年会导管相关血流感染防控高晓东.ppt

导管相关血流感染防控策略,复旦大学附属中山医院 高晓东,2019/10/9,1,医院感染暴发流行的常见类型,败血症 20 胃肠道感染 18 皮肤感染 13 肺炎 12 手术切口感染 10 肝炎 7 泌尿道感染 5 脑膜炎 5 其他 10,2019/10/9,2,上海医院感染暴发流行举例,2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血流感染暴发 1999年上海某医院心脏手术后5例鲍曼不动杆菌血流感染暴发,2019/10/9,3,导管相关血流感染 静脉治疗护理技术操作规范,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,2019/10/9,4,2019/10/9,5,导管相关血流感染： 美国目前存在的问题,每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。 在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total 粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%） 住院日延长：5-20天 每病例花费8千-5万美金,公立医院绩效评价指标体系（试行）,医疗服务质量和安全 四个院内感染指标：医院感染病例漏报率、血管内导管相关血流感染发病率、呼吸机相关肺炎发病率、导尿管相关泌尿系感染发病率,2019/10/9,6,导管接口污染 CLA-BSI的重要原因,2019/10/9,7,Page 8,所有的感染源都应防护,输注药物,接头,敷贴,皮肤,导管,血源性,重症患者：2-4个导管,但是，CLA-BSI发病率不到NNIS的一半！,2019/10/9,9,导管相关血流感染CLA-BSI 在我国存在大量漏诊!如何诊断,2019/10/9,10,真菌生长报警时间 （177株，19932000年）,2019/10/9,11,报警时间 48h 90 72h 99,天,株数,血培养不是“马后炮”,血培养流程的环节,2019/10/9,12,血培养报告流程,13,你认为对吗？ 为了提高病人血培养的阳性率，最好的抽血时间是：,A.发热开始时 B.寒战开始时 C.发热最高峰时 D.寒战结束时 E.预计寒战发热前,2019/10/9,14,血培养送检指征 国际标准,下列三项中的一项 怀疑亚急性心内膜炎 体温39.4 留置深静脉,下列项目中的2项以上 体温为38.3-39.3， 年龄65y 寒战 收缩压低于90mmHg 白细胞计数1.8万/mm3 肌酐 2.0 mg/d L,15,Nathan IS, Richard EW, Sharon BW,et al.WHO NEEDS A BLOOD CULTURE? A PROSPECTIVELY DERIVED AND VALIDATED PREDICTION RULE.The Journal of Emergency Medicine, 2008, 35(3):255264,国家及省市相关要求,2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案 六项单病种质量管理改进评价指标-肺炎 病原学诊断：在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；住院24小时以内，采集血、痰培养。 送检痰培养同时必须送检血培养,16,不同疾病合并情况和医院等级对血培养送检率的影响,17,* 无医院内肺炎、未留置CVC且无明显其他部位感染的发热患者 *使用特殊类抗菌药物但无医院内肺炎、未留置CVC、无明显其他部位感染的发热患者。特殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等抗菌药物,血培养的数量,研究结果 一套血培养的阳性率为65 二套血培养的阳性率为80 三套血培养的阳性率为96 CLSI建议方针 对于每位需要血培养的患者需采取2至3套。 对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。 采血培养后的2至5天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的2至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。,18,CLSI指南：血培养的原则和流程,科学判读血培养结果,2019/10/9,19,血培养采集前皮肤消毒,可接受=3%的污染率 我们医院的CoNs的比例？ 三步消毒法： 酒精（以令皮肤洁净为度） 含碘消毒剂（碘酒：30s，碘伏：1.5-2min） 酒精（以脱干净皮肤残留碘为度） 目前的操作方法 安尔碘 消毒皮肤的范围，从穿刺点向外画圈消毒，至消毒区域直径达3 cm以上,2019/10/9,20,发病机制（2）,导管材料 感染菌内在特性 细菌生物膜biofilm,2019/10/9,21,22,CRBSI的诊断标准,中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）,22,保留导管情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不5分钟），各自做好标记。,常见类型的诊断,导管相关性血流感染 导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源； 血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CR-BSI的间接证据,2019/10/9,23,24,CRBSI的诊断标准,中心静脉导管CRBSI病原学诊断（ 不保留导管情况）,24,不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki 半定量平板滚动培养或者定量培养（following Vortex或超声降解）。,Jol Mossong, et. al. PLOS Medicine, 2009. Lenie Dijkshoorn, et. al. Nature Reviews Microbiology 5, 939-951, 2007,80% 的传染性疾病是通过接触造成的,Bright side: 至少70%的院感是可以预防的. That is why we are here today!,有效的干预措施可以使CLA-BSI明显减少,2019/10/9,26,Broviac associated bloodstream infections （导管相关血流感染）,NICU,208天没有1例血流感染（2006-2007）,0,5,10,15,20,25,30,35,2005-June,2005-July,2005-Aug,2005-Sep,2005-Oct,2005-Nov,2005-Dec,2006-Jan,2006-Feb,2006-Mar,2006-Apr,2006-May,2006-Jun,2006-July,2006-Aug,2006-Sep,2006-Oct,2006-Sep,2006-Nov,2006-Dec,2007-Jan,2007-Feb,2007-Mar,2007-Apr,2007-May,rate/1000 Broviac days,1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置,2019/10/9,26,美国SHEA/IDSA 2014年最新CLABSI防控指南,CLABSI的预防建议 所有医院都应采用的基本做法 当基本做法无法控制 CLABSIs 时，推荐住院病人所使用的特殊方法 基本做法降低CLABSI 风险的作用要明显大于其可能的不良影响。使用特殊方法降低CLABSI 风险时，必须考虑其不良后果。,2019/10/9,27,预防和监测CLABSI 的基本做法,插入之前 评估 CVC（中心静脉导管）置入的指征，尽量减少不必要的 CVC 置入（证据等级：III）。 对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防 CLABSI 的教育（证据等级：II）。 对年龄超过 2 个月的 ICU 患者，在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴（证据等级：I）,2019/10/9,28,1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（A） 2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（A） 3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（A） 4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（B）,教育、培训与人员配备,教育项目的效果,外科ICU 为ICU护士制定的10页自学模块材料 总体的BSI发生率 教育前：10.8/1000 导管日 教育后：3.7/1000导管日,Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002,2019/10/9,31,2019/10/9,31,患者清洁,使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CLABSI。（类）,洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等） 减少交叉感染 降低CRBSI的发生率 减少抗生素的使用,2019/10/9,32,CHG用于病人沐浴,Arch Intern Med 2007,ICHE 2007,ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.,ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%,2019/10/9,33,S. Karki, A.C. Cheng / Journal of Hospital Infection 82 (2012) 71-84,2019/10/9,34,洁康诺消毒擦身（洗必泰）, 临床应用 本品含洗必泰 2%，专利配方，达国际标准；适用于ICU重症病人日常擦浴及病人术前护理擦浴 高效持久抑菌 6小时以上持久保护，降低感染率（如多重耐药菌感染/CLABSI/CAUTI/VAP) 更安全 更舒适 材质厚实柔软舒适，更舒适；用完后无需冲洗，较冲洗使用的4%洗必泰溶液更有效,更高效、更安全、更舒适,插入时 插入 CVC 时要有一个操作规范，以确保操作符合感染预防规范（证据等级：II 级）。 插入前，操作人员要进行手部清洁（证据等级：II）。 在一定的条件下，肥胖患者应避免采用股静脉中心静脉通路作为导管放置点（证据等级：I）。 使用全套的静脉穿刺和导管包（证据等级：II）。 使用超声引导颈内静脉导管的插入（证据等级：II）。 在 CVC 插入过程中，使用最大限度的消毒隔离防护措施（证据等级：II）。 使用含酒精的洗必泰消毒皮肤（证据等级：I）。,2019/10/9,36,预防和监测CLABSI 的基本做法,Checklist of CVC insertion APSIC CLABSI guideline,2019/10/9,37,穿刺前手卫生；皮肤消毒液种类及是否待干 个人防护及最大无菌屏障；贴膜类型的选择,手卫生预防CLABSI效果研究,对医务人员进行手卫生教育，强调在管道维护过程中手卫生的重要性 结果 手卫生的依从性由59.1%上升至65%，实行手卫生措施的正确率由干预前的22.5%上升至干预后的42.6%（P0.001） 导管相关血流感染的感染率由干预前1000导管日的3.9下降至干预后的1.0（P0.001） 导管相关感染的平均天数由干预前的9天（7-16）下降至干预后的6.5（3-19）天,2019/10/9,38,2019/10/9,39,尽量使用锁骨下静脉,（二）中心静脉导管（CVC）,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A） 2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A）,2019/10/9,40,2019/10/9,41,股静脉置管CVC增加感染的风险(RCT),Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750) 颈内VS股静脉CVC。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险 Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289) 股静脉VS锁骨下CVC。增加了感染和血栓形成的风险,Safety and efficacy of an educational program in reducing thrombotic and infective complications of peripherally inserted central catheters (PICCs) in haematological patients,Abstracts / Thrombosis Research 129, Supplement 1 (2012) S155S194,2019/10/9,43,最大无菌屏障,插入后 确保适当医护比和限制 ICU 护士流动（证据等级：I）。 在连接导管前，对导管的交换器，无针连接器以及注射端口进行消毒（证据等级：II）。 撤去不必要的导管（证据等级：II） 中心静脉导管，每 57 天或立即更换透明敷料，以及使用洗必泰进行消毒。如果纱布敷料，每 2 天或更早更换纱布敷料（证据等级：II）。 不用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过 96 小时（证据等级：II）。 在 ICU 和非 ICU，都应监测 CLABSI（证据等级：I）。,2019/10/9,44,预防和监测CLABSI 的基本做法,确保15 的擦拭消毒 选择能够彻底消除污染隐患的输液接头 在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通,导管接头消毒,消毒酒精棉片, 基材优良 采用非织造布为基材，柔软舒适 75%医用级酒精 可杀灭多种细菌、真菌、病毒。适用于注射之前完整皮肤的清洁消毒，清洁创面周围的皮肤以减少创面感染的风险 独立铝箔包装 保证酒精含量、确保消毒效果 无残留 完全挥发，可用于医院体温计、镊子等辅助医疗器械的消毒,生产销售 位居亚洲第一 全球第二,导管感染及细菌定植与覆膜关系 覆膜含洗必泰及更换时间的影响,对于短期CVC置管，至少每7天更换透明敷料。除非在儿科患者导管脱出的风险超过更换敷料的益处（B类）,2019/10/9,47,防止 CLABSI 特殊方法,成人患者中，使用消毒剂和抗菌药物浸渍的导管（证据等级：I） 对于年龄大于 2 个月以上的患者，使用含洗必泰的敷料。（证据等级：I）。 使用含有消毒剂的交换器 / 连接器帽 / 端口保护盖来保护连接器（证据等级：I）。 对早产儿使用银沸石（silver zeolite）浸渍的导管（证据等级：II） 在中心静脉导管中使用抗菌锁（证据等级：I）。 对通过 CVC 进行血液透析的患者，在结束血液透析后，每周使用一次重组组织型纤溶酶原激活因子（证据等级：II）。,2019/10/9,48,抗菌药物预防使用,局部用药 对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC 对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（） 全身用药 不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物（B）,2019/10/9,49,未解决的问题,常规使用无针连接器用作 CLABSI 的预防措施。 静脉治疗小组可减少 CLABSI 发生率。 监测其他类型的导管（例如，外周动脉或静脉导管） 评估导管- 日来确定 CLABSI 的发生率。 利用镀银导管连接器减少导管体外管腔的污染。 标准，无抗菌药物的透明敷料与 CLABSI 风险。 使用基于洗必泰的产品对耐洗必泰细菌产生的影响,2019/10/9,50,定期更换导管预防CLABSI？