上消化出血的护理.ppt

,上消化出血的护理,内三科 2019-07,消化道出血:,指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰和胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道急性大量出血一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，其主要临床表现为呕血和（或）黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。本病是常见的临床急症,病因及发病机制,临床表现,贫血及血象变化,是上消化道出血的特征性表现.,辅助检查,上消化道出血后病因诊断的首选检查方法,其他检查,常见护理诊断/问题及措施,潜在并发症：血容量不足,（1）病情观察：上消化道大量出血在短期内休克症状，为临床常见的急症，应做好病情的观察。,1）出血量的估计：详细询问呕血和（或）黑便发生的时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度,大便隐血实验阳性提示每日出血量510ml 出现黑便表明每日出血量在50100ml以上，一次出血量黑便持续时间取决于病人排便次数，如每日排便一次，粪便色泽约在3天后恢复正常 胃内积血量达250300ml时可引起呕血 一次出血量在400ml以下时，一般不出现全身症状 如出血量超过400500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状 如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克,2)继续或再次出血的判断:,反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色; 黑便次数增多且粪质稀薄,色泽转为暗红色,伴肠鸣音亢进; 周围循环衰竭的表现经补液、输血而未改善,或好转后又恶化,血压波动,中心静脉压不稳定; 红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降,网织红细胞计数持续增高; 在补液足够、尿量正常的情况下,血尿素氮持续或再次增高; 门静脉高压的病人原有脾大,在出血后常暂时缩小,如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。,常见护理诊断/问题及措施,潜在并发症：血容量不足,（1）病情观察：上消化道大量出血在短期内休克症状，为临床常见的急症，应做好病情的观察。,3)失血性休克的观察:,4)病人原发病的病情观察:,大出血时严密监测病人的心率、血压、呼吸和神志变化,进行心电监护。准确记录出入量,留置导尿管,测每小时尿量,应保持尿量30m/h。如病人烦 不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢湿冷提示微循环血液灌注不足;而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。 4)病人原发病的病情观察:肝硬化并发上消化道大量出血的病人,应注意观察有无并发感染、黄疽加重、肝性脑病等。,肝硬化并发上消化道大量出血的病人,应注意观察有无并发感染、黄疸加重、肝性脑病等。,常见护理诊断/问题及措施,潜在并发症：血容量不足,(2)体位:,大出血时严密监测病人的心率、血压、呼吸和神志变化,进行心电监护。准确记录出入量,留置导尿管,测每小时尿量,应保持尿量30m/h。如病人烦 不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢湿冷提示微循环血液灌注不足;而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。 4)病人原发病的病情观察:肝硬化并发上消化道大量出血的病人,应注意观察有无并发感染、黄疽加重、肝性脑病等。,大出血时病人应绝对卧床休息,取平卧位并将下肢略抬高,以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧,防止窒息或误吸;必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物,保持呼吸道通畅,给予吸氧,(3)用药护理:,肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物;宜输新鲜血,因库存血含氨量高易诱发肝性脑病。血管加压素可引起腹痛、血压升高、心律失常、心肌缺血,甚至发生心肌梗死,故滴注速度应缓慢,并严密观察不良反应。患有冠心病的病人忌用血管加压素。,(4)饮食护理:,急性大出血伴恶心、呕血者应禁食。少量出血无呕吐者,可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食,定时定量,逐步过渡到正常饮食,(5)心理护理:,向病人解释安静休息有利于止血,应关心、安慰病人。抢救工作应迅速 而不忙乱,以减轻病人的紧张情绪。经常巡视,大出血时陪伴病人,使其有安全感。呕血或 解黑便后及时清除血迹、污物,以减少对病人的不良刺激。解释各项检查、治疗措施,听并解答病人或家属的提问,以减轻他们的顾虑。,(6)三(四)腔二囊管的护理:,向病人解释操作的目的、过程及配合方法等,以减轻病人的恐惧心理。仔 细检查,确保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅并分别做好标记,检查两气囊无气后抽尽囊内气体,备用。,插管前,插管中,协助医生为病人作鼻腔、咽喉部局麻,经鼻腔或口腔插管至胃内。插管至 65cm时抽取胃液,检查管端确在胃内,并抽出胃内积血。先向胃囊注气约150-200,1 力约50mmHg(67kP)并封闭管口,缓缓向外牵引管道,使胃囊压迫胃底部曲张静脉。如单用胃囊压迫已止血,则食管囊不必充气。未能止血,继向食管囊注气约100ml,压力约40mmHg(5.3kPa)并封闭管口,使气囊压迫食管下段的曲张静脉。管外端以绷带连接0.5kg沙袋,经牵引架做持续牵引。将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸。,插管后,观察出血是否停止,并记录引流液的性状、颜色及量;经胃管冲洗胃腔以清除积血,可减少氨在肠道的吸收,以免血氨增高而诱发肝性脑病。出血停止后,放松引,放出囊内气体,保留管道继续观察24小时,未再出血可考虑拔管,对昏迷病人亦可续留置管道用于注入流质食物和药液。拔管前口服液体石蜡20-30ml,润滑黏膜和管、囊 外壁,抽尽囊内气体,以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以34天为限,继续出直 者可适当延长,常见护理诊断/问题及措施,活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。,(1)休息与活动,少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息,协助病人取舒运体 位并定时变换体位,注意保暖,病情稳定后,逐渐增加活动量。,轻度出血病人可起身适当活动,如指导病人坐起、站起时动作缓慢; 现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士;必要时由护士陪同如厕或暂时改为 泄。重度出血病人应多巡视,用床栏加以保护。,(2)安全护理,(3)生活护理,限制活动期间,协助病人完成个人日常生活活动。卧床者特别是老 和重症病人注意预防压疮。呕吐后及时漱口。排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。,健康指导,应帮助病人和家属掌握消化道出血疾病的病因和诱因、预防、治疗 护理知识,以减少再度出血的危险。生活起居要有规律,劳逸结合,保持乐观情绪,保证身心休息。应戒烟、戒酒,在医生指导下用药,勿自行随意用药。,注意饮食卫生和饮食的规律,进营养丰富、易消化的食物,避免过饥或 饮暴食,避