短暂性脑缺血发作海口120急救中心.ppt

脑血管疾病,海南医学院附属医院神经内科二病区 马 琳,脑血管疾病,概念 脑血管病（CVD）是指由于各种原因导致的急慢性脑血管病变，脑卒中（stroke）是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床综合征。 要点 CVD是神经系统常见病、多发病、人类疾病三大死亡原因（脑血管病 心脏病 恶性肿瘤）之一，50-70%的存活者遗留功能障碍。,脑卒中年发病率120180/10万 患病率400700/10万 每年死亡病例150万 每年新发病例 200万 发病率患病率死亡率随年龄增长 65岁以上人群增长极显著 75岁以上发病率是4554岁组58倍,流行病学,我国19861990年大规模人群调查资料,成人脑重约1500g, 占体重的2%3% 血流量丰富(7501 000ml/min), 占心搏出量20% 代谢极旺盛, 脑组织耗氧量占全身的20%30% 能量主要来源于糖有氧代谢, 几乎无能量储备,脑血液循环调节&病理生理,脑组织对缺血缺氧十分敏感 氧分压&血流量显著可引起脑功能严重损害,脑血液供应,颈内动脉系统 椎-基底动脉系统,脑动脉系统,脑部各动脉分支示意图(黄色区域是颅内动脉粥样硬 化好发部位),脑血管疾病,脑血液供应,大脑半球内侧面血液供应,大脑半球外侧面血液供应,脑血管疾病,脑血管疾病 基本问题,是否为血管性 病史 体征 辅检 缺血性或出血性 定性 病灶的部位 定位,高血压(hypertention) 心脏病 糖尿病(diabetes) TIA&脑卒中史 吸烟(smoking)&酗酒(alcohol) 高脂血症 高同型半胱氨酸血症 其他: 体力活动减少高盐动物油高摄入饮食超重 药物滥用口服避孕药感染眼底动脉硬化无症状性 颈动脉杂音抗磷脂抗体综合征等,脑卒中危险因素,有效防治危险因素显著降低脑卒中事件发病率,可干预的危险因素,脑血管疾病 危险因素,缺血性卒中预防用药 阿司匹林氯吡格雷、他汀类药物,脑卒中预防,二级预防 已发生卒中或有TIA病史的个体 预防脑卒中复发,一级预防 有卒中倾向、尚无卒中病史的个体 预防发生脑卒中,针对脑卒中主要危险因素综合防治,脑血管疾病 一级预防,脑血管疾病,病人预后的判断,依据卒中的类型、严重程度、可能的机制、处理方式不同预后各异,短暂性脑缺血发作 TIA,概念 病理和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗和预防,短暂性脑缺血发作 TIA,概念 因脑血管病变引起的短暂性、局灶性脑功能缺损或视网膜功能障碍。不遗留神经功能缺损症状 时间的限定 一般不超过1小时，最长不超过24小时 影像学特征 检查无责任病灶 高危因素 脑卒中的高危因素,短暂性脑缺血发作 TIA,脑卒中的高危因素 一次TIA发作后发生脑卒中的几率 一个月内 4%-8% 一年内约 12%-13% 五年内达 24%-29% 频繁发作者48小时内缺血性卒中的几率可达50%,短暂性脑缺血发作 TIA,病因和发病机制 微栓子学说 脑血管痉挛、狭窄或受压 血流动力学改变,TIA 发病机制,粥样硬化斑块 附壁血栓 心脏微栓子,微栓子,血流,阻塞 小血管,缺 血 症 状,血管痉挛,血流,症 状 缓 解,血管狭窄,血液成分 改变,血流动力学 改变,短暂性脑缺血发作 TIA,临床表现 一般特点 50-70岁，男女，多伴有各种高危因素，发病突然，历时短暂一般持续数分钟或数十分钟，多在1小时内恢复，局灶性脑或视网膜功能障碍，不遗留后遗症；反复发作，每次发作症状基本相似。 颈内动脉系统TIA 椎基底动脉系统TIA,短暂性脑缺血发作 TIA,颈内动脉系统TIA 1、常见症状：对侧发作性的单肢无力或轻偏瘫。大脑中动脉 2、特征性症状： a 眼动脉交叉瘫 病变侧单眼过性黑朦，对侧偏瘫及感觉障碍 b Horner征交叉瘫 同侧horner 对侧偏瘫 颈内动脉主干,短暂性脑缺血发作 TIA,椎基底动脉系统TIA 1、常见症状：眩晕、平衡障碍，大多不伴有耳鸣 脑干前庭 少数伴耳鸣 内听动脉缺血 2、特征性症状：跌倒发作（drop attack），下肢突然失去张力而跌倒 无意识障碍 很快站立 网状结构缺血；短暂性全面性遗忘症（TGA），短时记忆力丧失伴定向力障碍，有自知力 大脑后动脉颞支累及边缘系统 ；双眼视力障碍：皮质盲 双侧大脑后动脉距状支缺血,短暂性脑缺血发作 TIA,诊断和治疗 诊断 目的 明确病变部位和病因 方法 病史 体检 辅助检查 鉴别诊断 癫痫的部分性发作 梅尼埃病 偏头痛 低血糖,短暂性脑缺血发作 TIA,治疗 治疗取决于病因 目的 消除病因、减少和预防复发、保护脑功能 原则 病因治疗 预防治疗 阿司匹林 氯吡格雷 外科治疗,短暂性脑缺血发作 TIA,预后 椎基底动脉系统TIA发生梗死相对要少 孤立的单眼视力障碍的预后较好 三个1/3,脑梗死,概念 由于各种原因引起脑血管供血障碍，局部脑组织缺血缺氧出现坏死或软化，是脑血管疾病最常见的类型。 分型 脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等。,脑血栓形成,概念 脑动脉的颅内颅外段在动脉粥样硬化或各种动脉炎等血管病变引起血管狭窄的基础上形成血栓，导致局部脑组织缺血、缺氧、坏死，产生相应的神经系统体征和症状，是脑梗死中最常见的类型 病因 动脉粥样硬化是最主要的病因,好发部位 颈内动脉系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5 颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及椎-基底动脉,脑血栓形成病理(一),1. 病理,脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5,病理&病理生理,闭塞血管动脉粥样硬化&血管炎 血栓形成&栓子 梗死区脑组织软化坏死 伴脑水肿&毛细血管周围点状出血 大面积脑梗死可发生出血性梗死,病变血管 依次为- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A,超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形 胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化 急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经 细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变 坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏 变, 中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润, 脑组织水肿 软化期(3d3w): 病变区液化变软 恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑 组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊,病理&病理生理,1. 病理,脑缺血性病变病理分期,脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止 脑缺血5min脑梗死,病理&病理生理,2. 病理生理,神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血仅某些神经元丧失 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死,存在侧支循环&部分血供 有大量可存活神经元 如血流恢复脑代谢改善 神经细胞仍可恢复功能,病理&病理生理,2. 病理生理,中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡 周围缺血半暗带(ischemic penumbra),保护缺血半暗带是急性脑梗死的治疗关键,急性脑梗死病灶,脑血流再通超过此时间窗可产生 再灌注损伤(reperfusion damage),病理&病理生理,2. 病理生理,再灌注时间窗(time window) 脑梗死区血流再通后脑组织损伤可恢复的有效时间,脑缺血超早期治疗时间窗在6h之内,1. 依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速, 常于数小时(6h)达高峰,缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微, 呈渐进 性加重, 48h内仍不断进展, 直至严重缺损,(1) 完全性卒中(complete stroke),(2) 进展性卒中(progressive stroke),1. 依据症状体征演进过程分为,缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在, 可在3w内恢复,临床类型,(3) 可逆性缺血性神经功能缺失 (reversible ischemic neurological defict, RIND),安静&睡眠中发病 TIA前驱症状如肢麻无力等 局灶性体征在发病后10余h &12d达高峰 意识清楚&轻度意识障碍,临床表现,脑梗死一般临床表现,可无症状(取决于侧支循环) 单眼一过性黑矇 偶见永久性失明(视网膜动脉缺血) Horner征(颈上交感神经节后纤维受损) 伴对侧偏瘫偏身感觉障碍同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血) 优势半球伴失语症, 非优势半球可有体象障碍 颈动脉搏动减弱&血管杂音, 可有晕厥发作&痴呆,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,1. 颈内动脉闭塞综合征,主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫&均等性偏瘫 偏身感觉障碍偏盲(三偏) 优势半球完全性失语, 非优势半球体象障碍,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,2. 大脑中动脉闭塞综合征,3. 大脑前动脉闭塞综合征,分出前交通动脉前主干闭塞-无症状(对侧代偿) 分出前交通动脉后闭塞- 对侧中枢性面舌瘫&下肢瘫 尿潴留&尿急(旁中央小叶受损) 淡漠反应迟钝欣快缄默等(额极胼胝体受损) 强握&吸吮反射(额叶受损) 优势半球出现Broca失语&上肢失用,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,4. 大脑后动脉闭塞综合征,主干闭塞 对侧同向性偏盲(上部视野受损较重) 黄斑视力可不受累(大脑中后动脉双重供血) 优势半球枕叶受累-命名性失语失读不伴失写,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,基底动脉&双侧椎动脉闭塞脑干梗死, 危及生命 眩晕呕吐四肢瘫共济失调昏迷&高热 中脑受累-中等大固定瞳孔 脑桥病变-针尖样瞳孔眼球垂直性反向偏斜 娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称 眼球向偏瘫侧同向偏视, 垂直性眼球运动可受损,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,中脑支闭塞 Weber综合征(动眼神经交叉瘫) Benedit综合征(同侧动眼神经瘫对侧不自主运动),脑梗死常见的临床综合征,临床表现,脑桥支闭塞 Millard-Gubler综合征(外展&面神经交叉瘫) Foville综合征(同侧凝视麻痹&周围性面瘫 对侧偏瘫),5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,小脑上小脑后下小脑前下动脉闭塞 小脑梗死常见眩晕呕吐眼震共济失调站立不 稳肌张力降低等 脑干受压&颅内压增高症状,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,临床表现,脑梗死常见的临床综合征,5. 椎-基底动脉闭塞综合征,眼球运动&瞳孔异常 单&双侧动眼神经部分&完全麻痹 一个半综合征眼球上视不能(上丘受累) 光反应迟钝调节反应存在(顶盖前区病损) 一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激 活系统受累) 对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累) 严重记忆障碍(颞叶内侧受累),基底动脉尖综合征,6. 小脑后下动脉&椎动脉闭塞综合征,延髓背外侧(Wallenberg)综合征-脑干梗死最常见类型 眩晕呕吐眼球震颤(前庭神经核) 交叉性感觉障碍(三叉N脊束核&对侧交叉脊髓丘脑束) 同侧Horner征(下行交感神经纤维) 饮水呛咳吞咽困难声音嘶哑(疑核) 同侧小脑性共济失调(绳状体&小脑受损),小脑后下动脉解剖变异多, 常见不典型临床表现,脑梗死常见的临床综合征,临床表现,1. 神经影像学检查 CT检查, 病后24h逐渐显示低密度梗死灶(图8-6) 病后215d-均匀片状&楔形低密度灶 大面积脑梗死伴脑水肿&占位效应 出血性梗死呈混杂密度 病后23w“模糊效应”-CT难以分辨病灶 梗死吸收期, 水肿消失&吞噬细胞浸润,图8-6 CT示低密度脑梗死病灶,辅助检查,MRI清晰显示早期缺血性梗死, 梗死后数h T1WI低信号T2WI高信号病灶(图8-7) 出血性梗死混杂T1WI高信号, 钆增强敏感 DWI发病2h内可显示病变,图8-7 MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A: T1WI, B: T2WI) 右侧外侧裂池明显变窄, 脑沟几乎消失,辅助检查,辅助检查,DSA 发现血管狭窄&闭塞部位 显示动脉炎Moyamoya病动脉瘤动静脉畸形,图8-8 DSA显示闭塞大脑中动脉,2. 腰穿检查 不能做CT检查&临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压& CSF常规正常,辅助检查,经颅多普勒(TCD)发现颈动脉&颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑血栓形成 超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房粘液瘤 二尖瓣脱垂,1. 诊断,中年以上高血压及动脉硬化患者突然发病 一至数日出现脑局灶性损害症状体征 可归因于某颅内动脉闭塞综合征 CT或MRI检查发现梗死灶可以确诊 有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎的可能,诊断&鉴别诊断,(1) 脑出血,表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点,(最重要为起病状态和起病速度),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,起病急骤, 局灶性体征数秒至数min达到高峰 心源性栓子来源(风心病冠心病心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎), 合并心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死 脑水肿&颅内压增高, 可伴痫性发作,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 脑栓塞,急性期治疗原则,超早期治疗 提高全民脑卒中的急症&急救意识 了解超早期治疗重要性&必要性 力争发病后36h治疗时间窗内溶栓治疗,治疗,急性期治疗原则,治疗,个体化治疗 根据病人年龄卒中类型病情&基础疾病 采取最适当的治疗,防治并发症- 感染 脑心综合征 下丘脑损伤 卒中后焦虑&抑郁症 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官衰竭,治疗,急性期治疗原则,治疗,急性期治疗原则,整体化治疗, 降低病残率&复发率 支持疗法对症治疗早期康复 干预卒中危险因素(高血压糖尿病心脏病),1. 再灌注,3. 预测、预防 和治疗并发症,4. 保持生理平衡,2. 神经血管保护,6. 康复,5. 防止再发血管事件,治疗,(2) 超早期溶栓治疗,尿激酶(UK) 100150万IU加入0.9%生理盐水100ml 1h内i.v滴注,恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带,1) 静脉溶栓疗法,治疗,重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA) 0.9mg/kg, 最大剂量为90mg 10%剂量i.v推注, 其余在60min i.v滴注,rt-PA-人类8号染色体(8p12)的丝氨酸蛋白酶 催化纤溶酶原纤溶酶, 溶解血栓纤维蛋白凝块 3h内rt-PA i.v, 可降低脑梗死病残率&死亡率,(2) 超早期溶栓治疗,治疗,溶栓适应证 急性缺血性卒中, 无昏迷 发病3h内, 在MRI指导下可延长至6h 年龄18岁，80岁 CT未显示低密度病灶, 已排除颅内出血 患者本人或家属同意,(2) 超早期溶栓治疗,绝对禁忌证 TIA单次发作迅速好转的卒中症状轻微者 疑诊蛛网膜下腔出血 Bp180/100mmHg CT发现出血脑水肿占位效应肿瘤AVM 患者14d内大手术或创伤史 正用口服抗凝剂&肝素治疗 血液病史出血素质(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板计数100109/L),治疗,(2) 超早期溶栓治疗,溶栓并发症 梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓&血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时&凝血酶原时间 溶栓可引起再灌注损伤&脑水肿 溶栓再闭塞率高达10%20%, 机制不清,治疗,(2) 超早期溶栓治疗,短期应用预防进展性卒中溶栓后再闭塞 肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间&凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K硫酸鱼精蛋白),治疗,(3) 抗凝治疗,降解血纤维蛋白原增强纤溶系统活性抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射34次 降纤酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶,治疗,(4) 降纤治疗,急性脑梗死发病48h内, 阿司匹林 Aspirine 100300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓&抗凝药合用可增加出血风险,治疗,(5) 抗血小板治疗,噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel),自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部&全身亚低温,治疗,许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定,(6) 脑保护治疗,扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹&过度灌流脑内盗血,治疗,(7) 其它药物,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应 &脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术,治疗,(8) 外科治疗,早期进行, 个体化原则 制定短期&长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能&技能训练,治疗,(9) 康复治疗,降低致残率, 增进神经功能恢复 提高生活质量&重返社会,腔隙性脑梗死,概念 由于高血压小动脉硬化等原因引起脑部深穿支动脉闭塞而发生在大脑半球深部和脑干的梗死，病灶比较小，一般在2-15mm之间，临床症状较轻。 病因 高血压小动脉硬化是主要病因,最常见的高血压性脑血管病变 约占脑梗死20%, 许多病例无临床症状,腔隙灶-不规则圆形卵圆形狭长形 直径多为34mm,病理,病变血管: 100200mm直径深穿支 常见豆纹A丘脑深穿动脉基底动脉旁中线支,病灶-基底节核团脑桥内囊后肢 腔隙-含液体小腔洞软化灶,常见 轻偏瘫, 程度相同, 可伴面瘫 不伴感觉视觉障碍失语 脑干病变无眩晕耳鸣眼震复视 2w内开始恢复,临床表现,四种经典的腔隙综合征,(1) 纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis, PMH),病灶,内囊后肢&脑桥病变,闭锁综合征 四肢瘫不能讲话, 眼球垂直运动保留,临床表现,PMH变异型,病灶,双侧内囊&脑桥病变 皮质脊髓束受损导致双侧PMH,较常见 特点: 偏身感觉缺失, 可伴感觉异常 (麻木烧灼感刺痛 僵硬感) 病灶: 丘脑腹后核内囊后肢放射冠后部延髓背外侧,临床表现,(2) 纯感觉性卒中(pure sensory stroke, PSS),病变对侧PMH伴小脑性共济失调 偏瘫下肢重(足踝部明显), 上肢轻, 面部最轻 指鼻试验跟膝胫试验(+),临床表现,(3) 共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis, AH),脑桥基底部上1/3与下2/3交界处 内囊后肢&颞枕桥束 放射冠&半卵圆中心(皮质脑桥束&锥体束),病灶,起病突然, 症状迅速达高峰 构音障碍吞咽困难病变对侧中枢性面舌瘫 对侧手无力&精细动作笨拙(书写易发现) 指鼻试验不准轻度平衡障碍,临床表现,(4) 构音障碍-手笨拙综合征 (dysarthric-clumsy hand syndrome, DCHS),脑桥基底部上1/3与下2/3交界处 -基底动脉旁中线支闭塞 内囊膝部,病灶,以偏身感觉障碍起病, 再出现轻偏瘫,临床表现,(5) 感觉运动性卒中(sensorimotor stroke, SMS),病灶,丘脑腹后核&邻近内囊后肢 丘脑膝状体动脉分支&脉络膜后动脉丘脑支闭塞,严重精神障碍 痴呆 假性球麻痹 双侧锥体束征 类帕金森综合征 尿便失禁,临床表现,(6) 腔隙状态(lacunar state),表现,-多发性腔隙性梗死,CT可见内囊基底节 区皮质下白质单个 &多数圆形卵圆形 病灶边界清晰 无占 位效应 MRI显示更清晰 CSF检查正常 EEG无阳性发现,辅助检查,图8-9 MRI显示腔隙性梗死,中老年发病, 长期高血压病史 临床表现符合腔隙综合征之一 CT或MRI检查证实与神经功能缺失一致的病灶 EEGCSFDSA正常 预后良, 多在短期内恢复,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,急性期按脑梗死治疗 针对病因治疗预防 有效控制高血压&各种类型脑动脉硬化 减少腔隙性卒中发病, 是预防本病的关键 扩血管药如脉栓通, 增加脑血液供应 促进神经功能恢复 钙离子拮抗剂如尼莫地平减少血管痉挛 改善脑血液循环, 降低腔隙性梗死复发率 活血化瘀类中药 控制吸烟糖尿病高脂血症等危险因素,治疗,本病预后良好 多数病例病后23月恢复 死亡率&致残率较低, 复发率较高,预后,脑栓塞,概念 各种栓子阻塞脑动脉，引起相应供血区组织缺血性坏死，出现相应的脑功能障碍。,1. 病因,心源性: 占60%75%, 常见病因-心房颤动,病因&病理,根据栓子来源,栓子来源 风湿性心瓣膜病 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落 心肌梗死心房粘液瘤心脏手术 心脏导管二尖瓣脱垂&钙化 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子),病因&病理,非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 肺静脉血栓 骨折&手术时脂肪栓气栓 血管内治疗时血栓脱落 颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见) 肺感染败血症肾病综合征的高凝状态,1. 病因,来源不明:约30%的脑栓塞,脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 栓子多发易碎移动性&可能带菌(细菌栓子) 可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤 脂肪空气栓子脑内多发小栓塞 寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵 可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血,病因&病理,2. 病理,脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死,1. 脑栓塞青壮年多见 活动中急骤发病而无先兆, 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰 多表现完全性卒中, 意识模糊&清楚,临床表现,颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷, 常见痫 性发作,椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷,2. 脑栓塞 前循环约占4/5 偏瘫(上肢重)偏身感觉障碍失语 &局灶性癫痫发作 后循环约占1/5 眩晕复视交叉瘫&四肢瘫共济失调饮水呛 吞咽困难构音障碍,临床表现,大脑后动脉栓塞同向性偏盲&皮质盲 基底动脉主干栓塞突然昏迷四肢瘫 &基底动脉尖综合征,骤然卒中起病, 出现偏瘫失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断,CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等,一般治疗与脑血栓形成相同,治疗,颈内动脉&大脑中动脉栓塞导致大面积脑梗死 严重脑水肿&继发脑疝 小脑梗死易发生脑疝 积极脱水降颅压治疗, 必要时去颅瓣减压术,脑栓塞急性期病死率5%15% 多死于严重脑水肿脑疝肺感染心力衰竭 心肌梗死所致脑栓塞预后差 脑栓塞病人病后10日内复发率10%20%,预后,脑出血,概念 原发于脑实质内的非外伤性出血 约占急性脑血管病20-30%,高血压-最常见病因,病因&发病机制,1. 病因,脑动脉粥样硬化脑动脉炎 血液病(白血病再障血小板减少性紫癜 血友病红细胞增多症镰状细胞病) 脑淀粉样血管病 动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病 硬膜静脉窦血栓形成 夹层动脉瘤 原发性&转移性肿瘤 梗死后脑出血抗凝&溶栓治疗,长期高血压导致深穿支动脉微小动脉瘤 急性高血压(血压突然升高),病因&发病机制,2. 发病机制,豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出 脑出血的好发部位, 外侧支称为出血动脉 旁正中动脉自脑底部动脉发出 受高压血流冲击, 易发生粟粒状动脉瘤,病因&发病机制,2. 发病机制,脑动脉壁薄弱, 肌层外膜结缔组织较少, 缺乏外弹力层,病因&发病机制,2. 发病机制,CT动态监测发现, 脑出血分两型: 稳定型-血肿形态规则, 密度均一 活动型-形态不规则, 密度不均,多发性脑出血多见于 淀粉样血管病 血液病 脑肿瘤,出血48h后进入脑水肿高峰期 临床症状体征可加重 神经功能缺损症状主要是出血&水肿 引起脑组织受压, 而不是破坏 故神经功能可有相当程度的恢复,病因&发病机制,2. 发病机制,大脑半球血液供应分布图 上：冠状面 下：水平面,病理,高血压性脑出血发生部位 基底节区约70% 脑叶脑干小脑齿状核各 10%,脑深穿支动脉可见小粟粒状动脉瘤,病理,豆纹动脉-42% 基底动脉脑桥支-16% 大脑后动脉丘脑支-15% 小脑上动脉支(供应小脑齿状核)-12% 顶枕叶&颞叶白质分支-10%,高血压性脑出血好发部位,出血侧半球肿胀充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室 出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润 血肿周围脑组织受压, 水肿明显 较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成,病理,幕上半球出血, 血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中心疝 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝,病理,脑疝是脑出血最常见的直接死因,1. 高血压性脑出血常发生于5070岁, 男性略多 活动激动时发病, 多无预兆 剧烈头痛呕吐血压明显升高 临床症状数min至数h达高峰,临床表现,症状体征因出血部位&出血量而异 轻偏瘫是基底节丘脑内囊出血常见的早期症状 约10%的病例出现痫性发作, 常为局灶性 重症迅速转入意识模糊&昏迷,临床表现,2. 常见临床类型&特点,壳核&丘脑-高血压性脑出血2个最常见部位 外侧(壳核)&内侧(丘脑)血肿压迫内囊后肢纤维,临床表现,典型可见三偏征 (病灶对侧偏瘫偏身感觉缺失&偏盲) 大量出血意识障碍 穿破脑组织进入脑室血性CSF,(1) 基底节区出血,临床表现,壳核出血-豆纹动脉外侧支破裂 较严重运动功能缺损 持续性同向性偏盲 可出现双眼向病灶对侧凝视不能 主侧半球可有失语,(1) 基底节区出血,临床表现,丘脑出血-丘脑膝状体动脉 &丘脑穿通动脉破裂 较明显感觉障碍 短暂的同向性偏盲 可产生失语症,(1) 基底节区出血,临床表现,上下肢瘫痪较均等 深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜 (凝视鼻尖) 意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室 昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动,丘脑出血特点,(1) 基底节区出血,脑动静脉畸形Moyamoya病血管淀粉样变性 肿瘤 头痛呕吐失语症视野异常脑膜刺激征 癫痫发作较常见, 昏迷少见,临床表现,(2) 脑叶出血,顶叶出血-常见, 偏身感觉障碍空间构象障碍 额叶出血-偏瘫Broca失语摸索等 颞叶出血-Wernicke失语精神症状 枕叶出血-对侧偏盲,临床表现,(3) 脑桥出血,大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷四肢瘫去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热) 中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动) 通常在48h内死亡,基底动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,临床表现,(3) 脑桥出血,小量出血 交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫 两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍, 可恢复较好,小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛眩晕频繁呕吐枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度意识模糊,临床表现,(4) 小脑出血,临床表现,(4) 小脑出血,小量出血: 一侧肢体笨拙行动不稳共济失调& 眼震 大量出血: 1224h陷入昏迷&脑干受压征象 周围性面神经麻痹两眼凝视病灶对侧 瞳孔小而光反应存在肢体瘫&病理反射 晚期瞳孔散大, 中枢性呼吸障碍, 枕大孔疝死亡 暴发型: 发病立即昏迷, 与脑桥出血不易鉴别,占脑出血的3%5% 脑室内脉络丛动脉&室管膜下动脉破裂出血,临床表现,(5) 原发性脑室出血,小量脑室出血(多数) 头痛呕吐脑膜刺激征血性CSF 无意识障碍&局灶神经体征 酷似SAH, 可完全恢复, 预后好,大量脑室出血 起病急骤, 迅速陷入昏迷, 频繁呕吐 四肢弛缓性瘫&去脑强直发作 针尖样瞳孔, 眼球分离斜视&浮动 病情危笃, 迅速死亡,临床表现,(5) 原发性脑室出血,CT检查-首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿, 边界清楚 可显示穿破脑室血肿周围水肿带占位效应 脑室铸型(大量积血)脑室扩张 血肿吸收低密度&囊性变,图8-11 CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1. CT检查,根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血 时间 超急性期(02h): T1WI低信号, T2WI高信号 与脑梗死不易区别 急性期(248h): T1WI等信号, T2WI低信号 亚急性期(3d3w): T1T2WI均高信号 慢性期(3w): T1WI低信号, T2WI高信号,辅助检查,2. MRI检查,脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎,辅助检查,3. 数字减影脑血管造影(DSA),检出,无CT检查条件 无颅内压增高表现,辅助检查,4. CSF检查,脑压增高 CSF洗肉水样,注意脑疝风险 疑诊小脑出血不腰穿,中老年高血压病患者活动&情绪激动时突然发病 迅速出现偏瘫失语等局灶性神经症状 剧烈头痛呕吐意识障碍 CT检查可以确诊,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,发生于受冲击颅骨下&对冲位 诊断线索-外伤史 额极&颞极常见 CT可显示血肿,外伤性脑出血(闭合性头部外伤),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,脑梗死,表8-2 脑梗死与脑出血的鉴别要点,(最重要为起病状态和起病速度),诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,SAH与脑出血的鉴别要点,诊断&鉴别诊断,2.