脓毒症和脓毒性休克监测与治疗.ppt

,2,几个定义,全身炎症反应综合征的定义 Manifested by two or more of the following in response to a variety of clinical insults:,3,几个定义,脓毒症的定义 脓毒症即 (可能或确定的) 感染引起的全身炎症反应。,4,脓毒症的诊断标准,5,脓毒症的诊断标准,6,几个定义,严重脓毒症的定义 严重脓毒症即为脓毒症伴其导致的器官功能障碍或组织灌注不足。,7,严重脓毒症诊断标准,8,几个定义,脓毒性休克的定义 脓毒性休克为脓毒症所致低血压，虽经液体复苏后仍无法逆转。,?,9,容量监测,一、CVP： （512cmH2O ） 6h 812 mm Hg(1C) *1.36 机械通气 1215 mm Hg 腹腔高压 原有肺动脉高压 原有右室肥厚 三尖瓣返流 测量因素：体位、方法等,10,容量监测,二、MAP 70 mm Hg 6h 65 mm Hg(1C) 三、心率 90 bpm 6h 100 bpm # 四、尿量 0.5 mL/kg/hr,容量监测,五、PICCO监测 对重症病人主要血液动力学和容量进行监护管理技术，同时对心脏和肺功能进行全面的评价。,PiCCO测量参数,PBV 肺血容量,静水压肺水肿,渗透性肺水肿,PVPI *=,PBV,EVLW*,正常,升高,升高,PVPI* =,PBV,EVLW*,升高,升高,正常,PVPI* =,PBV,EVLW*,正常,正常,正常,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,PBV,EVLW*,正常肺,EVLW 血管外肺水,肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类,肺血管通透性指数 - PVPI,CO = 12-15 L/min SVRI = 400-500 GEDI = 950 ml/m2 (680-800) ELWI = 19-23 ml/kg (3-7),Low !,High !,High !,High !,你会选择扩容治疗吗？,头外伤的病人, ARDS和脓毒性休克,积极的利尿 + 去甲肾上腺素!,X,病例,15,组织灌注监测,毛细血管再充盈时间和瘀斑 通过检测毛细血管再充盈时间来判断患者末梢灌注情况。 毛细血管再充盈时间缩短提示患者治疗有效。 患者皮肤出现瘀斑提示患者预后不良。 经积极治疗后患者皮肤瘀斑持续存在或加重提示死亡率进一步增高。 患者皮肤瘀斑消失提示治疗有效。,16,组织灌注监测,中心（上腔）静脉血氧饱和度 (ScvO2) 或混合静脉血氧饱和度 (SvO2) （血气或PICCO2） 6h ScvO2 70% 或 SvO2 65%。,17,组织灌注监测,血乳酸水平 （血气） 严重脓毒症最初为低血压伴血乳酸水平 4 mmol/L （16.6%）、 或仅低血压（49.5%）或仅血乳酸水平 4 mmol/L （5.4%）。,46.1%,30%,36.7%,没法监测ScvO2 水平，建议监测血乳酸水平替代,6h 血乳酸水平恢复正常,18,容量复苏及恢复组织灌注治疗,严重脓毒症的补液治疗 1. 选用晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行初期液体复苏 (1B)。 2. 避免使用羟乙基淀粉对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏 (1B)。 3. 当需要大量晶体液对严重脓毒症及脓毒性休克患者进行液体复苏时，可应用白蛋白 (2C)。,19,容量复苏及恢复组织灌注治疗,4. 对脓毒症导致组织灌注不足且怀疑有血容量不足的患者，早期液体冲击疗法应至少按 30 mL/kg 的剂量输注晶体液 (此方法的部分作用与输注白蛋白等效)。对于某些患者，可能需要以更快的速度输入更大量的液体 (1C)。 5. 采用液体冲击疗法时，应持续补液直至动态指标 (如脉压、每搏输出量变化) 或静态指标 (如动脉压、心率) 评估提示患者的血流动力学得到改善 (UG)。,容量复苏及恢复组织灌注治疗,血管升压药 1. 血管升压药治疗的初始目标是平均动脉压 (MAP) 达到 65mm Hg (1C)。 2. 将去甲肾上腺素作为首选血管升压药 (1B)。 3. 当需要使用更多的血管升压药来维持足够的血压时，应选用肾上腺素 (加用或替代去甲肾上腺素) (2B)。,容量复苏及恢复组织灌注治疗,血管升压药 4. 可在去甲肾上腺素 (NE) 基础上加用血管加压素 (0.03 U/min)，以升高 MAP 或减少 NE 用量 (UG)。 5. 不推荐一开始即单一应用小剂量血管加压素治疗脓毒症所致低血压，用药量高于 0.030.04U/min 的血管加压素应用于抢救治疗 (使用其他血管升压药却未达到足够的 MAP) (UG)。 6. 仅对特定患者 (有较低风险出现心动过速、绝对或相对缓脉) 建议可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药 (2C)。,容量复苏及恢复组织灌注治疗,血管升压药 7. 除外下列情况外，不推荐应用去氧肾上腺素治疗脓毒性休克：(a) 应用去甲肾上腺素引起的严重心律失常，(b) 持续的高心输出量和低血压，(c) 当正性肌力药/血管升压药与小剂量血管加压素联合应用未能达到目标 MAP 时，应用去氧肾上腺素进行抢救治疗 (1C)。 8. 不应将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物 (1A)。 9. 对于所有需要应用血管升压药的患者，在条件允许情况下尽快置入动脉导管 (UG)。,容量复苏及恢复组织灌注治疗,正性肌力药物治疗 1. 存在下列情况时，以 20 g/kg/min 的速度试验性输注多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺：(a) 心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍，(b) 尽管已取得了充足的血容量和足够的 MAP，仍出现灌注不足征象(1C)。 2. 反对使用增加心指数达超常水平的疗法 (1B)。,容量复苏及恢复组织灌注治疗,皮质激素 1. 对于成人脓毒性休克患者，如果通过充分的液体复苏和血管升压药治疗能够使血流动力学恢复稳定，则不建议静脉给予氢化可的松 (请参阅早期复苏的目标)。如果需使用，我们建议每天静脉内单一使用氢化可的松 200mg (2C)。 2. 不建议采用 ACTH 兴奋试验对需接受氢化可的松治疗的成人脓毒性休克患者亚群进行鉴别。,容量复苏及恢复组织灌注治疗,皮质激素 3. 当不再需要血管升压药时，逐渐减少患者的氢化可的松剂量 (2D)。 4. 对于无休克的脓毒症患者，不使用皮质类固醇治疗 (1D)。 5. 当给予氢化可的松时，采用连续静脉输注 (2D)。,26,感染监测与治疗,病原学培养 G试验和GM试验 病毒检测及鉴定：抗体滴度，DNA，培养,27,感染监测与治疗,降钙素原 ？ 对无感染证据的脓毒症初期患者，如果其体内原降钙素较低，可考虑停止抗生素的经验性治疗 (2C)。 尚未推荐使用降钙素原区分严重感染和其他急性炎症状态 治疗过程中降钙素原持续高水平不下降或下降后再次明显升高提示可能预后不良 #,28,呼吸功能监测与治疗,氧合指数(PaO2/FIO2) 监测与机械通气 轻度、中度和重度 ARDS (相应值为：PaO2/FIO2 300, 200, and 100 mm Hg, respectively) 1. 潮气量定为 6 mL/kg (1A 级对 12 mL/kg)。 2. 监测 ARDS 患者的吸气末平台压，并把被动通气患者的最初平台压高限设置为 30 cm H2O (1B)。 3. 建立一定的呼气末正压通气 (PEEP)，以防止呼气末肺泡萎陷 (1B)。,29,呼吸功能监测与治疗,4. 中度至重度 ARDS 患者，采用较高水平 PEEP 而非较低水平 PEEP 的治疗策略 (2C)。 5. 对伴有严重的顽固性低氧血症的脓毒症患者使用肺复张疗法 (2C)。 6. 在有经验的单位，脓毒症所致 ARDS 的患者，如果 PaO2/FIO2 率 100 mm Hg 应采取俯卧位 (2B)。 7. 对于机械通风的脓毒症患者，应将床头保持抬高 30 - 45 度之间，减少误吸风险并防止发生 VAP (1B)。,30,呼吸功能监测与治疗,8. 可将无创面罩通气用于少数脓毒症所致 ARDS 患者，使用前应仔细地考虑 NIV 对这些患者的益处并权衡其风险 (2B)。 9. 应定期进行自主呼吸试验，评估脱机可能性，患者同时满足以下条件：a) 可唤醒；b) 血流动力学稳定 (未使用升压药)；c) 没有新的潜在严重疾病；d) 只需低通气和低 PEEP；e) 使用面罩或鼻导管给氧即可满足 FIO2 要求。如果自行呼吸试验成功，应考虑拔管 (1A)。 10. 反对脓毒症所致 ARDS 患者常规使用肺动脉导管 (1A)。,31,呼吸功能监测与治疗,11. 对无组织低灌注表现的脓毒症所致 ARDS 患者，采用保守液体治疗策略 (1C) 12. 在缺少特定适应证 (如支气管痉挛) 的情况下，反对使用 2-受体激动剂治疗脓毒症所致 ARDS (1B)。,32,肾功能监测与治疗,肾功能监测与RRT RRT治疗ARF的指征包括： 非梗阻性少尿(UO30mmol/L) 药物应用过量且可被透析清除 高钾血症(K+6.5mmol/L)或血钾迅速升高,33,肾功能监测与治疗,怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病 严重的钠离子紊乱(血Na+160mmol/L或39.5 ) 病理性凝血障碍需要大量血制品。 符合上述标准中任何1项，即可开始CRRT，而符合 2项时必须开始CRRT。,34,肾功能监测与治疗,RRT时机、模式及剂量 ARF发生后，宜尽早行RRT治疗。D级 重症患者合并ARF的肾替代治疗模式推荐CRRT。D级 重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h 。B级 严重脓毒症采取RRT治疗可调控炎症介质的浓度，以降低其对机体的损伤，应采取以对流机制为基础的模式。 HVHF用于脓毒性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。D级,35,凝血功能监测与治疗,凝血功能 (INR 1.5 或 aPTT 60 s) 活化凝血因子目前被认为是炎症介质，持续严重的凝血功能异常可能提示预后不良。# 在无出血或有计划的侵入性操作时，如果凝血试验异常，不建议使用新鲜冰冻血浆进行纠正 (2D)。# 已知凝血因子缺乏或消耗、活动性出血或在进行外科手术或侵入性操作之前，输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀进行治疗。,36,凝血功能监测与治疗,血小板 对于严重脓毒症患者，当血小板计数 10 109/L且无明显出血时，或当血小板计数 20 109/L且有明显出血危险时，建议预防性输注血小板。伴活动性出血、拟进行外科手术或侵入性操作的患者需要达到较高的血小板水平(50 109/L） (2D)。 血小板进行性下降提示可能预后不良。#,37,肝脏功能监测与治疗,转氨酶和胆红素 单纯转氨酶和/或胆红素升高不说明问题