临床用药安全与风险管理.ppt

临床用药安全与风险管理,一、药品安全性评价 二、常见用药错误分类 三、用药错误分级及其危害 四、临床用药过程中的风险因素 五、药品风险的防范,背 景,患者安全（Patient Safety）作为医院认证与医疗质量管理的核心 用药安全（Medication Safety）是患者安全的重要组成部分。全社会关注的焦点 用药安全已成为国内外研究的热点问题,2010年患者安全目标 中国医院协会2010年患者安全目标,目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的 准确性 目标二、提高用药安全 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序， 做到正确执行医嘱 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全,目标二、提高用药安全 患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。 确保每一位患者的用药安全 减少不良反应,药物犹如一把双刃剑,Medication Safety（用药安全）,1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S. each year. And the 400,000 that occur in hospitals result in $3.5 billion in additional costs. This issue is not isolated to the U.S. 美国每年发生150万例可以预防的药物不良事件，其中40万例发生在医院，导致35亿美元的医疗费用。这种情况不仅发生在美国,我国每年5000多万病人中，至少有250万入院治疗是与药物不良反应有关，致死的人数每年约有19.2万人，比传染病致死的人数还要高出数倍。 现有的180万聋哑儿童中，有60%以上是不合理用药造成的；1000万聋哑人中，60%80%也与药物不良反应有关。,如何做 怎么做 -才能保障患者用药安全,护士在实施医疗行为的最前线 是药物治疗的执行者 是病人用药前后的监督者,病人安全是护士工作的核心 在合理、安全用药的过程中担负着非常重要的任务,西方哲学： 人都是靠不住的 人都会犯错误 因此，他犯的错误 我也可能犯 你也可能犯,不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人,系统问题,差错发生,没有人故意发生差错！,What? How? Why?,责任心问题,违反治疗原则、制度,我们期望,错误能及时纠正的氛围,能从错误中学习成长的能力,环境,一、药品安全性评价,在现有认知水平下，如果一个药品对于特定指征和特定人群的效益远高于潜在的风险，就认为这个药品是安全的。 (受益/风险1) 药品风险主要来源于： 药品不良反应 用药错误 产品质量缺陷 /cder/Offices/OPaSS/dia/sld040.htm,用药风险包括 药品不良反应（ADR）：药物固有的属性， 不属于差错。 用药错误（ME）：差错、失误。可以预防。 责任人可能是医生、药师、护士。 用药错误对患者的伤害也与ADR有关，用药错误导致的医疗安全事件占全部不良事件的10%20%。,二、常见用药错误分类,基于知识水平的错误 基于规则（制度）的错误：未能执行、错误执行、 执行不了 基于行动（实施）的错误：输液时加错药物剂量、书写错误（缩写、书写错误、发音相似如普鲁卡因胺与普鲁卡因等） 基于记忆的错误：如忘记患者对某药过敏,三、用药错误分级及其危害,根据美国国家用药差错报告和预防协调委员会（NCC-MERP）系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为9级（AI），其中A级无损害，BH级有损害，I级死亡。 A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（如药物外观或标签相似） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方或调配错误，发药前被发现而纠正） C级差错：差错发生且累及患者，但未造成伤害。（患者服错药但未导致不良反应） 无害差错（A、B、C）,用药错误分级及其危害,D级差错：差错已发生且累及患者，需监测以确保患者不被伤害或早期介入以阻止伤害发生。（如未给患者注射足量胰岛素或注射超量胰岛素，需要加强血糖检测） E级差错：造成患者暂时性伤害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者暂时性伤害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久性伤害。 H级差错：需要治疗，挽救生命。如引起危及生命的事件，过 敏性休克、心律不齐等。 I级差错：造成患者死亡。 有害差错（D、E、F、G、H、I）,用药风险因素,医嘱处理 方面因素,药品保管 方面因素,药物配制 方面因素,药物使用 中的因素,药物方面的因素,四、临床用药过程中的风险因素,医护缺少沟通,医嘱开立后医生未通知护士，护士也未查对，造成执行遗漏 医生字迹潦草，书写不规范 医嘱开出错误 电脑录入错误,医嘱处理方面风险因素,护士查对 不到位,临床用药过程中的风险因素,医嘱方面的风险 处方缩写,DPH for diphenhydramine 苯海拉明 DPH for diphenylhydantoin 苯妥英钠 Nitroprusside 硝普钠 Nitroglycerin 硝酸甘油 4U： 误解为 40 或 44 IU： 误解为 IV Inderal 40mg： 误解为 Inderal 140mg HCL： 误解为 KCL SC： 误解为SL 25mg/10ml：误解为25mg， 110ml .5mg： 误解为 5mg UD:遵医嘱单位剂量,药物保存方法不当或过期,高危药品与普通药品未分开放置,清点检查流于形式,药物保管方面 的风险因素,临床用药过程中的风险因素,合理储存保管药品是用药安全的前提 药品在保管过程中，所受各类药品制剂本身的理化特性以及外界因素的作用： 药品外观的变化 药品变质 有毒物质 是可能危害患者的健康和生命,保障患者用药安全，必须重视病区药品的保管,引起,加速,产生,更严重的,无菌观念淡漠,配制时间过早,配制药物的剂量不准确,粉针剂溶解不当,未把好药物的配伍禁忌关,药物配制过程中的 风险因素,临床用药过程中的风险因素,药物配置过程中的风险 配伍禁忌,配伍禁忌，药品出现浑浊 案例：婴儿，男，8m,因肺炎用头孢唑污钠，咳嗽痰多加用氨溴索静脉滴注，两药有配伍禁忌，出现浑浊，第一天未发现已输完（100ml），第二天输注约80ml后发觉而停止输液,给药途径不正确,用药时间不合理,给药方法不准确,给药速度不合理,护士对药品作用与副作用缺乏全面了解,药物使用过程中的 风险因素,临床用药过程中的风险因素,护士巡视观察不到位,药物使用中的风险- 忽视过敏史,案例 青霉素过敏史患者服用阿莫西林 出现大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）患者死亡 双眼急性结膜炎的患者，将多个别人用过的青霉素瓶内少量余药抽吸在一起，给患者点眼，结果发生过敏反应，引起过敏性休克死亡,药物使用中的风险- 用法错误,案例： 苄星青霉素（混悬剂），肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死 83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片，片形太大，自行嚼碎吞服，患者死亡,药物使用中的风险-剂量错误,案例 非那根止咳糖浆每瓶100ml，口服一次510ml ,患者一次服用100ml致昏睡 呼吸道感染患儿，6m，医嘱是头孢咪唑0.5g静脉输液，护士配药时错误的给予1.0g 某护士将大于正常治疗量数倍的胰岛素注入糖尿病患者静脉内，经抢救无效死亡,药物使用中的风险-重复给药,OTC复方制剂中，重复使用，使对乙酰氨基酚过量 如退烧或止疼，2小时一次(医生处方写必要时用) 交接班不彻底、不全面致重复用药 老年人记忆错误致重复用药,一药多名、药名相似,制剂多种,外包装相似,药物方面 的风险因素,临床用药过程中的风险因素,药物方面的风险因素,一药多名、药名相似 化学名相同而商品名不同：复方甘草酸苷（美能、龙迪泰）、头孢呋辛2g、头孢呋辛1.75g（嘉比信）等 药名相似：氨苄西林舒巴坦与派拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦与头孢哌酮他唑巴坦、三磷酸腺苷与三磷酸胞苷、盐酸小檗胺（升白胺）与盐酸小檗碱（黄连素）、他巴唑与地巴唑、阿拉明与可拉明、阿糖胞苷与阿糖腺苷、吗啡与氢吗啡酮等 制剂多种 头孢米诺(0.5g、2.0g)、复方甘草酸苷(20ml、20mg、40mg)、阿托品（0.5mg、5mg）、肠溶阿司匹林（50mg、75mg）等,波利维和波依定,多巴胺和多巴酚丁胺,厄贝沙坦和立普妥,药品外观相似,生理盐水和糖盐水,特布他林和麦角新碱,五、药品风险的防范,安全用药 指根据病情需要，在选择药物的品种、剂量和用药时间等方面，恰到好处，充分发挥药物的最佳效果，尽量避免药物对人体所产生的不良反应或危害。,加强管理，健全制度，严格操作规程 加强培训、教育与考核 促进医务之间的沟通交流 加强对病人用药知识的健康教育 形成用药安全文化氛围 提高药品风险的防范能力 区别处方药与非处方药 正确使用药品说明书 加强药品安全管理（特别是高危药品） 关注高风险因素 进行药品安全性监测，及时上报不良事件并记录 进行医院安全用药自我测评,形成用药安全文化氛围 加强护士安全意识教育，学习法律知识。 加强护士责任心教育，强化护士慎独精神，养成严谨的工作作风。 营造一个“非惩罚性”的工作环境。即建立一个保密、方便、不归咎于个人的报告系统，使得医护人员愿意主动上报给药错误、分享经验，并及时采取改进措施。 药师参与，给予更多合理用药的建议。 护士对工作中发现的一些隐患问题及时提出讨论，寻求积极有效的解决措施。,提高药品风险的防范能力,(一) 区分处方药和非处方药,哪些是非处方药，哪些是处方药？,(二)学会看药品说明书,注意事项或禁忌 “禁用”是指药物使用后，一定会产生不良反应 “忌用”是指使用后，很可能发生不良反应 “慎用”是指可以使用，但需密切注意有无不良反应；一旦出现应立即停用 有效期或失效期,效期的识别,1、有效期若标注到日，应当为起算日期对应年月日的前一天； 例如：药品生产日期为2004年10月20日，有效期两年，则有效期标注为“有效期至：2006年10月19日”； 2、失效期标注到日，应当为起算日期对应年月日的当天； 例如：药品失效期为2004年10月20日，有效期两年，则有效期标注为“失效期至：2006年10月20日”； 3、若标注到月，应当为起算月份对应年月的前一月。 例药品生产日期为040501，有效期为一年，其有效期应标为：“有效期至：2005年4月，药品至2005年4月30日24时以前有效 。,(三)加强药品安全管理,药品储存管理 效期管理 特殊药品的管理 毒药、麻醉、精神药品管理 高危药品管理 建立备用药品检查登记本,专人检查,有计划使用,中华人民共和国药品管理法第四章第二十八条 医疗机构必须制定和执行药品保管制度，采取必要的措施，保证药品质量。,冷藏,避光,病区药品管理主要做到,药品应放在避光、干燥、密封、阴凉处，不要放在潮湿、高温和阳光直射的地方 标识清晰,提供安全的用药环境 最好原包装存放,如需分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。 防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分开放置,中药材不宜放在冰箱中贮存 普通药品与高危药品分开放置, 标识清晰 相似(易混淆)药品 醒目的警示标识,分开放置,建立一个相似药品目录表,目录表药品与照片比对,便于护士识别与重视 反复使用的药品注明开启时间、责任人,中国药典（2005年版）有关药品贮藏术语的含义 避 光：指用不透光的容器包装，如棕色容器或黑纸包裹的无色透明、半透明容器 密 闭：指将容器密闭，以防尘土及异物进入 密 封：指将容器密封，以防风化、吸潮、挥发或异物入 熔封或严封：指将容器熔封存或用适宜材料严封，以防空气与水分的侵入并防止污染 阴凉处：指不超过20 凉暗处：指避光并不超过20 冷 处：指210。（说明书一般是2-8 ） 相对湿度：一般应保持在45-75,药品贮藏术语说明,药品应按内服、外用、注射、剧 毒等分类保管。并先领先用，以 防失效。贵重药、麻醉药、剧毒 药应有明显标记，加锁保管，使 用专本登记，并列入交班内容。,药瓶上应有明显标签。 内服药标签为蓝色边 外用药标签为红色边 剧毒药标签为黑色边 标签上标明药名、浓度、剂量。 摘自色标的国际通用标识,药物如有沉淀、混浊、异味、 潮解、霉变或标签脱落，难以 辨认等现象，应立即停止使用,各类药物根据不同性质、妥善 保存。,易挥发、潮解或风化的药物，须装瓶、盖紧。,易氧化和遇光变质的药物，应装在有色密盖瓶中，或放在黑纸遮光的纸盒内，放阴凉处。,易被热破坏的某些生物制品、抗生素等，应根据其性质和对贮藏条件的要求，分别放置于干燥阴凉（约20）处或冷藏于210处保存。,易过期的药物，应定期检查，按有效期时限的先后，有计划地使用，避免浪费。,易燃、易爆的药物，应单独存放，注意密闭并置于阴凉处，远离明火。,各种中草药应放于阴凉干燥处，芳香性药品应密盖保存。,患者的个人专用药物，应注明床 号、姓名，单独存放,（三）加强药品安全管理,毒、麻、精、放 (特殊管理药品)的规范管理 按照法律法规、规章制定相应的管理制度 专柜、专锁,单独存放,有安全设施,药库有安全监控及自动报警设施,各病区有防盗设施 警示标识清晰 实行三级管理和“五专”、“四相符”管理 实行批号管理,建立追溯机制 有“特殊管理药品”的应急预案 建立使用登记本,毒麻、精神药品（一类精神药品）的五专管理,专柜加锁,专用帐册,专册登记,专用处方,专人负责,毒麻药品的四相符管理,实物与帐目相符,帐目与逐日消耗相符,逐日消耗与处方相符,处方与病历相符,（三）加强药品安全管理,加强高危药品管理 高危药品是指那些本身毒性大、不良反应严重、药理作用显著且迅速，或因使用不当极易导致严重后果甚至危及生命的药品。其特点是出现的差错可能不常见，而一旦发生则 后果非常严重。 包括高浓度电解质制剂、肌松剂及细胞毒药物,高危药品管理原则,建立高危药品目录 设置专门的存放药架，单独存放，不得与其他药品混合存放。 贴高危药品警示标签，提醒护理人员注意 高危药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误 实行严格的数量管理，做到定期清点和帐物相符；同时加强高危药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效 在使用高危药品过程中，必须提高警惕。在给药时，要严格执行给药前的5R原则 核对病人（Right patient） 核对药品（Right drug） 核对剂量（Right dose） 核对给药时间（Right time） 核对给药途经（Right route） 必须严格跟踪特殊高危药品的使用，实行执行护士签字制，确保准确给药,高危药品管理,（三）加强药品安全管理,口服药的服药时间、服药体位、服药用水、服药方式准确