糖尿病认识重钢.ppt

1,认识糖尿病,第三军医大学西南医院内分泌科 魏 平,2019/10/11,2,中国糖尿病流行趋势,%,*,中华医学会糖尿病分会。2007版中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌代谢杂志。2008;24:增录2a 谭志学。聚集2007-2008年全国糖尿病流行病学调查。药品评价。2009;6:4-5,* 包括IFG人群,3,什么是糖尿病？,糖尿病是以持续高血糖为其基本生化特征的一种综合病症,糖尿病等于尿是甜的？,血糖多少？,4,糖尿病诊断标准,1、WHO诊断标准 (1997年) FBG7.0mmol/L 随机血糖11.1mmol/L OGTT中，2hBG11.1mmol/L,2、ADA诊断标准 (2010年) 同WHO HbA1c 6.5%,至少2次以上，不同时间复查,5,重视糖尿病前期,空腹血糖 mmol/l,7.0,6.1,7.8 11.1,负荷后2小时血糖 mmol/l,？,糖尿病,正常血糖人群,7.8,IFG：空腹血糖异常,IGT：糖耐量异常,6,糖尿病的症状,疲倦,多饮,多尿,多食,口干,体重减轻,隐性杀手,7,1型糖尿病 2型糖尿病 其他类型糖尿病 妊娠糖尿病,糖尿病分几型?,1、1型和2型就是打不打胰岛素的区别 1型-胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病遗传+环境 胰岛素抵抗+/-胰岛素不足 2、2型糖尿病不缺乏(依赖)胰岛素？ 胰岛素抵抗 + 胰岛素缺乏,8,客观认识 糖尿病危害,1、糖尿病无害论？ 急性并发症: 酮症酸中毒、高渗性昏迷 慢性并发症 2、终生性，我完了！ 完全可以控制，并且可以象正常人一样长寿！ 3、暂时无害论：等拖 血糖高了 并发症来了,9,糖尿病的慢性并发症！,脑梗塞、脑出血,白内障、视网膜病变、出血,牙周脓肿,心肌梗塞、心绞痛、高血压症,肺结核,肾病,便秘、腹泻,感染,麻木、神经痛,坏疽、截肢,10,糖尿病是冠心病的等危症,发生糖尿病与发生心梗患者未来心血管风险一致,糖心病,糖尿病死亡主要原因心血管事件(50%),11,第64届ADA大会Banting奖得主Brownlee博士,如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题。,12,足部小毛病自己就可以处理！,陷甲 鸡眼或老茧 真菌感染 甲沟炎 脚部损伤,13,14,糖尿病危害：微血管病变,特征表现：微循环障碍，微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 以DM肾病和视网膜病变及神经病变常见。,15,肾病的诊断,1期：肾小球超滤期。 2期：毛细血管基底膜增厚。 3期：微量蛋白尿期 尿白蛋白 20-200g/min 4期：临床蛋白尿期 5期：终未期DM肾病 氮质血症或尿毒症期。,DM肾病是致残致死的重要原因,16,糖尿病肾病治疗,控制血糖 限制蛋白摄入 控制高血压 药物：ACEI、ARB 低蛋白血症与蛋白补充,17,中国2型糖尿病防治指南（2007年版）,糖尿病慢性并发症糖尿病肾病 治疗 首选ACEI或ARB，即使血压正常，亦应该使用。 应积极治疗高血压，血压目标值应维持在130/80Hg以下。大量蛋白尿患者血压应控制在125/75mmHg以下。,中华医学会糖尿病学分会 2007,18,糖尿病视网膜病变,病程5年内：眼底病变不常见 病程10年： 50%眼底病变 病程20年：80-90%眼底病变,视网膜病变与老化眼,19,20,1、多发性周围神经病变最常见： 手套、袜套样感觉异常 2、植物神经病变： 性 功 能 障 碍, 尿潴留, 持续性心动过速、直立性低血压, 胃轻瘫、腹泻、便秘、泌汗异常,DM神经病变,21,糖尿病合理治疗,糖尿病教育 饮食控制 运动治疗 合理用药 自我监测,22,1、糖尿病只要不吃或少吃就行了！ 2、只要用了降糖药，可以不控制饮食 3、糖尿病不吃糖就行！ 4、糖尿病不能吃水果！ 5、糖尿病不能吃稀饭、不能吃面食！ 6、糖尿病不吃甜食就行！,糖尿病如何进食？,23,糖尿病食品有益于糖尿病！ 吃南瓜可以治疗糖尿病！ 糖尿病病人需要加强营养！多吃肉等 不吃糖，吃蜂蜜 不限制烹调油 糖尿病饮食可以随时就餐,饮 食 治 疗误区,24,饮食原则 按时按量,25,糖尿病药物治疗,中药比西药好！反之！ 口服降糖药越贵越好！ 广告越多药越好！吹的越大越好！ 产品说明书上副作用越多药越差！ 胰岛素比口服药毒副作用大！ 药物可以餐前餐后使用！,关于药物常见误区,26,糖尿病人出现其他疾病时就应该停用糖尿病药物！,外科多！ 一般来说出现其他合并症时更应该严格控制，甚至使用胰岛素 如：感染、 创伤、手术 、妊娠 分娩、并发症等,27,糖尿病药物治疗,口服降糖药 胰岛素治疗 合理应用,28,什么人用口服降糖药,患者本身必须有胰岛素分泌功能 促泌剂协助自身胰岛素分泌 胰岛功能如何判定？ 胰岛素测定法 血糖水平判定法 药物疗效判定法,29,口服降糖药分类,促胰岛素分泌剂 磺脲类药物:格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列镁脲 非磺脲类药物: 瑞格列奈、那格列奈 双胍类药物: 二甲双呱、苯乙双胍 胰岛素增敏剂: 罗格列酮、太罗、吡咯列酮 葡萄糖苷酶抑制剂: 阿卡波糖,30,常用磺脲类药物特点,用法：轻中度，无胰岛素指征，小剂量,31,非磺脲类胰岛素促分泌剂,快速起效：起效最快的口服降糖药 1h达最大血药浓度 半衰期1h 适应症：1、2型糖尿病，餐后血糖较高者 2、体重较轻或正常者,瑞格列奈、那格列奈,32,双胍类药物,运用： 适合大部分糖尿病，尤其是肥胖型糖尿病。 欧美是一线药物，中国分超重、非超重 联合降糖的好药 单用没有低血糖,33,二甲双胍是指南推荐的首选降糖药,中华医学会糖尿病学分会. 中华内分泌代谢杂志.2008;24(2):增录2a1-22.,2007中国糖尿病防治指南,33,34,二甲双胍是欧美指南推荐的 唯一起始降糖药物，并贯穿全程,Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32(1):193-203.,34,35,35,二甲双胍最大优点,干预多个心血管危险因素，减少心血管并发症的发病风险。 不增加体重 全面降糖机制，强效控制血糖 单药使用不易引起低血糖 五十多年用药历史，久经考验,奠定了格华止 (二甲双胍)在 2型糖尿病治疗中的标准治疗地位,36,正常肾功能：使用 异常 肾损害：慎用, Cr133, GFR60 老年人：肾功能不全尤要注意 消化道反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒：缺氧、代酸、肝病,双胍类加重肾损害？,37,1、适用胰岛素抵抗： 高胰岛素水平和剂量 2、增敏剂与肝损害 3、增敏剂与心血管事件 4、增敏剂与骨质疏松 5、增敏剂与肿瘤 种类：噻唑烷二酮：罗格列酮 吡格列酮,胰岛素增敏剂,38,-葡萄糖苷酶抑制剂,淀粉酶,拜糖平,多糖,单糖,抑制糖苷酶,降餐后血糖,39,-葡萄糖苷酶抑制剂特点,机制独特，可与各类降糖药联用 安全性好：低血糖少、肝肾 餐后血糖、联合促达标 碳水化合物适用 胃肠道反应,40,胰岛素的临床使用 怎么打胰岛素,41,胰岛素误区,会成瘾吗？ 最后的选择吗？ 2型糖尿病不需要吗？ 用了胰岛素不能停？ 都是降糖，为什么用胰岛素？,42,什么人该用胰岛素： 胰岛素适应症,1、1型DM 2、2型DM： 1）急性并发症：酮症酸中毒、高渗昏迷 2）口服降糖药失效者 3）有严重慢性并发症者 4）凡手术、外伤、妊娠分娩、急慢性感染等 3、各种继发性DM,43,免疫原性极低 比动物胰岛素吸收快 纯度高 品种齐全，使用方便,胰岛素种类的选用,人胰岛素类似物,44,胰岛素使用原则,个体化，小剂量开始,45,如何使用胰岛素？,补充治疗：胰岛素和口服降糖药 替代治疗：胰岛素常规治疗 胰岛素多次注射治疗 短期强化治疗 胰岛素泵 胰岛素静脉治疗,46,胰岛素替代治疗,胰岛素常规治疗 胰岛素多次注射治疗 血糖 达到一般控制即可 全天血糖长期控制在正常 或接近正常水平 治疗 每天12次注射RIPZI 可每天34次注射:3次RI ,1 或RINPH 次NPH或PZI或胰岛素泵,47,初始剂量：18U左右，监控下逐渐加量 1型糖尿病：0.4 0.5u/kg/d 2型糖尿病：0.2 0.4u/kg/d 老年或虚弱糖尿病：0.2 0.3u/kg/d,替代治疗方案：,48,过敏、水肿、局部硬结 体重增加 低血糖：最大敌人 自行进食碳水化合物 使用GS/胰高血糖素,胰岛素副作用,49,早晨高血糖： 睡前血糖5.8mmol/l，次晨空腹血糖7.9mmol/l,50,如何处置低血糖,进食太少,药物过量,过量饮酒， 尤其空腹 饮酒,运动量过大,一定是药物过量, 要减药?,51,血糖监测误区,一个月1次就行了，每天早上餐前1次就行！每周1次就很好了！ 4-7次/日 ， 餐前、后 没有监测、没有良好控制,52,糖尿病治疗目标,1. 血糖的监测或自我监测 FBG6.0mmol/L PBG8.0mmol/L 2. 糖化血红蛋白,HbA1c 6.5% 3、糖尿病全面达标：血压、血脂、尿蛋白 4、目标个体化：老年、长病程、多并发症,53,精神紧张 肾上腺素 麻醉 应激因素胰升血糖素胰岛素抵抗 手术 肾上腺皮质激素 血糖升高诱发酮症酸中毒 麻醉、手术危险、感染、 多器官功能衰竭、 死亡,外科与糖尿病,54,糖尿病患者术日血糖要求,术前血糖浓度强调个体化，长期正常为佳 择期手术一般在710mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,55,术中血糖控制,目标：术中血糖宜控制在6 -11.1mmol/L之间 方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液,56,小剂量持续静脉滴注仅普通胰岛素适用 目标血糖 59mmol/L 血糖过高，NS+胰岛素（R） 血糖不高，5%GS或GNS500+胰岛素（R）48 U 1U36g葡萄糖 进食后逐步改为餐前胰岛素注射,手术后禁食期：能量补充问题,57,糖尿病与高血压病,58,2007 ESH/ESC 高血压指南,59,中国2型糖尿病防治指南 （2007年版）,糖尿病慢性并发症高血压 初始血压140/90mmHg，即应开始使用下列药物，其中ACEI或ARB为首选药物,中华医学会糖尿病分会2007,60,中国2型糖尿病防治指南（2007年版）,糖尿病合并高血压病治疗目标 治疗 血压目标值：130/80Hg以下 大量蛋白尿患者血压：125/75mmHg以下。 通常需要多种降压药联合应用。 积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等,中华医学会糖尿病学分会 2007,2019/10/11,61,ACCORD血压试验： 强化降压严重不良事件发生率显著增高,*eGFR:肾小球滤过率评估值,*ESRD:终末期肾脏疾病,ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.,2019/10/11,62,强化降压没有降低2型糖尿病心血管疾病高危患者伴发主要心血管事件风险 强化降压降低了两个密切相关的次要终点卒中(P=0.01)和非致死性卒中(P=0.03)发生率 强化治疗患者比较容易发生严重不良事件,ACCORD血压试验：结论,ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.,血压降太低会影响2型糖尿病（微血管病变）患者肾脏血流灌注，使eGFR降低,2019/10/11,63,2010年ACC ACCORD 研究带来的思考,64,2型糖尿病合并血脂紊乱,65,甘油三脂水平增高 低密度脂蛋白胆固醇水平增高 高密度脂蛋白胆固醇水平降低 脂质三联症,2型糖尿病的脂质异常血症,66,TC或LDL-C升高为主，首选他汀类 TG升高为主，首选贝特类 TG，LDL-C均升高，选用他汀类或贝特类都可以 TG 200-500mg/dl（2.3-5.6mmol/L）仍以降LDLC为首要目标 他汀类和烟酸或贝特类联用可增加肌炎的危险性,如何调节血脂,2019/10/11,67,ACCORD-眼亚组试验研究结果将会展示辛伐他汀联用非诺贝特是否可以降低糖尿病视网膜病变的发生,3 . 辛伐他汀联用非诺贝特治疗显著降低患者微蛋白尿和白蛋白尿的发生率,2019/10/11,68,辛伐他汀联用非诺贝特使2型糖尿病伴动脉粥样硬化血脂异常患者发生心血管疾病的风险降低31% 试验研究结果和目前指南推荐的一致 指南推荐使用他汀类药物联用贝特类药物治疗2型糖尿病，有效升高患者TG水平、降低HDL-C水平13,辛伐他汀联用非诺贝特降低了动脉粥样硬化血脂异常的残留风险,1.Grundy SM et al. Circulation. 2004;110:227-39 2.IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005. 3.Home P, et al. BMJ, 2008;336:1306-8,2019/10/11,69,ACCORD血脂试验：重大发现,70,中国血脂控制指南： 治疗及目标值,1)急性