中医药治疗不孕症.ppt

简 介,徐春芳，潍坊市中医院中医妇科不孕不育科主任,主任医师，医学硕士，山东中医药大学硕士研究生导师，教授，潍坊名医、名中医。任山东省中西医结合生殖专业学会副主任委员，潍坊市中西医结合妇产科专业副主任委员，山东省中医妇科学会委员。 从事妇科临床工作近30年，突显中医特色，擅长以中医、中西医结合治疗不孕不育症、月经病等。,中医药在不孕症中的应用,潍坊市中医院 中医妇科(不孕不育科) 徐春芳,不孕症诊断标准,规律性生活至少12个月，未避孕未曾受孕者称不孕（临床妊娠、异位妊娠）。 发病率约占育龄夫妇的5-12% 普通人群中，1年累计妊娠84%以上，2年累计92%以上 女性生育力随年龄下降，有病史且年龄达到或超过35岁，应尽早检查（如闭经、月经稀发或过少，有盆腔炎症者）,生育的先决条件,正常的精子 优质的卵子 精卵能结合（时间和道路通畅）输卵管 受精卵着床和胚胎的发育子宫腔,中药在不孕症（四方面）中的应用,排卵障碍性不孕 盆腔因素（输卵管因素、内异症） 不明原因不孕与重复性流产 IVFET中的中药应用,一、排卵障碍性不孕的中医药应用,首先根据内分泌指标进行预治疗、规范的促排卵方案（CC+HMG+HCG) 中医辨证分型 脾肾两虚（阳虚宫寒）虚、寒 肾虚肝郁（情绪不良郁闷或易怒） 肾虚血瘀（子宫肌瘤、月经血块多） 肾虚痰湿（肥胖）,辨证分型,脾肾两虚型（阳虚宫寒）： 症候表现：不孕，月经量少或经期延长，色淡、质稀；或量多有功血病史，伴神疲乏力，腰膝酸软，精神不振，头晕耳鸣，面色无华或晦黯或眼周黯黑，或尿频便溏，舌暗淡，边有齿痕，苔薄白，脉沉弱。 治疗原则：补肾温阳、益气健脾： 方药：右归丸+四君四物 （去桂附） 菟丝子、覆盆子、巴戟天、山茱萸、熟地、续断、杜仲、 人参、黄芪、白术、茯苓、当归、白芍、丹参、鸡血藤、香附等。紫河车、鹿角胶、鹿胎膏 （五补+八珍）,辨证分型,肾虚肝郁型 症候表现：不孕或胎停史，月经量少或延后，经色黯夹血块或痛经，伴腰膝酸软，心烦易怒，或头晕耳鸣，经前乳房胀痛，失眠等，舌紫黯，脉弦或沉。 治则：补肾疏肝（补肾方+疏肝散） 方药：菟丝子、覆盆子、枸杞子、巴戟天、山茱萸、熟地、柴胡、香附、郁金、当归、白芍、炒麦芽、丹参、赤芍、鸡血藤 特点：爱发脾气爱吵架疏肝气、降肝火柴胡、香附、郁金、炒麦芽；丹皮、栀子（丹栀逍遥散加味）,辨证分型,肾虚血瘀 症候表现：不孕或重复流产或试管失败。月经色暗、血块多或量少，或经期长，伴腰骶酸痛，或痛经重，或有子宫肌瘤、内异症史等，舌质紫暗（黯）或瘀斑瘀点，脉沉涩。(B超内膜过薄或过厚） 治则：补肾活血(养血） 方药：补肾方+活血方（桃红四物汤加味） 当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、三棱、莪术、桃仁、 红花、（乳香、没药、泽兰、失笑散等） 菟丝子、枸杞子、山茱萸、熟地、山药（五补） 寒重加小茴香、艾叶、肉桂。内膜薄加石斛、沙参、阿胶等。,辨证分型,肾虚痰湿（肥胖） 症候表现：不孕，月经稀发甚则闭经，形体胖，有痰，舌淡胖边有齿印，脉沉或弦滑。（多囊卵巢综合症） 治疗原则：补肾化痰祛湿（减肥） 方药：（苍附导痰汤+五补） 胆南星、半夏、陈皮、瓜蒌、香附、枳壳、薏苡仁、当归、川芎、赤芍、泽兰、丹参、鸡血藤、柴胡、菟丝子、覆盆子、山茱萸、熟地等 减肥：加山楂、荷叶、决明子等,辨证分型与月经周期,基础方根据不同月经周期中的四个阶段而辨证加减 卵泡期、排卵期、黄体期、月经期 卵泡期（阴长期）滋阴养血为主，佐以温肾助阳药增加内膜厚度，促卵泡生长 基础方+左归丸加减：紫河车、菟丝子、枸杞子、山茱萸、山药、当归、熟地，鹿角胶、龟板胶、紫石英、巴戟天等。 排卵期（阴阳转化）加温阳活血药鼓动气血运行而助排卵 辨证基础方加减：红花、丹参、鸡血藤、皂角刺、透骨草、巴戟天、仙灵脾等。 排卵困难者配合针灸促排。（HCG） 张介宾“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而源泉不竭”,辨证分型与月经周期,黄体期（阳长期）温阳补肾促黄体为主，滋阴养血为辅。 方药：五补加味：菟丝子、覆盆子、淫羊藿、补骨脂、山茱萸、鹿角胶、续断、桑寄生、杜仲、当归、鸡血藤、丹参、香附、赤芍等。 月经期（满盈而泻）活血行气（顺势利导） 方药：桃红四物加味：益母草、当归、川芎、桃仁、红花、丹参、鸡血藤、香附等 加减：痛经者加失笑散、乳香、没药；寒重者加小茴香、艾叶、乌药；有子宫肌瘤伴瘀血者加三棱、莪术等。,二、盆腔因素不孕（输卵管因素、内异症）,输卵管因素（造影示：盆腔粘连？）舒管灵四联法（2009年课题） 临床表现：曾有盆腔、宫腔手术史（流产）或妇科炎症，或有慢性腹痛、腰骶痛或妇科检查异常等。白带多、脓性。有半数以上无明显症状。 治疗原则：活血通络 方药： 当归、川芎、红花、桃仁、三棱、莪术、泽兰、石见穿、水蛭、地龙、皂刺、赤芍、路路通、石菖蒲、桂枝、柴胡、黄芪、山药、鸡血藤等， 加减：有热相者加红藤、败酱草；寒相明显加小茴香、艾叶。 四联口服+灌肠+热熨+针灸（艾灸穴位）,二、盆腔因素不孕输卵管因素、内异症,内异症主要病因是“瘀血” 临床表现：不孕，痛经，经血块多；妇科查：有触痛异位结节、或子宫增大等；B超示腺肌病或巧囊等。 治疗原则：化瘀止痛、温肾助孕 方药方法：四联法口服+灌肠+热熨+针灸 当归、熟地、川芎、红花、桃仁、三棱、莪术、水蛭、没药、乳香、赤芍、桂枝、巴戟天、枸杞、菟丝子、黄芪、山药、丹参、鸡血藤等。 注意：1）盆腔因素不孕的治疗以3、4个月经周期为宜，不超过半年； 2）巧囊3.5cm，子宫2月孕大，薄型粘连可愈； 3）患者年龄问题？要考虑到卵巢功能，生育力评价。 （掌握度）否则建议试管或腔镜手术。,三、不明原因不孕和重复流产,一个重要因素是“子宫内膜容受性” 中医的子宫容受： 傅青主女科“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也”。 圣济总录“妇人所以无子，由冲任不足，肾气虚寒故也” 肾藏精，主生殖，不孕的关键是肾虚，与脾不健运，肝失疏泄有关。“女子以肝为先天”,三、不明原因不孕和重复流产,有部分不孕患者，通过相关检查找不到原因而多年不怀孕，还有的怀孕后反复胎停而流产，各项检查都无异常。这类患者需要中药治疗辨病辨证施治 经验方“补肾调经助孕汤”，加工成水丸进行了研究（2012年课题）。 方药组成：紫河车、菟丝子、覆盆子、枸杞子、山茱萸、熟地、山药、当归、川芎、白芍、党参、白术、丹参、鸡血藤、赤芍、柴胡、香附、川断、黄精、茯苓、泽泻、甘草。（八五六合方+五调方） 无症可辨无证可辨无病可辨 以辨病、辨证相结合的治疗原则，即便是无症可辨，也同样以补肾填精、养血活血、调经助孕为治疗大法,三、不明原因不孕和重复流产,观察指标：子宫内膜厚度、类型、内膜血流、雌孕激素水平，统计妊娠及再流产情况。 结论：补肾调经助孕丸有改善子宫内膜血流状态，增加内膜厚度，改善内膜形态，调节激素水平，从而改善子宫内膜的容受性，为胚胎着床提供良好的内环境，从而提高妊娠成功率。,四、IVFET中的中药应用,我们知道试管成功率较前些年提高达到了40%左右，但仍有半数患者反复IVFET失败，有的甚至达十几次，有的反复取卵而培养不出优质胚胎造成移植失败。为此近几年学术研讨会反复论证中医药在辅助生殖技术中的应用，同时也出现了许多的课题研究，证明了中医药的作用。 近五年我也观察一些病例随访，发现中医药在IVFET中的作用不容忽视。 （一）为优质胚胎做准备（进入周期前） 1.调理女性患者的身体状况，提高卵巢储备能力，提升卵子质量。 2.提升男性的精子质量，保障受精卵质量。 （二）提高子宫内膜的接受性，是成功的保障。 （三）胚胎移植（ET）后的中医药保胎,为优质胚胎做准备（进入周期前）,1.调理女性身体，提高卵巢储备能力，提升卵子质量。 接受IVF-ET治疗的患者大多有心理压力、情绪紧张、身体状况差，部分患者的卵巢储备能力不理想。中医药调理是必要的。 临床表现：心烦抑郁、乳房胀痛，腰酸痛，精神不振、乏力失眠或多梦，月经量少色黯夹血块等。 治疗原则：以补肾为主，兼顾肝脾。 组方：菟丝子、覆盆子、枸杞子、巴戟天、山茱萸、熟地、山药、当归、白芍、党参、白术、丹参、鸡血藤、赤芍、柴胡、香附等。 加减： 偏寒者加鹿茸、鹿胎膏；偏热者加女贞子、旱莲草、栀子；上热下寒者加莲子心、黄芩、黄连与肉桂；,为优势胚胎做准备（进入周期前）,2.提升男性的精子质量，保障受精卵质量 对于体质弱或精子活力差的男性有必要在IVF-ET前治疗。 表现：性欲低，腰酸乏力，或精神不振或易汗出、盗汗等 辨证治则补肾、活血、清热、滋阴等 方药：鹿茸、仙灵脾、菟丝子、覆盆子、枸杞子、车前子、黄精、龟板胶、山茱萸、熟地、山药、当归、白芍、党参、白术、丹参、赤芍、泽兰、陈皮、虎杖、夏枯草、连翘等。,胚胎移植（ET）后的中医药保胎,接受ET的患者，往往存在多种因素而影响植入率与妊娠率。 如：有子宫内膜异位症的盆腔瘀血、肾虚宫寒、肾虚冲任不固而系胎无力，脾肾虚胎失所养等等 中医药保胎（固胎、养胎、安胎）有明显的优势。 无论是传统的“泰山磐石散”、“寿胎丸”，还是现代的“补肾固冲丸”都渗透了中医重视安胎的辨证思维方法辨证安胎。,胚胎移植（ET）后的中医保胎,傅青主女科“胎动乃脾肾双亏之证，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，是补后天之脾，正所以补先天之肾也。补先后天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血。” 脾肾双补是安胎的全面之法 组方：菟丝子、杜仲、川断、桑寄生、人参、黄芪、白术、苏梗、阿胶、熟地、山萸肉、枸杞子、砂仁、甘草。,胚胎移植（ET）后的中医保胎,用药的问题： 1、益肾气：菟丝子、桑椹子、