PCI并发症及其处理.ppt

,冠脉穿孔 - -导管室的噩梦,冠状动脉穿孔,冠状动脉穿孔是PCI的严重的并发症之一，也是PCI导致死亡的主要原因之一。国外研究显示，在带膜支架问世以前，其死亡、心脏压塞、心肌梗死与急诊手术率分别为10%、31%、34%和39%。为此，国外学者梦魇（nightmare）,冠状动脉穿孔分型,冠状动脉穿孔分型（Ellis）,I型穿孔指血管腔外龛影但无造影剂外渗； 完全包裹型；心脏压塞 8 II型穿孔指心外膜垫或心肌染色但无造影剂外渗；限制性外渗型；心脏压塞 13 III型指造影剂从血管穿孔处渗出或直接进入冠状静脉窦、左心室或其它解剖腔室（III-CS型）。自由外渗型；心脏压塞 63,现代PCI时冠脉穿孔,68 cases/14,281 PCI procedures within 8 y (incidence 0.48%) Male: 61.8% Type I: 30 (44.1%) Type II: 25 (36.8%) Type III: 13 (19.1%) Overall in-hospital mortality: 5.9%,KIERNAN TJ, et al. J Interven Cardiol 2009;22:350,I型穿孔多是良性，有迟发心脏压塞可能； II型穿孔患者在经过球囊延长时间低压扩张处理后，死亡、心肌梗死或心包填塞的发生率较低。 IIIa型穿孔进展迅速并出现心包填塞，常需要急诊外科手术； IIIb型穿孔相对稳定，但可导致动脉-心室瘘或动静脉瘘。,冠状动脉穿孔,冠脉穿孔破裂的部位最常见为前降支中远段，其次为回旋支；右冠中段及远端PDA也有破裂报告。 心肌桥部位 心肌桥部位植入支架50%发生冠脉穿孔；,冠状动脉穿孔发生因素,病人原因 病变原因 器械原因 医生原因,冠状动脉穿孔发生因素,患者临床因素 老年女患 糖尿病 心衰,冠状动脉穿孔发生因素,病变因素 钙化病变、偏心病变、CTO病变、分叉病变和严重扭曲病变，小血管,冠状动脉穿孔发生因素,器械因素 导管：超选小血管后推注造影剂压力过大 导丝：亲水涂层的中等以上硬度的导丝；亲水涂层支架走形至血管远、末端，穿出远端末梢小血管；导丝是冠状动脉最常导致冠状动脉穿孔的器械 球囊：顺应性过大，球囊破裂（球囊针尖样破裂），后扩张球囊选择不合理，扩张压力过大 支架：支架尺寸过大，支架植入内膜下 新器械：旋磨、定向旋切或准分子激光冠脉成型,冠状动脉穿孔发生因素,术者原因 医师经验不足，操作不规范，粗暴 好的评估源于经验，而经验则源于坏的评估（Good judgment comes from experience, and experience comes from bad judgment）- Jeffrey J. Popma,心脏压塞的诊断,1 术中或术后出现的恶心、烦躁、胸闷、心动过缓或心动过速和低血压状态应首先考虑心脏压塞，静推阿托品除外迷走反射后尽快超声或X线透视是明确诊断的可靠方法 .2 X线透视下发现心影增大或心脏搏动减弱或消失需考虑心脏压塞，RAO30透视下心影搏动消失伴心影外缘透亮带结合临床症状可确诊心脏压塞，如果透亮带与心影外缘接近重叠则不提示心脏压塞。,注意,冠脉穿孔可发生在术中或术后数小时或数天 对于术中有较深夹层者应严格监护，重复造影可发现延迟穿孔； 小的游离穿孔术中不易发现，但仍会导致心脏压塞； 对于术中出现的难以纠正的“迷走反射”尤其要提高警惕，一些出血速度较慢的患者，持续性低血压及大汗是其常见的临床表现，且补液及应用升压药疗效不明显 对于术中远端血管腔的缩小除考虑冠脉痉挛外，应注意排除冠脉穿孔；,冠脉穿孔啦,发生冠状动脉穿孔首先做什麽,A 不要惊慌 （鬼才相信） B 球囊封堵 持续低压力球囊扩张 将球囊（球囊/血管比=0.9-1.0）送至穿孔部位的近端，以2-6atm压力间断10-15min充盈球囊。如未完全封闭破口，可再次以低压持续扩张15-45min，此时最好应用灌注球囊以防止时间过长导致远端血流灌注不足。封堵的球囊不可过小 C 赶快喊人（彩超室） D 准备心包穿刺 一旦发现有冠脉穿孔的迹象应立即行心脏超声检查，如心包内有明显积血并已开始出现血液动力学不稳定，应立即考虑行留置式心包穿刺引流，不可怀有侥幸心理。并持续抽吸和监测心包腔内积血情况变化。,接下来-,近端大穿孔-带膜支架 远端小穿孔-远端封堵,远端小穿孔,远端封堵,封堵方法有：微导管途径 推注弹簧圈，液体明胶海绵；丝线，OTW球囊，微导管途径推注自体组织（脂肪组织等），自体血凝块，无水酒精或凝血酶（浓度为50-100IU/ML，共使用2-5ml） “烤羊肉串法”，选取自体组织串在导丝上，用球囊推送至破孔处；,近端大穿孔,近端大穿孔,带膜支架,目前在我国市场上唯一获得批准使用的带膜支架为雅培公司所生产的Graft Master带膜支架，该支架由两层支架中间夹着一层聚四氟乙烯（PTFE）所组成，呈三文治状； 该支架很硬，且外径较大，3.04.0mm的通过外径为0.059，因此通过性很差,带膜支架,应先进行心包穿刺，并确认心包引流管通畅。如病人情况不稳定，应做好气管插管准备及其他抢救的准备，开通静脉通道。在进行带膜支架的置入过程中，应安排一个医生观察血压、心率的变化，一旦发现有早期心包压塞表现时，应及时进行心包抽液，缓解填塞，所抽出来的血可立即回输。支架置入前应一直保持压迫堵塞球囊处于充盈止血状态。,带膜支架,由于Graft Master支架较硬及通过性差，以因此对指引导管的要求较高，要求指引导管的支撑力和同轴性要好。如原指引导管的不理想，估计支架置入难度较大时，可以考虑另辟一条动脉通道，选择理性的指引导管。应选择支撑力好的引导钢丝，特别对于迂曲血管而言，必要时使用双导丝技术，使迂曲血管变直，以利于支架通过,带膜支架,支架直径的选择一般选择与血管直径等大的支架，由于带膜支架没有3.0mm以下的尺寸，紧急情况下也有使用3.0mm支架于2.5mm直径血管的个案报道，这种情况下应采取低压释放，由于冠状动脉穿孔常常为局限点状出血，因此通常选择短支架。,带膜支架,迅速排空压迫止血球囊并退出，沿导丝送进带膜支架，如置入困难，可主动支撑指引导管，将支架的中部卡在出血的部位，用1214atm释放支架，由于两层之架的构造特点，大多数需要进行高压后扩张，后扩张的压力视具体情况而定，常常使用20atm，甚至更高的压力。,巨大穿孔的处理技巧,保持原压迫止血球囊处于充盈状态，开通另外一条动脉通道，置入指引导管，将第一条指引导管略后撤，把第二根指引导管置入冠脉开口；沿第二根指引导管送到丝至病变前；排空压迫球囊，迅速操控第二根导丝通过病变，到达血管远端；迅速充盈压迫球囊重新压迫止血；把心包积血抽干净；沿第二根指引导管送进带膜支架，到达病变前部位，排空压迫球囊并回撤；迅速送进带膜支架到出血部位，释放支架。通过这种形式，可以将从压迫球囊排空到带膜支架释放时间缩短至数秒钟时间，减少心包压塞的可能性。,带膜支架的并发症及预防,带膜支架的通过性较差，如操作不当可以引起支架脱载，操作时应小心，避免过度用力推送支架，碰到有阻力时应轻推支架，不应抖动支架。支架不能通过病变需要回撤时应小心，支架脱载大多发生于支架回撤时。一旦支架脱载发生最好能尽早发现，由于支架硬且外径大，不容易通过套索取出，如及时发现要考虑原地释放。,术后处理,带膜支架的术后处理与普通支架相似，但建议双重抗血小扳药使用36个月，带膜支架的再狭窄率较高，达50%60%。,自制带膜支架,自制带膜支架,抗凝or逆转肝素,GP IIb/IIIa受体拮抗剂 必须停用 阿昔单抗可以通过输注6-10u的血小板进行对抗，目前无针对依替非巴肽或替罗非班的对抗剂。,抗凝or逆转肝素,冠脉穿孔初期（特别是I型和II型），应在努力封都破口的同时继续抗凝，以防止冠状动脉内血栓形成。 但如果破口较大（严重的II型或III型）、长时间球囊扩张封堵后仍有造影剂持续外渗时，应立即停用肝素。,抗凝or逆转肝素,逆转肝素 若球囊扩张后仍出血不止，可用鱼精蛋白中和肝素，使 ACT200 秒？,别忘记外科,手术治疗 如果穿孔较大伴严重心肌缺血、血流动力学不稳定或非手术治疗无效，应急诊