高危急性胸痛的识别.ppt

高危急性胸痛的识别,郴州市第四人民医院 卢新林,研究显示，人群中约20%-40%个体一生中有过胸痛主诉，年发生率为15.5%。 胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群高发，以男性为著。,胸痛常见的病因,1.胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、 2.心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤夹层动脉瘤 3.呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。 4.纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。 5.其他：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI）,高危非心源性疼痛,常见的高危胸痛,主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 胸膜炎,常见的高危胸痛,医生的任务,对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。 1.首先识别出高危胸痛(especially with those life-threatening),快速纳入“绿色通道”。 2.（1）生命体征异常 神志模糊和(或) 意识丧失 面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压(血压 90/60 mmHg)呼吸急足或困难、低氧血症(SpO290%)提示为高危患者，需马上紧急处理。 2.（2）生命体征平稳 详细询问病史，判断患者胸痛原因 3.临床医生针对每一位胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛,ACS的急诊处理流程,STEMI急诊处理,所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准: 首次医疗接触到记录首份心电图的时间10分钟; 首次医疗接触到实施再灌注的时间:溶栓30分钟，直接PCI90分钟(如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则60 分钟)。,STEMI的急诊处理,吸氧(SaO294%) 镇痛(持续性胸痛) :吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管:硝酸甘油10mg静滴， 除外Bp90/60mmHg or右室心梗 抗凝:肝素or低分子肝素 抗血小板阿司匹林300mg嚼服， 氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓:不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶9） 尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后,NSTE-ACS急诊处理,抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg波立维 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝 普通肝素or低分子肝素,不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危患者,主动脉夹层,高血压病史 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 短期内出现主动脉瓣关闭不全或(和二尖摊关闭不全的体征，可伴有心衰 突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等二双侧血压不对称 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查；,主动脉夹层筛查量表,肺栓塞,1.肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞症等。其栓塞症为最常见类型。 2.通常节栓塞所指的即为肺血栓栓塞症。 3.血栓来源主安深静脉血栓形成，多发生于下肢或骨盘深静脉。,原发危险因素,抗凝f血.酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合症 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏 纤溶酶原不良血症 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏,由后天获得的多种病理生理异常所引起，包括骨折、创伤、手术、妊娠、产褥期、口服避孕药、激素替代治疗、恶性肿瘤和抗磷脂综合征等，其他重要的危险因素还包括神经系统病变或卒中后的肢体瘫痪、长期卧床、制动等。,继发性危险因素,急性肺栓塞筛查量表,自发性食道破裂,多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时疼痛加重 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸， 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。 X线胸片90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术。,张力性气胸,常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸;缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。 急救处理:是立即排气，降低胸腔内压力。,经上述检查，仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为ACS,需动态观察。,对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。 如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解,提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果患者复查心电图，ST-T动态变 化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常请按UAINSTEM流程处理。,如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6- 12h心电图无STT动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验or冠脉CT,两者阴性，可予出院，社区医生随访30天。胸痛复发重新评估。,急性胸痛的处理原则