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HELLP综合征,嘉善第一人民医院 马永珍,HELLP综合征的定义,HELLP综合征是指妊娠高血压综合征（妊高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高(Elevated liver function)以及血小板减少（ Low platelet count）的一组临床综合征，为严重并发症。,HELLP综合征病因、发病机制 （1）,HELLP综合征病因和发病机制目前尚不完全清楚。 多数学者研究认为妊高征孕妇血管内皮损伤是其主要病理改变。 血管内皮损伤导致纤维蛋白沉积、血管痉挛和血小板激活、局部聚集增加与消耗。,HELLP综合征病因、发病机制（2）,全身血管痉挛、狭窄和纤维蛋白的沉积使红细胞在通过血管时发生变形和破坏，造成血管内溶血。 由于红细胞内富含LDH（乳酸脱氢酶），在红细胞发生变形和破坏时，血中LDH升高。（正常范围血清中135-215U/L）,HELLP综合征病因、发病机制（3）,血小板激活而粘附于血管内皮细胞的表面，同时血管的收缩痉挛也使血小板进一步聚集，使得血液中血小板消耗增加、数量减少； 促使血栓环素A2（TXA2）和内皮素等收缩血管因子释放增加。,HELLP综合征病因、发病机制（4）,肝脏血管痉挛，肝窦内纤维素沉积导致肝脏血管内压力增加等，肝脏细胞缺血、坏死而使肝酶（ALT、LDH）释放入血，血中肝酶升高。 肝被膜下出血、肝脏内出血、肝脏破裂。,HELLP综合征临床表现,极大的变异性。 发生在妊高征的基础上，大部分患者有重度子痫前期的基本特征，约20%患者血压正常或轻度升高，少数(15-20%)无明显高血压和蛋白尿； 多数（70%）产前诊断；30% HELLP产后诊断；本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，产后发生HELLP综合征半肾衰竭和肺水肿者，危险性更大。 临床症状各异，80%以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快、水肿等； 少数严重HELLP孕妇合并血尿、消化道出血、黄疸。,HELLP综合征的实验室检查及诊断（1）,实验室检查为HELLP综合征确诊的依据， 可以反映了疾病的严重程度，指标的改善预示病人的康复 在确诊妊高征的基础上； 1.完全性HELLP综合征的诊断： -血管内溶血： 外周血涂片异常（ RBC变形，见球形红细胞；RBC破碎，见破碎红细胞；网织RBC增多）； 血清胆红素大于20.5mol/L （11.2mg/dl)； 血清结合珠蛋白250mg/L； LDH（乳酸脱氢酶）大于600 IU/L（敏感指标）； -肝酶异常：ALT40U/L，或AST70U/L； -血小板减少：100109/L； 2.部分性HELLP综合征的诊断： 上述三项指标中任一项或两项异常。,HELLP综合征的实验室检查及诊断（2）,根据血小板减少程度将HELLP综合征分为3级： 级：血小板50109/L； 级：50109/L血小板100109/L； 级：100109/L血小板150109/L； 当血小板计数小于50109/L或出现活动性出血时要检查纤维蛋白原、D-二聚体、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT)，以除外DIC。,鉴别诊断,右上腹痛的鉴别：胆囊炎、病毒性肝炎、妊娠急性脂肪肝、胃食管反流、胃炎、胰腺炎； 尿常规及肾功能异常的鉴别：肾盂肾炎、溶血性尿毒症综合症、输尿管结石； 孕期血小板减少的鉴别：妊娠血小板减少、假性血小板减少、HIV、免疫性血小板减少性紫癜、血栓性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、脾功能亢进、DIC、特发性血小板减少等。,一：妊娠期急性脂肪肝（1）,妊娠特发，少见，母儿死亡率高； 常发生于孕晚期，3238周，半数并PIH（妊娠高血压综合征）； 早期疲乏、不适和头痛； 70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛； 渐进性黄疸、肝脏变小； 疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好。,妊娠急性脂肪肝（2）,严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（60%）、55%DIC、50%肾衰； 低血糖多见； 实验室特点： 低蛋白血症、纤维蛋白原下降、PT/APTT下降、血小板正常/下降、DIC； 抗凝血酶II下降；低血糖、高血氨和贫血。 肝酶上升 、WBC上升； Bil（胆红素）、BUN（血尿素氮）、Cre（肌酐）和尿酸升高；,妊娠急性脂肪肝（3）,B超和肝脏活检； 处理： 早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法。,二：产后溶血性尿毒症,1962年首次报道，病因不清； 主要损害脏器为肾脏；妊娠过程顺利、产后数周发生肾功能衰竭、微血管溶血性贫血、DIC； 肾脏病理：微血栓、动脉损害。 肌酐上升，纤维蛋白原正常，血糖正常，PT/APTT正常，有溶血，血小板下降。,HELLP对孕、产妇的影响（1）,孕产妇合并症明显增加： DIC 21%， DIC出现预示病情预后不佳； 胎盘早剥16%； 急性肾衰7.7%； 肺水肿6%； 肝被膜下出血、肝破裂； 视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；,HELLP对孕、产妇的影响（2）,类HELLP综合症的患者合并症最多； 产后并发HELLP者，易并发肺水肿、肾衰，多脏器衰竭.； 孕产妇死亡高（024%）主要死于： 肝脏破裂出血、DIC、急性肾衰、肺水肿等。,HELLP对围产儿的影响,早产：70%以上； 动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高；（胎儿生长受限)或N（新生儿呼吸窘迫综合征/新生儿肺透明膜病）、感染等发生率高； 围产儿死亡率：7.7%60%； -HELLP对母儿的影响取决于：病情程度、是否得到及时诊断和处理。,HELLP综合征的处理（1）,遵循处理严重先兆子痫（重度子痫前期）的一般原则： 解痉，防子痫发作 ；镇静；降压，预防孕妇脑出血 ；考虑孕妇及胎儿成熟的基础上尽快分娩。 及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生。,HELLP综合征的处理（2肾上腺皮质激素）,糖皮质激素的应用： -促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；血小板计数增加可以增加硬膜外麻醉机会。降低ALT或LDH。 -促胎肺成熟。 -尿量增加，平均动脉压下降，稳定病情，利于病人的转诊。 （妊娠期每12小时静脉滴注地塞米松10mg，产后应继续应用3次，以免出现血小板再次降低、肝功能恶化、少尿等风险。）,HELLP综合征的处理（2肾上腺皮质激素）,糖皮质激素的应用方式： 1.大剂量地塞米松改善孕妇状况：产前地塞米松1mg12hr、静脉，至病情平稳或终止妊娠；产后地塞米松1mg12hr,二次，5 mg12hr，二次（七版教材） Fonseca等 2019 做了迄今为止最大样本的安慰剂对照、随机双盲研究, 发现大剂量地塞米松并未降低孕产妇的合并症,也并未减少实验室检查指标的恢复时间,未能减少降压药和血液制品的使用,因而不支持常规使用大剂量地塞米松。 2.标准的促胎肺成熟。6 mg12hr，用2天 一项Cochrane分析 2019 发现,标准的促胎肺成熟糖皮质激素治疗并未改善孕产妇死亡率和妊娠结局,如胎盘早剥、肺水肿和肝脏合并症,仅发现有减少平均住院日和增加产后48小时血小板计数的趋势。 3.反复多次给药降低孕产妇病率及促进产后康复 多疗程可导致胎儿生长受限、早产儿脑瘫和肾上腺皮质功能受抑制,以及远期的神经系统损； 产后应用地塞米松，产妇合并症、住院时间和实验室检查结果恢复过程等并未得到改善。,建议： 对孕34周的HELLP患者,推荐使用单疗程促胎肺成熟治疗； 同时需明确糖皮质激素不能治愈HELLP综合征,只有分娩才是最有效的措施； 即使母儿病情平稳,在应用糖皮质激素促胎肺成熟的过程中应密切监测孕妇和胎儿的状况,以便及时终止妊娠。 朱毓纯,杨慧霞。HELLP综合征诊断和处理的循证进展。实用妇产科杂志2019,HELLP综合征的处理（3输注血小板）,积极纠正凝血障碍 新鲜冷冻血浆、血小板及浓缩红细胞用于纠正凝血缺陷及急性失血； 输注血小板指征：低于20109/L或剖宫产时或有明显出血倾向、出血时，应输注浓缩血小板、新鲜冻干血浆；血小板50109/L且血小板数量迅速下降或存在凝血功能障碍时应考虑备血及血小板。 硬膜外麻醉在血小板大于100109/L时安全， 50-100109/L可能安全（局部浸润麻或全麻）。 每输注1单位血小板可以提升10109/L，每次输注6-10单位。 新鲜冷冻血浆置换。 自发性肝包膜下血肿破裂：为致命并发症 HELLP患者出现休克、大量腹腔积液应怀疑该并发症。 急诊手术可挽救生命。 肝包膜下血肿表现为右上腹或上腹部或肩部疼痛，CT和超声可明确诊断。,HELLP综合征的处理（4产科处理）,终止妊娠的时机和方式：（HELLP综合征不是剖宫产指征） 一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理： I和II型多剖宫产终止妊娠； 妊娠 34周的HELLP综合征,一旦被诊断应立即终止妊娠； 孕周32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠； 病情稳定、孕周32周者、胎肺不成熟及胎儿情况良好者，应给予促肺成熟的处理，延长孕周，严密监测病情，等48hr终止； 病情稳定、宫颈成熟者，可以阴道分娩； 孕周小（尤其32周)、宫颈不成熟者剖宫产； HELLP综合征往往发病孕周早、病情重,故阴道分娩率低,多以剖宫产终止妊娠。 剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）。,HELLP综合征的处理（5）,病情的监测 每6hr测凝血功能、肝、肾功能直至分娩； 产后每天监测上述指标； 密切监测BP、尿蛋白、孕妇血流动力学、出入量和心肺功能，及时发现肺水