抗凝药物致消化道疾病防治策略.ppt

医学伦理学的基本原则,希波克拉底（约前460前377）,首先，以不伤害为原则,Primum non nocer（希腊文）,2,十分棘手的临床问题,多学科共同关注：心内科，消化科，急诊科，输血科等 处理上“难以决断”，常是经验治疗或摸索性治疗-走钢丝 依据指南，结合具体情况，首先评估临床风险再予以治疗,PPI与氯吡格雷：理论上的“黄金搭档”,1. Khalique SC, et al. Cardiol Rev. 2009;17:198-200; 2. Sung JJ, et al. Gut. 2011;60:1170-1177; 3. Bhatt DL, et al. Circulation. 2008;118:1894-1909,质子泵抑制剂,阿司匹林,氯吡格雷,阿司匹林,氯吡格雷,降低上消化道 出血风险,2008美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠病学会(ACG)及美国心脏学会(AHA) 降低抗血小板药物和NSAID治疗胃肠道风险的专家共识3： PPI可降低所有接受抗血小板治疗患者的胃肠道风险；所有接受双抗（阿司匹林和氯吡格雷）治疗的患者均应常规给予PPI治疗,21,2009年：PPI与氯吡格雷风波,Ho PM, et al. JAMA 2009;301(9):937-944,Juurlink DN, et al. Canadian Medical Association Journal 2009;180(7):713-718,Sibbing D, et al. Thromb Haemost 2009;101:714 -719,回顾性观察性研究，而不是随机对照研究,以实验室指标为终点的研究,22,Conclusions: There was no apparent cardiovascular interaction between clopidogrel and omeprazole.,Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2010;363:1909-1917,Conclusions: The current findings do not support the need to avoid concomitant use of PPIs, when clinically indicated, in patients receiving clopidogrel or prasugrel.,O Donoghue ML, et al. Lancet 2009;374 :989-997,Conclusions: In patients using concomitant clopidogrel and PPI therapy, the risk of adverse cardiac outcomes was 0% based on data from well-controlled randomized trials.,Gerson LB, et al. Dig Dis Sci 2012;57:1304-1313,Conclusions: The results from our meta-analysis of clinical outcome studies do not support the notion that individual PPIs confer differential risks for adverse cardiovascular events in patients receiving clopidogrel.,Kwok CS, et al. Int J Cardiol 2013 (in press),随后的前瞻性研究和荟萃分析显示并无显著相关,前瞻性随机对照研究,荟萃 分析,PPI与氯吡格雷的相互作用,PPI与氯吡格雷相互作用的药代动力学基础,Khalique SC, et al. Cardiol Rev. 2009;17:198-200,Tantry US, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:365-80.,质子泵 抑制剂,PPI与氯吡格雷的相互作用：其他影响因素,Fernando H, et al. Thromb Haemost. 2011;105:933-44.,Tantry US, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:365-80.,质子泵 抑制剂,27,药物与氯吡格雷的相互作用：非PPI独有,2003;107:32-37,2008;52(19):1557-1563,注：阿托伐他汀经P450 (CYP) 3A4代谢,28,循证医学时代：从理论到实践，证据是试金石,/ebm/2100.htm,系统评价和荟萃分析,基础研究和中间指标研究：为临床终点研究提供假说 临床终点研究（特别是RCT和Meta分析）：临床决策的基础,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328,2013 美国GERD指南：推荐意见,强烈推荐,高级别证据,临床实践中的注意事项,对于每例患者，均需谨慎地权衡利弊，评估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后决定是否需要在应用抗血小板的同时预防性应用PPI。 胃肠道出血的高危人群包括：曾有胃肠道出血史、高龄、同时接受抗凝剂、类固醇类抗炎药或NSAID（包括阿司匹林）治疗、以及幽门螺杆菌感染者。存在上述多种危险因素者的胃肠道出血危险可进一步增高。,Abraham NS, et al. Circulation. 2010;122:2619-2633,结论,基于现有证据，大多数患者中PPI治疗的获益大于其风险。,BUT, we have to always,获 益,风 险,Sheen E, et al. Dig Dis Sci 2011;56:931-950 Lodato F, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24:193-201,埃索美拉唑镁 耐信,抑酸领域的全新突破,耐信-药物学优势,耐信 (埃索美拉唑) 第一个发展为光学异构体的质子泵抑制剂(PPI) 以往的PPI-消旋体化合物,耐信经CYP3A4途径代谢最多， CYP2C19依赖性小,bel A , et al. Drug Metab Dispos 2000;28:96672,耐信经CYP2C19和3A4的途径的代谢比例为3:1，低于其他PPI，约为6:1，因此耐信对CYP2C19依赖性最小，临床疗效更稳定,PPI代谢对CYP2C19的依赖性减少意味着什么?,消除速率减慢 个体变异减少 发生药物相互作用的可能性下降,独特的剂型及合成技术 使耐信更加完美,采用阿斯利康的专利：MUPS剂型 分散性更好,吸收更迅速,38,耐信起效更迅速,耐信服药第1天，胃内pH4的时间较其他PPI延长约2小时1,2,1. Rhss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004; 60: 531-539.,39,耐信抑酸更持久,耐信服药第5天，胃内pH 4的时间较其他PPI延长2小时1,2,标准剂量,n=34 (GERD患者),40mg,