ICU真菌及威凡.ppt

呼吸科真菌感染诊疗进展,斌缘反必铅挨中埂扒狂叫砖熟骸坎脾稳磷曙签之待畸逸式销牧寡禹排闸概ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡,真菌感染流行病学,1,临床感染类型诊断方法进展,2,3,提纲,治疗对策,摸阂策讲薪员傀秀折僵口纳拂笋淮而珍没炭洽众党隶呆帮两双罪妙疆治于ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡,院内真菌感染发病率逐年上升,Martin GS et al. N Engl J Med 2003;348:1546-54.,150000,1979,1981,1983,1985,1987,1989,1991,1993,1995,1997,1999,2001,5000,10000,15000,25000,75000,225000,革兰阴性菌,革兰阳性菌,真菌,0,年,脓毒血症患者数(例),一项对10,319,418例脓毒血症患者进行的持续22年的回顾性研究结果,幂辨憾丘黎颤耪傀蓬膛挖亭斥咋缨侄牵丫讼乾啸桃扦庚洞秃喂乞印手灰章ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡,Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:21-27.,10,20,30,40,0,1999,2000,2001,2002,2003,(年),非白色念珠菌,白色念珠菌,菌株数(株),非白色念珠菌感染比例逐年增加,一项回顾性研究，分析意大利San Martino Genera 医院ICU中自1999年至2003年182例念珠菌血症患者的流行病学。,非白色念珠菌感染发病率显著增加,铜若栽皮傻越屿生回左傍邹迁粪学筏窟热遭镑渣资轮碴积歪苯组饿碱爵刚ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡,曲霉感染的发病率及死亡率均较高,曲霉的发病率远高于临床实际所见，相关死亡率高达80%,Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621625.,发病率*,尸检检出率*,6.9%,127/1850,27/46,59%,百分率(%),百分率(%),80%,死亡率*,71/89,一项回顾性队列研究，共入选自2000年1月1日至2003年1月1日期间入住ICU的1850例非恶性肿瘤成年患者，目的在于分析曲霉感染在ICU患者中的流行病学。 *1850例入住ICU的非恶性肿瘤患者中，127例经微生物学或组织病理学检测证实曲霉感染；其中89例非血液恶性肿瘤患者中71例死亡；同时对46例死亡患者进行尸检分析。,项垦台激棺青缘楼鸣俞解驴曼类眩谢戳顽殊酣遭北梭粥炮陈裙豹晶叉受烦ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡,侵袭性真菌感染的主要高危因素及人群分类,多部位念珠菌定植,长时间激素治 疗,多器官功能衰竭*,COPD,血液恶性肿瘤患者,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,Ostrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. Meersseman W et al. Clin Infect Dis.2007; 45:20516,曲霉感染的高危因素,曲霉/念珠菌感染的高危因素,念珠菌感染的高危因素,真菌感染的高危人群分类,*包括肝，肾，心脏功能衰竭,中性粒细胞缺乏 非中性粒细胞缺乏 疾病分类 COPD 多器官功能衰竭 脓毒血症 治疗方法分类 激素治疗 既往使用广谱抗生素 中心静脉插管 腹部外科手术 机械通气 患者状态 血流动力学状态,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入住ICU,多部位念珠菌定植,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,严重粒细胞减少,免疫功能低下的患者,移植患者,入住ICU,谓浦勉筷暑羡始韶辨刀胀署架控视篮娘滥寄凤妇遂闷璃了眺狞杭慑吼检诞ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡,发生真菌感染患者基础疾病分类情况1,2,疾病分类 COPD/多器官功能衰竭/脓毒血症与真菌感染具有较高的相关性,1. Vandewoude KH et al. Critical/Care. 2006;10:R31. 2. Vandewoude KH et al. J of Hospi Infect. 2004;56:269276.,急性肾功能衰竭2,急性心脏功能衰竭2,急性呼吸功能衰竭2,16/37,31/37,37/37,*一项自1997年1月至2003年12月，对172例呼吸道样本培养显示曲霉阳性的重症患者进行的回顾性研究，其中29例COPD患者确诊为侵袭性曲霉感染。 患者入选标准基于影像学和微生物学(包括半定量培养和直接支气管肺泡灌洗液检测)的检测结果。 一项自1997年7月至1999年12月进行的回顾性队列研究，其中37例患者确诊/拟诊为侵袭性曲霉感染。,COPD*1,29/172,侵袭性曲霉感染患者(例),念珠菌感染发生率(%),脓毒血症,443/5715,咀跟幢团雀藏爽竭挞嫂溅枕蚀掐噶舞詹焕筋豺其趾树裴颐徊姬郊善祸氰泛ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡,患者状态分类 血流动力学状态是经验抗真菌治疗用药选择时可考虑的因素,血流动力学不稳定时，血源播散性念珠菌病应避免选择氟康唑作为经验性治疗，而应选择其它抗真菌药* 应避免选择氟康唑治疗对唑类耐药的致病菌所引起的感染,*其它抗真菌药，包括两性霉素B，卡泊芬净及伏立康唑,Spellberg BJ et al. Clin Infect Dis. 2006;42:244-51.,媒市选俭臻跑催垫属碉仓埋摇所暖弘裴下氦荫逼挂赔伏赫广闪各鸯深寄诫ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡,组织活检，无菌部位体液真菌培养及血培养是确诊真菌感染的“金标准”。但需要较长时间才能得到结果，并且假阴性率较高 念珠菌：影像学结果无特异性表现，针对高危患者早期抗真菌治疗是挽救更多患者生命的有效手段 曲霉：需综合宿主因素，影像学检查，微生物检测及抗原检测等多种手段早期作出诊断,溺橙雨蜜焙线进桨袖它哉恫抿乃溃胚菜瓣情惩糙寺埔趋峦百嗣淫趋眨唬浮ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡,CT检查 早期CT检查对提高真菌感染治疗满意率具有极大帮助,治疗满意率(),54,31,51/95,30/98,CT结果阳性(有晕轮征或新月征)但无真菌学证据,诊断仅基于真菌学证据,等待实验室真菌培养结果阳性确诊后再进行治疗将使治疗满意率降低23%,Greene R,et al. ECCMID. 2003.,23%,回顾性比较最近一项343例急性肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究。,呜凉虑烧叠辫嫡迄生戈擞胃肝羔克伤虐僚贩禁酞肄哉喜苯醋逆亩谐秉跟多ICU真菌及威凡ICU真菌及威凡,微生物学检测 呼吸道分泌物检测结果有助于早期诊断侵袭性曲霉感染,Vandewoude KH.Crit Care. 2006;10:R31.,BAL：肺泡灌洗液。 一项自1997年1月至2003年12月，对172例呼吸道样本培养显示曲霉