血管活性药物与脓毒性休克.ppt

血管活性药物与脓毒性休克,一、血管活性药物 概述、分类、机理、药物 二、脓毒性休克血管活性药物的应用,概 述,定义： 作用于血管系统 改变血管平滑肌张力，调控血压 影响前负荷（通过静脉系统的容量） 影响后负荷（SVR和小动脉收缩和舒张） 多数血管活性药物有心脏正性/负性肌力作用心血管活性药物,概 述,血管活性药物对心脏和血管系统的影响有在三方面： 对血管紧张度的影响 心脏变力效应 心脏变时效应 临床常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环,血管活性药分类,传统意义上血管活性药物分为 血管收缩剂：升压 血管扩张剂：降压 作用机制分类 肾上腺能受体阻滞药 肾上腺能受体兴奋药,常用临床分类,血管加压药 多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、加压素 血管扩张药 硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等 正性肌力药 多巴酚丁胺、米力农、洋地黄类等 *阿托品、654-2？,血管活性药物作用机理,受体调控,肾上腺素能受体的分布和生理功能,1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜 激活后主要引起小动脉收缩（*） 2-受体,主要分布于去甲肾上腺素能神经的突触前膜上，激动时减少去甲肾上腺素的释放，对其产生负反馈调节作用，间接影响效应器官反应。,肾上腺素能受体的分布和生理功能,肾上腺素能受体的分布和生理功能,1-受体存在于心肌 激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导 2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌 激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛 DA1受体存在于肾和肠系膜，激活引起肾、肠系膜血管扩张,常见药物,血管加压药 多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 血管扩张药 硝普钠、酚妥拉明 正性肌力药 多巴酚丁胺、米力农,多巴胺（Dopamine,Dopa）,最常用的血管活性药,以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体， 1、 1受体， 促进内源性去甲肾上腺素释放,多巴胺（dopamine）,多巴胺（Dopamine,Dopa）,多巴胺（Dopamine,Dopa）,多巴胺（注意事项）,剂量5g/kgmin时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重， 应采取能改善组织灌注的最低剂量,剂量达到20g/kgmin，血压仍难以维持，应加用去甲肾或 考虑换药，肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应,休克者初始剂量为5-10g/kgmin，渐增至血压、尿量等灌注 指标改善。量过大（20-40g/kgmin）可致心率过快、内源 性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应,多巴胺应用中注意,多巴胺“肾脏保护作用”？,机制： 兴奋近曲小管血管上的D1受体产生肾血管扩张作用 , 增加肾血流量及肾小球滤过率 , 促进排钠 、利尿 抑制近端肾小管 、髓拌升支以及皮质集合管处 钠、钾、ATP酶活性产生利尿作用 使具有拮抗抗利尿激素作用的前列腺素E2产生增多而利尿 激动1受体 ,增加心输出量 , 增加肾灌注而增加尿量,肾上腺素与去甲肾上腺素,血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素主要由肾上腺髓质所分泌，两者既有共性，又有特殊性，这是因为它们与肾上腺素能受体结合能力不同所致 肾上腺素是、受体激动剂，作用于心肌、传导系统和窦房结的1和2受体。临床常作为强心急救药 去甲肾上腺素是受体激动药，对心脏1受体作用较弱，对2受体几乎无作用。临床常作为升压药应用,肾上腺素 （副肾素，Epinephrine，Epi）,心脏：兴奋1受体，强效正性肌力，加快心率，提高每搏输出量，并增加心肌 血流量，也有明显的致心律失常作用。,血管：兴奋受体，小血管收缩，皮肤粘膜及内脏（尤其是肾脏）血管强烈收缩 兴奋2受体，冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用。 正常生理浓度时对外周阻力无明显影响，低剂量时，血管扩张作用大于血 管收缩作用，可出现血压下降。,平滑肌：兴奋2受体，支气管平滑肌舒张,作用机理,肾上腺素,适应症 心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药 低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物 其他：哮喘、荨麻疹、局部出血、喉炎,去甲肾上腺素（正肾素）Norepinephrine,NE,是从肾上腺素中去掉N-甲基的物质。 受体兴奋剂(强)，收缩血管 (动脉和静脉）， 1兴奋剂（弱）,有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉受体）， 冠脉供血不足者慎用。,感染性休克病人应用必须建立在液体复苏的基础上 低血容量休克禁用或慎用,0.05-0.3g/（Kg*min），监测血压和尿量，调整用药速度。,预防肾血管收缩致急性肾功能衰竭或加剧心功能衰竭， 可同时静滴小剂量多巴胺（12g/min）？或者酚妥拉明。,去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE),使用时注意,为防止注射局部 组织坏死， 可用中心静脉导 管方法或选择 大静脉给药,注意血容量补充 （根据中心静脉压）,小剂量和低浓度给药， 不宜长时间持续用药， 以免血管剧烈收缩， 加剧微循环障碍。,药理作用: 通过血管内皮细胞产生NO,松弛小动脉及静脉平滑肌，迅速血管扩张，降血压、降低心脏前后负荷，对心肌收缩力无影响，代谢物为氰化物 临床应用： 各种高血压危象或急症 急性左心衰 常规剂量： 0.3-8g/kgmin，小剂量开始，常用剂量为0.55g/kgmin，根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。 副作用：低血压、氰化物中毒； 慎 用：颅高压、肝肾功能不全、甲减,硝普钠(Sodium Nitroprusside),硝普钠 (Sodium Nitroprusside),使用时注意,易致低血压 应在血流动力 学监测下使用,用药3天以上 或剂量过大， 可出现氰化物 中毒或甲减,避光应用,酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）,机制：非选择性受体阻断药 1阻断：血管扩张，体循环、肺循阻力下降； 2阻断：肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增加，心肌收缩力增强、心率增快。 适应症：心力衰竭、高血压危象（不首选）， 嗜咯细胞瘤（可首选） 用法：2.5-15ug/（Kg*min）（心衰）,酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）,使用时注意,加强血压监测 防止低血压,作用短暂， 停药15-30min 即可失效， 应持续静脉滴注,可迅速耐受， 只适用于 急性期用药,多巴酚丁胺（Dobutamine）,多巴胺同系物，选择性心脏1-受体兴奋剂， 对2及受体作用小 直接激动心脏1受体，产生正性肌力作用，增强心肌收缩和增加搏出量，心排量增加 可降低外周血管阻力（后负荷减少），但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加 与多巴胺不同，其并不间接通过内源性去甲肾上腺素的释放，而是直接作用于心脏,适应症（强心作用)： 充血性心衰，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰 心脏手术后低排高阻型心功能不全 急性心梗并低心排量 感染性休克，细菌毒素、炎性介质等致心肌受损，心功能下降，在血容量补充后血压仍不能维持时 *多巴酚丁胺改善肾功能明显优于多巴胺，机制尚待进一步研究,多巴酚丁胺（Dobutamine）,属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。兼有正性肌力作用和血管扩张作用。 药理作用（剂量依赖性）： 选择性抑制心肌磷酸二酯酶，增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力 直接作用于血管平滑肌，血管扩张，降低心脏前后负荷,米力农,适应症： 用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无 效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽 固性充血性心力衰竭。 用法： 负荷量：25-50ug/Kg，10min静注 维持量：0.25-1ug/（Kg*min)静脉维持,米力农,常用血管活性药物配置方法,常用血管活性药物分为三类： 类：多巴胺、多巴酚丁胺 类：硝普钠、硝酸甘油 类：肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素,常用血管活性药物配置方法,类常数：3 类常数：0.3 类常数：0.03 药物总剂量= 患者体重(kg）常数,常用血管活性药物配置方法,如多巴胺用法：体重(kg)X3=多巴胺量(mg) DA？mg+NS=50ml 注：1ml/h=1ug/(kg*min),为什么乘以3 ？这是一个经验常数 推导一下： 设：需要量为A ug/（Kg*min）,那50ml液体，输液时间为50/A, 总量就是：AKg60（ 50/A ） =3000 ugKg 3mgKg 如果为节省液体量，可以把50改为25，那就是1.5Kg， 咪达唑仑也可以这样计算,为什么乘以3 ？这是一个经验常数 设：一个70kg的病人，希望推注泵用1ml / h 的速度 输入1g/（kg*min）的多巴胺，那么每 h （60min）注入的多巴胺（1ml）量是 多 少？ 70 * 60 = 4200g = 4.2mg 即每小时泵入 1ml的话，实际泵入4.2mg 50ml液体中含量是：4.2mg /ml*50ml= 210mg （总量） 210 （mg ） = 70 （kg） * 3,kg（体重）* 3 =？ mg， 稀释到50ml，微泵推注1ml/h ，相当于1g/（kg*min） 不难理解： kg（体重）*0.3 =？ mg，稀释到50ml，微泵推注1ml/h ，相当于0.1g/（kg*min） kg（体重）*0.03 =？ mg，稀释到50ml，微泵推注1ml/h ，相当于0.01g/（kg*min）,常用血管活性药物配置方法,血管活性药物的使用规范,注明血压、心率控制范围，随时调整输注速度 尽量从中心静脉滴注，无条件且需长时间应用者暂先选择粗大浅静脉，做好风险告知并签字 加强输注部位的观察，及时处理外渗、堵塞、静脉炎等 缩血管药和扩血管药应在不同管路输入 逐渐减量，不可骤然停用 硝普钠应避光，现配现用，使用期限不超过6小时,脓毒症旧版,脓毒症：怀疑或证实的感染有关的全身炎症反应综合征（SIRS） 严重脓毒症：感染性SIRS心或肺或2个器官 脓毒性休克：感染性SIRS心 多器官功能障碍综合征：同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征,脓毒症新版,脓毒症：宿主对感染的免疫反应失调引起的危及生命的器官功能障碍 脓毒性休克（成人）：脓毒症且输液无反应性低血压，血清乳酸水平大于2mmol/L，且需要血管加压剂维持平均动脉压65 mmHg以上。,儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版),脓毒性休克：脓毒症患者出现组织灌注不足和心 血管功能障碍。具体表现： 1低血压：血压5ug(kgmin)或任何剂量的多巴 酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。 3具备组织低灌注（6条）表现中3条： 意、皮、脉、毛、尿、酸,儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版),休克分类,（1）血流动力学休克：为血容量的丢失，如失血 （2）心源性休克：为心脏泵功能衰竭，如心梗 （3）分布异常性休克：为血管收缩、舒张调节功能异常，血容量重新分布导致相对性循环血容量不足，体循环阻力可降低、正常或增高。感染中毒性休克、神经性休克、过敏性休克均属于此类。在液体复苏前，感染性休克可兼有低血容量性与分布性休克的特点，表现为混合性休克。 （4）梗阻性休克：为血流受到机械性阻，如肺栓塞,休克分型,冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低 暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。,成人与儿童血流动力学不同点,成人脓毒性休克常表现为高排低阻，主要死因是血管失张力 而儿童则更常见低心排血量，表现为低排低阻或高阻，儿童脓毒性休克常常有严重低血容量，因此对积极扩容反应较好 低心排及并不低的体循环阻力是儿童脓毒性休克的主要死因,血管活性药目的,增加心肌收缩力、心排量 提高血压、提高组织灌注压 改善组织灌注 降低心脏负荷 改善微循环,增加氧转运,血管活性药使用时机,延迟使用血管活性药增加病死率 持续低血压增加病死率 液体抵抗性休克 入院时既有严重低血压，在扩容的情况下，尽快使用血管活性药（不能等扩容后） 血压正常，但持续低灌注，氧转运不能达到目标，持续微循环障碍，持续高乳酸,血管活性药选用原则 （根据血流动力学）,成人首选去甲肾上腺素（成人高动力休克更多） 儿童首选多巴胺或多巴酚丁胺或肾上腺素（儿童低心排） 儿童暖休克也可首选去甲 多巴胺抵抗时选择肾上腺素或去甲肾上腺素（冷休克或暖休克），舒张压低，为收缩压的一半时去甲 去甲肾上腺素效不佳可加用血管加压素(特力加压素，精氨酸加压素，不受儿茶酚胺敏感下降影响)作为挽救性治疗 血管加压药的选择：多巴胺 15 g/kg/min, 肾上腺素 0.3 g/kg/min, or 去甲肾上腺素可互替,正性肌力： 儿茶酚胺首选：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素 儿茶酚胺抵抗：可选用米力农 扩血管药： 低心排、外周血管阻力增加时可在正性肌力药基础上加用血管扩张剂（血压低时慎重），对改善微循环有益,血管活性药选用原则 （根据血流动力学）,血管活性药选用（新版）,成人： 首选：正肾上腺素（去甲肾上腺素） 二线：血管收缩素、肾上腺素 多巴胺：只在少数心率低没有心律不齐风险的患者才建议谨慎使用 多巴酚丁胺：适用于血容正常与血压正常却有低灌流现象患者。,儿童脓毒性休克血管活性药物选用,（一）多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。 中剂量59ug(kgmin)增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。 大剂量1020ug(kgmin)使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。 根据血压调整剂量，不超过（20ugkgmin),儿童脓毒性休克血管活性药物选用,（二）多巴酚丁胺：用于心输出量降低者 剂量520ug(kgmin)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。 （三）肾上腺素： 小剂量0.