教育非小细胞肺癌指南解读数学.ppt

要点 肺癌筛查 各种分期的治疗选择 放疗 小分子靶向治疗 化疗 免疫治疗 病理学评估（免疫组化）,1.肺癌筛查的重要性 85%-90%的肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟所致 和吸烟者生活在一起（吸二手烟）人群罹患肺癌的风险上升20%-30%,针对高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推荐胸片）,The National Lung Screening Trial (NLST) Aberle DR, Adams AM, et al. N Engl J Med 2011；365:395-409,高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史30包年，戒烟15年（1类） 年龄50岁，吸烟史20包年，具有被动吸烟以外的危险因素（2A类） 危险因素：吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、慢性肺病或肺结核、烟雾接触史（被动吸烟）,肺结节评估 8mm 实性或部分实性结节，影像学监测随访 8mm 实性或部分实性结节，做PET/CT。如果肺癌可能性低，3个月后行LDCT ； 怀疑肺癌，行活检或手术。,肺结节评估 10mm非实性结节，影像学监测随访 10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。稳定时，6-12个月 LDCT、活检、手术； 增大时，手术。,肺癌LDCT筛查利弊,2.分期治疗 I A期：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B） IB-II A期（T2bN0）：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）/放疗（2B）。（高 危患者行辅助化疗）【IB期以上（即直径3cm或有淋巴结转移等）推荐 行脑MR】 高危因素包括：T4cm、Nx、低分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累 其余II期：化疗（I类）；如切缘阳性，再次手术+化疗/放化疗。 I期、淋巴结阴性的II期（T1-3N0），尤其是I期（T1-2aN0）患者，如无法手术， 推荐立体定向消融放疗（SABR）,辅助化疗分界线,2.分期治疗 IIIA期（T1-3N2，T3N1）：化疗（I类）+/-辅助放疗（N2时）；如切缘阳性，放 化疗。 IIIA期（T4N0-1）：可能可切除， 术前同步放化疗-再次评估手术的可能性，如能 手术则行手术+化疗，否则行根治性放疗+化疗。不可切除，行根治性同步放化 疗。 IIIB期：根治性同步放化疗。（临床诊断III期时，纵膈镜、胸腔镜、EUS、EBUS、 穿刺活检、锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大） 可行手术患者，术前均推荐行PET/CT,根治手术分界线,2.分期治疗 IV期特殊情况 M1a 对侧肺（孤立肺结节）：如皆可治愈，按双原发肺肿瘤治疗。 M1b 脑转移(有限病灶）：手术切除+WBRT，或SRS+WBRT 肾上腺,放疗,无法手术：I期（SABR） II-III期 同步放化疗 IV期姑息性放疗 辅助放疗（切缘阳性、N2） 新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）,无法手术I期的高危患者【老年(75岁）、肺功能差等无法耐受肺叶切除】，立体定向消融放疗（SABR），肿瘤控制率、总生存率与肺叶切除、亚肺叶切除术相似,Shirvani et al. int j radiat oncol biol phys 2012; 84:1060-1070,3.放疗,无法手术：I期（SABR） II-III期 同步放化疗 IV期姑息性放疗 辅助放疗（切缘阳性、N2） 新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）,无法手术II-III期患者同步放化疗,Auperin et al. JCO 2010; 28:2181-2190,3.放疗,无法手术：I期（SABR） II-III期 同步放化疗 IV期姑息性放疗 辅助放疗（切缘阳性、N2） 新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）,辅助放疗（历史演变）,Stewart, et al. The Lancet 1998；352:257-263,辅助放疗 N2才推荐， 辅助化疗后进行,Lally, et al. JCO 2006；24:2998-3006,辅助放疗,Robinson, et al. JCO 2015；33:870-876,mOS 40.7 vs 45.2 months（淋巴结分期为N2）,3.放疗,无法手术：I期（SABR） II-III期 同步放化疗 IV期姑息性放疗 辅助放疗（切缘阳性、N2） 新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）,新辅助治疗（化疗） IA-IIIA期不是很推崇,Pisters, et al. JCO 2010；28:1843-1849,4.小分子靶向治疗,EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一线： 克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼,Wu, et al. JSMO 2011 Mitsudoml, et al. JJCO 2010,腺癌中的驱动基因,腺癌EGFR突变率在亚洲人群高达50%，而在西方国家为10%；在女性、不吸烟、非粘液性腺癌（前称BAC）、乳头状腺癌突变率更高。 TKI原发耐药与KRAS突变有关，继发耐药与EGFR激酶结构域第二位点突变（如T790M）、替代激酶扩增（如MET)、NSCLC到SCLC组织学转化等有关,4.小分子靶向治疗,EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一线： 克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼,一线EGFR-TKI的研究结果,Mok, et al. N Engl J Med 2009;361:947-57. Mitsudomi, et al. Lancet Oncol 2010; 11: 12128. Zhou, et al. Lancet Oncol 2011; 12: 73542. Rosell, et al. Lancet Oncol 2012; 13: 23946 . Sequist, et al. JCO 2013 31:3327-3334,一线,二线或二线以上,一线,靶向进展是否继续该靶向药,阿法替尼临床研究汇总,4.小分子靶向治疗,EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一线： 克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼,4.小分子靶向治疗 LUX-Lung 8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）,Soria, et al. Lancet Oncol 2015,Soria, et al. Lancet Oncol 2015,4.小分子靶向治疗 LUX-Lung 8研究：阿法替尼用于化疗后进展的鳞癌患者（二线或三线治疗）,Osimertinib（AZD9291， tagrisso ）：对T790M有效。,缓解率 51% 61% mPFS 9.6个月 21% mPFS 2.8个月,Jnne, et al. N Engl J Med 2015;372:1689-99.,4.小分子靶向治疗,EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一线： 克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼,Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（I期临床研究）,Camidge, et al. Lancet Oncol 2012 Oct; 13(10):1011-1019.,ORR 60.8%（87/143）,mPFS 9.7个月,Crizotinib：二线治疗ALK阳性NSCLC（III期临床研究）,Shaw, et al. N Engl J Med 2013;368:2385-94,Crizotinib：一线治疗ALK阳性NSCLC（III期临床研究）,Solomon, et al. N Engl J Med 2014;371:2167-77.,4.小分子靶向治疗,EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼 二线：（阿法替尼）、Osimertinib ALK 一线： 克唑替尼 二线：色瑞替尼、艾乐替尼,Ceritinib临床研究,Shaw, et al. N Engl J Med 2014;370:1189-97.,ORR 58%， mPFS 7.0个月,Alectinib II期临床研究,Qu, et al. JCO 2016;34:661-668. Shaw, et al. Lancet Oncol 2016; 17: 23442.,Qu, et al. JCO 2016;34:661-668. Shaw, et al. Lancet Oncol 2016; 17: 23442.,5.化疗,辅助化疗。 新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤） 同步化疗 姑息化疗,Strauss GM, et al. JCO 2008； 26 :5043-5051,4cm,4cm,Park, et al. Journal of Cardiothoraic Surgery 2013；8:151,中低分化,3.2cm,体能评分好,5.化疗,辅助化疗。 新辅助化疗（III期、肺上沟肿瘤） 同步化疗 姑息化疗,无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC 一线化疗（贝伐珠单抗） 顺铂、卡铂 培美曲赛（腺癌首选）、紫杉醇、白蛋白结合紫杉醇、多西他赛、吉西他滨（鳞癌首选）、长春瑞滨 铂类联合第三代化疗药物 总缓解率约33%左右，1年生存率33%左右，mPFS 4-6个月，mOS 8-10个月 【EGFR敏感突变患者经应用化疗（mOS 17个月左右）及靶向治疗（ mOS 22个月左右）综合治疗后mOS 可达33个月左右】,无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC 维持治疗 培美曲赛、多西他赛、吉西他滨、贝伐珠单抗、培美曲赛+贝伐珠单抗 等待观察也是合理的选择。,维持化疗,Paz-Ares, et al. JCO 2013;31:2895-2902.,二线治疗 1、无EGFR敏感突变、无ALK重排的晚期NSCLC 单药培美曲赛、单药多西他赛、免疫治疗。 2、EGFR敏感突变、ALK重排的晚期NSCLC 靶向治疗,6.免疫治疗 人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂 用于EGFR、ALK 均阴性一线化疗后进展肺癌患者,1.纳武单抗（navolumab, OPDIVO) 非鳞癌（Checkmate-057研究） 鳞癌（Checkmate-017研究） 2. 派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab, Keytruda ） 3.雷莫芦单抗(ramucirumab, Cyramza),免疫治疗研究有多热,免疫治疗小知识,Ribas, et al. N Engl J Med 2015;373:1490-1492.,免疫治疗小知识 免疫治疗首先用于黑色素瘤。 美国FDA于2011年3月25日批准易普利姆玛（Ipilimumab，商标名称为Yervoy）用于治疗晚期黑色素瘤。 它是一种单克隆抗体，能有效阻滞细胞毒性T细胞抗原-4（CTLA-4）的分子。CTLA-4会影响人体的免疫系统，削弱其杀死癌细胞的能力。,免疫治疗小知识,Ribas, et al. N Engl J Med 2015;373:1490-1492.,6.免疫治疗 人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂 用于EGFR、ALK 均阴性一线化疗后进展肺癌患者,1.纳武单抗（navolumab, OPDIVO) 非鳞癌（Checkmate-057研究） 鳞癌（Checkmate-017研究） 2.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab, Keytruda ） 3.雷莫芦单抗(ramucirumab, Cyramza),Checkmate-057研究 Borghaei, et al. N Engl J Med 2015;373:1627-1639. Checkmate-017研究 Brahmer, et al. N Engl J Med 2015;373:123-135.,中位生存时间,缓解率,Checkmate-057研究 Borghaei, et al. N Engl J Med 2015;373:1627-1639. Checkmate-017研究 Brahmer, et al. N Engl J Med 2015;373:123-135.,非鳞癌：具有1%至10%或更多PD-L1染色的患者更能从nivolumab获益，（总生存17-19个月 vs 8-9个月）； PD-L1染色小于1%的患者nivolumab与多西他赛疗效相当。,Checkmate-057研究 Borghaei, et al. N Engl J Med 2015;373:1627-1639. Checkmate-017研究 Brahmer, et al. N Engl J Med 2015;373:123-135.,鳞癌： nivolumab疗效与PD-L1染色水平无明显相关性。 鉴于nivolumab毒副反应更低（3级毒副反应：Checkmate-057研究 10% vs 54%； Checkmate-017研究 7% vs 55%），指南不推荐nivolumab治疗前PD-L1检测,免疫治疗 人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂 用于EGFR、ALK 均阴性一线化疗后进展肺癌患者,1.纳武单抗（navolumab, OPDIVO) 非鳞癌（Checkmate-057研究） 鳞癌（Checkmate-017研究） 2.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab, Keytruda ） 3.雷莫芦单抗(ramucirumab, Cyramza),KEYNOTE-010研究 Herbst, et al. Lancet 2015. Available at: /pubmed/26712084,KEYNOTE-010研究 Herbst, et al. Lancet 2015. Available at: /pubmed/26712084,KEYNOTE-010研究 Herbst, et al. Lancet 2015. Available at: /pubmed/26712084,6.免疫治疗 人程序死亡受体-1(PD-1)抑制剂 用于EGFR、ALK 均阴性一线化疗后进展肺癌患者,1.纳武单抗（navolumab, OPDIVO) 非鳞癌（Checkmate-057研究） 鳞癌（Checkmate-017研究） 2.派姆布罗珠单抗（Pembrolizumab, Keytruda ） 3.雷莫芦单抗(ramucirumab, Cyramza),REVEL研究 Garon, et al. Lancet 2014; 384:665-673.,REVEL研