慢性心衰患者的心率管理.ppt

慢性心衰患者的心率管理,蚌埠市中医医院 心病科,心衰是神经内分泌失衡的一种状态,1、交感神经系统激活-去甲肾上腺素水平增加 2、RAS激活 3、醛固酮增加 4、血管加压素增加（抗利尿激素） 5、利钠肽增加，有很强的利尿作用，但无法抵消RAS的作用 6、缓激肽增加-产生内皮依赖性释放因子（NO），有强扩血管作用,总的来说，在心衰的发生发展过程中，交感神经系统（SNS）和RAS系统激活是起到了主导作用。,心率与心衰的相互影响,心率是交感激活的标志。心率加快可在一定程度上改善心衰患者的血流动力学状态，减轻心衰症状。 然而心率加快减少心脏射血及减少心室充盈，导致心排血量下降，心排血量下降又可引起交感神经系统兴奋，心率加快。两者形成恶性循环，加重心衰患者血流动力学异常。心率加快还可加重心肌劳损，加速心衰的发展。另外，心率加快使心肌耗氧增加，同时引起冠状动脉舒张时间缩短，心肌氧供减少，增加心血管不良事件的发生。机体代偿反应引起的儿茶酚胺升高还可激活脂肪细胞受体，加速脂肪分解，使血中游离脂肪酸升高，并能刺激肾素血管紧张素醛固酮系统，使心功能进一步恶化。,CIBIS II1研究纳入1268名慢性心衰患者，结果显示，基线心率与心衰患者1年死亡率呈正相关。应用受体阻滞剂比索洛尔组较安慰剂组患者生存率增加5.5%，死亡率降低34%，猝死率相对减少54%，心率降低810 次/min，可降低心血管事件相对风险30%40%。静息心率水平与心衰预后显著相关。 CHARM2研究事后分析结果显示，与心率70-75次/分相比，心率57-64次/分与全因死亡、心血管死亡及心衰恶化入院减少相关。提示，60次/分为最佳心率。 1CIBIS-II Investigators and Committees.The Cardiac Insufficient Bisoprolol Study : a randomized trial Lancet 1999:353 :9-13. 2Pfeffer M A, Swedberg K Granger C B et al. Effects of candesartan on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall Programme. Lancet September 1, 2003.,心衰患者心率管理的现状,心衰患者心率管理的现状,2012年中国心血管病报告.中国循环杂志，2013，28（6）：408-413,纳入117个地区（11个省、3个直辖市和3个自治区）的2066所基层医院，总结基层医院慢性心力衰竭治疗用药的情况,湖北省16681例心衰患者的流行病学调查显示，存活组使用受体阻滞剂的比例显著高于死亡组,2012年中国心血管病报告.中国循环杂志，2013，28（6）：408-413,地高辛,03,受体阻滞剂,01,伊伐布雷定,02,控制心率,控制心率的药物,受体阻滞剂 受体阻滞剂通过降低肾上腺素受体兴奋性，抑制肾素分泌，减低心肌收缩力，降低心率和动脉血压，有效改善心肌氧供、需平衡，改善血流动力学状态。部分受体阻滞剂还可对抗儿茶酚胺引起的脂肪分解作用，降低游离脂肪酸浓度，进一步降低氧耗，改善心肌血供。受体阻滞剂还可减轻心肌细胞损伤，改善心肌缺血，减少心律失常的发生。,受体阻滞剂 肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识1对受体阻滞剂在慢性收缩性心衰中的应用做出了推荐： 适应症：适用于所有慢性收缩性心衰患者NYHA II、III级患者以及阶段B、NYHA I级（LVEF40%）的患者，均必须使用受体阻滞剂且需终身使用，除非有禁忌症或不能耐受。 1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. -肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识J.中华心血管病杂志,2009,(03):195-209.,治疗流程： 目标剂量的确定：应尽量达到临床试验推荐的剂量或患者能耐受的剂量。治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率5560次/分（不低于55次/分）即为达到推荐剂量或耐受剂量。 起始和维持：治疗前和治疗期间须无明显液体潴留；从极低剂量开始，如：美托洛尔缓释片12.5mg/d，平片6.25mg每日23次，如能耐受则每隔24周加量。每日最大剂量分别为190mg和150mg。 与ACEI合用：应用受体阻滞剂前，ACEI并不需要用至高剂量；ACEI和受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是两药尽早联用，联用后可根据情况分别或交替调整各自剂量。,中国心力衰竭诊断和治疗指南20141推荐足量足效使用受体阻滞剂，所有慢性HFrEF、病情相对稳定以及结构性心脏病且LVEF40%者，均必须且终身使用，除非有禁忌症或不能耐受（I，A）。 指南强调受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量，以静息心率降至5560/分为目标。 1中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014J. 中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,然而受体阻滞剂的临床使用仍存在障碍，尤其在血液动力学不稳定的早期，一些患者达不到受体阻滞剂的目标剂量。原因包括： 存在绝对禁忌症：哮喘发作时、血液动力学不稳定、II度及以上的AVB； 存在相对禁忌症：心衰加重时（需要减少受体用量、甚至停用），出院前血压偏低（需要延长加量时间）； 长期的治疗中：医生的认知、患者依从性、副作用等。,伊伐布雷定 伊伐布雷定通过可逆性阻滞窦房结细胞的If离子通道，以剂量依赖方式抑制Na+、K+内流，降低窦房结自律性，从而减慢心率，显著延长心室舒张期时间，同时其对心内传导时间及复极时间等均无影响，是单纯降低心率的药物。 因If离子通道开放数量有限，不会引起严重的心动过缓，但禁用于窦房结If离子通道有病变者（如病态窦房结综合征）。 伊伐布雷定不同于受体阻滞剂，可相对单纯的表现为减慢心率的作用，对心肌收缩力、血脂、血糖、支气管均无影响。,SHIFT研究1发现：对于心功能级，窦性心率70 次/min，左室射血分数35%，12个月内曾经因心衰住院的慢性心衰患者，在传统抗心衰治疗基础上，平均随访23个月，加用伊伐布雷定较安慰剂治疗使心血管死亡或心衰住院的复合终点减少18%；虽然心血管死亡及全因死亡两组间无统计学差异，但心衰住院率下降26%；同时该研究还发现运用伊伐布雷定使心率降至60次/min以下的患者预后更好。 1Bohm M,Swedberg K,Komajda M,et al. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure(SHIFT):the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trailJ.Lancet,2010,376(9744):886-94.,2016 ACC/AHA/HFSA心力衰竭指南药物治疗部分更新推荐： 对于已经遵循指南进行治疗的有症状慢性稳定性HFrEF患者（NYHA II-III级，LVEF35%）已接受最大剂量受体阻滞剂、窦性心律且静息心率仍70次/分，应用伊伐布雷定可减少心衰住院风险（IIa，B-R）。,2016 ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南1推荐： 已经应用了目标剂量或最大剂量的受体阻滞剂、ACEI或ARB和醛固酮拮抗剂充分治疗后仍有症状的LVEF35%且窦性心率仍70次/分，应考虑应用伊伐布雷定降低心衰住院和心血管死亡风险（IIa，B-R） 对于不能耐受受体阻滞剂或存在禁忌症的有症状且EF35%、窦性心率70次/分应考虑接受伊伐布雷定治疗（IIb）。 1European Society of Cardiology.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the specia.Eur J Heart Fail. 2016 May 20.,中国心力衰竭诊断和治疗指南20141推荐： 窦性心律，LVEF35%，已使用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗的心衰患者，如果受体阻滞剂已达到指南推荐剂量或最大耐受剂量，静息心率仍然70bpm，且持续有症状NYHA II-IV级，可给予伊伐布雷定（IIa，B） 如不能耐受受体阻滞剂、静息心率70bpm的有症状患者，可给予伊伐布雷定（IIb，C）。 1中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014J. 中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.,地高辛 地高辛通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性，使心肌细胞内Na+ 浓度升高，Na+-Ca2+交换增加，引起心肌细胞内Ca2+浓度增高，从而增加心肌收缩力，增加心输出量，改善心衰患者的血流动力学状态。地高辛还可消除交感神经张力的反射性增高，增强迷走神经张力，并直接作用于心肌电活动，特别是房室结，减慢房室结传导速度，延长其有效不应期。因此，地高辛可减慢心率。地高辛是目前唯一证实长期使用不增加心衰患者死亡率的正性肌力药物。,试验研究1、2显示：通过对6800名NYHA、级的心衰患者进行随访研究，发现地高辛可使死亡和因心衰再住院的复合终点下降，但是其不能改变多数心衰患者临床症状的严重程度，也不能使总体死亡率明显下降，过量地高辛还可引起危险的快速心律失常，停药3个月后心率升高7 次/min，可增加心血管事件的发生，故不提倡早期应用。 1The Digitalis Investigation Group.The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failureJ. N Engl J Med,1997,336(8):525-33. 2 Packer M,Gheorghiade M,Young JB,et al. Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotensin-convert