑膜炎+脑脓肿。 时间：55% 3周 90% 六周内。1 早期的破伤风+广谱抗生素治疗 如可能，异物的细菌培养（G+， G- ，厌氧菌） 抗生素使用时间：至少1-2w 脑脓肿的形成 ：47年。2,Taha JM, et al. Neurosurgery. 1991;29:380-383. 2. Lee JH, et al. J Neurosurg. 2000;93:477-479.,并发症：创伤性癫痫（ Post-traumatic epilepsy ）,发生率：颅脑外伤 ：4%42%， 穿透性脑损伤：30%50%。1 发生时间： 4%10%第一周； 80%2年内。1 预防使用：存在争议： 1、预防性使用抗癫痫药物可以减少早期癫痫（ 7-10天），2 2、但是对后期的创伤性癫痫没有预防作用。3,1. Kazim SF, et al. J Emerg Trauma Shock. 2011;4:395-402. 2. Beghi E. Epilepsia. 2003;44(Suppl 10):21-26. 3. Chang BS, et al. Neurology. 2003;60:10-16.,总结,1. 穿透性颅脑损伤预后相对较好。事故，暴力和自杀倾向是导致这类损伤的主要原因。因造成损伤的物体及损伤的部位都不同，至今，还没有统一的治疗标准。但是对于大部分病例来说，很多诊疗原则可供参考。 2. 对于所有头皮外伤的患者进行完整的体格检查是非常必要的，因为这类损伤有时候表现隐匿。 3. 头颅 CT 是快速评估患者颅脑损伤情况的最优手段，但是若异物是塑料或者木头，CT 评估受限，此时应选择 MRI 进行评估。 4. 临床上怀疑患者颅内血管损伤时，CTA 和 DSA 有助于判断。术后并发症如外伤性颅内动脉瘤或假性动脉瘤往往在术后 23 周出现。,5. 术中直接观察到异物并将其移除是最理想的情况，因为当异物取出时，出血可以及时控制。 6. 在这类患者中，