肺癌切除术围手术风险控制与获益——干预COPD改善肺功能.ppt

肺癌切除术围手术风险控制与获益 干预COPD 改善肺功能,内容纲要,肺癌围手术期关注肺功能,目前观点主张在重度COPD合并肺癌患者中，以肺病灶楔形或局部切除术为宜，但有肺功能损伤的肺癌病人被排除在手术治疗之外 COPD不仅是肺癌发生的危险因索，而且与肺癌患者的预后有关 慢性阻塞性肺癌患者心肺储备功能低下，术后的并发症(尤其是肺部并发症)相应增多，是影响围术期安全的危险因子,Kearney DJ. Chest 1994;105: 7539.,Bolliger CTFunctional evaluatioo of the lung resection candidateEur Respir J，1998，l1：19821,肺癌合并COPD延误手术机会,慢性阻塞性肺疾病(COPD)是我国的常见病和多发病，一些肺癌患者常合并严重的COPD而丧失手术治疗机会 资料显示：肺癌病人合并有慢阻肺（COPD）者 高达5070%(国内高达80%),慢性阻塞性肺疾病合并肺癌行肺叶切除后呼吸功能变化 中华结核和呼吸感染 1998年第11期第0卷,合并COPD会增加术后并发症,Kroenke KPostoperative compications after thorace and major abdominal surgery in patients with and without obstructive lung diseaseChest，1993104：1445-1451,23%,4%,2%,19%,“ Kroenke ”报道在胸部和上腹部手术中,重度COPD手术风险增加,24.5%,71.4%,呼吸功能障碍、术后漏气时间延长(7天) 肺部感染、缺氧、肺不张、肺水肿、肺栓塞 咳痰困难、手术伤口裂开、切口疝 术后疼痛加重 COPD发作、呼吸困难,肺功能保护不利对术后的危害,肺癌合并慢性阻塞性肺病并非手术的禁忌证。正确、积极的围术期处理是减少患者术后并发症的关键因素。 Liptay 统计，有效的围术期处理可使术后肺部并发症下降50,Liptay M，Fry wComplications from induction regimens for thoracic malignanciesPeriopera一 tive considerationsChest Surg Clin North Am 1999，9：799Kroenke KOperative risk in Datients with severe 0bstructiye pulm0nary disea se_Arch Intern Med1992，152：967971,积极保护肺功能减少术后并发症,针对各种影响因素采取综合性保护措施 以维护肺的功能为目标，将不利影响减到最小，帮助手术患者安全渡过围手术期 保护措施要从术前开始，贯穿于术中和术后,如何保护肺功能,控制COPD急性发作，在缓解期手术，抗感染祛痰、解痉、吸氧等 吸入支气管扩张剂：抗胆碱能药、茶碱 对于气道高反应的患者：抗胆碱能药、糖皮质激素等 功能锻炼：深慢呼吸、吹皮球 戒烟：术前至少禁烟2周,主要保护肺功能的措施,术后FEV1%小于60%是预测术后呼吸并发症及其发生率的一个指标 而低于40%则是不能被接受的,1、Licker MJ. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81: 18307. 2、 Guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. Thorax 2001;56: 89108. 3、Colice GL, Chest 2007; 132: 161S77S.,杨鲁民等 2004年第44卷第27期山东医药,FEV1预测术后并发症发生率,术前加强对肺功能评估与监测 提高COPD诊断率，加大对COPD的干预 增加肺功能储备 保障围手术期呼吸道通畅 以上是降低手术风险、降低术后并发症 提高手术质量的重要措施！,如何确保手术成功,内容纲要,噻托溴铵药理机制,胆碱能性气道收缩是引起COPD气流受限、气体陷闭、肺过度充气的主要可逆机制,作用机制： 正常气道有一定的胆碱能张力 使气道轻微收缩 在COPD，气道狭窄，同样程度 的胆碱能张力会导致气道阻力 明显增加 *抗胆碱能药通过阻断乙酰胆碱 和M受体的结合而发挥效应,Poiseuille流体力学定律: R=8 L r4 R指流体流经管道所遇到的阻力， 指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量） L指管理长度（在某一人体应视为不变量） r指流体流经管道的半径,可逆因素 中央和外周气道平滑肌 的收缩 支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物 运动时肺动态充气过度,不可逆因素 气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭,COPD治疗主要针对可逆因素,姚婉贞，徐永健，主编。慢性阻塞性肺疾病，北京大学医学出版社，2007年，第一版,18,气道内胆碱受体亚型,副交感神经结,节后胆碱能神经,气道平滑肌,神经肌肉接头,节前胆碱能神经,加速神经纤维传导,抑制乙酰胆碱释放,引起平滑肌收缩和粘液分泌,理想的抗胆碱能药是： 选择性拮抗M1和M3受体而不影响M2受体,噻托溴铵对M3选择性更强,异丙托溴铵 0.11 0.035 0.26 噻托溴铵 14.60 3.600 34.70,中国仓鼠卵细胞上人毒蕈碱受体,解离半衰期 (小时) M1 M2 M3,Disse B et al. Life Sci (1999),用于治疗COPD的抗胆碱能药,引自: Hansel T/Barnes P. An Atlas of COPD. 2004,气道上皮,Barnes PJ. Mechanism in COPD .Chest 2000:117;10s-14s,胆碱能神经,气道平滑肌 收缩,粘液分泌,气道反应性 增高,ACh 乙酰胆碱,噻托溴铵除支扩作用还具有的独特药理作用：,具有抗炎作用，噻托溴铵可以拮抗乙酰胆碱诱导的炎症反应 具有抗气道重塑作用，噻托溴铵抗纤维细胞增生等作用保护气道重塑 噻托溴铵对金属蛋白酶有抑制作用 噻托溴铵抑制呼吸合胞病毒（RSV）繁殖 噻托溴铵可降低痰、血与尿液中的锁链素,抗胆碱能药与 2受体激动剂,抗胆碱药的作用优势 安全性更好 2受体激动剂有较明显心脏和中枢神经系统兴奋副作用 长期使用无受体耐受现象，可以长期使用 2受体激动剂长期使用有受体耐受现象 异丙托溴铵曾被推荐为“黄金标准”治疗药 噻托溴铵从受体选择性、作用时间、安全性、有效性等方面全面替代异丙托溴铵,噻托溴铵的临床研究,国外噻托溴铵治疗COPD的结论,UPLIFT（对肺功能的潜在长期疗效研究） 5593例中重度COPD患者为期4年治疗证实： 1、能显著推迟患者首次急性加重的发生时间 2、减少每年加重次数 3、降低急性加重导致患者住院的风险和治疗期间 死亡的风险 4、能明显持续提高患者的健康相关生活质量 5、明显降低呼吸道和心脏合并症发生率，具有良 好安全性,肺癌伴有COPD患者术前应用吸入性噻托溴铵的临床研究,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,SEIICHI KOBAYASHI, SATOSHI SUZUKI, HIROMICHI NIIKAWA, TAKAFUMI SUGAWARA ANDMASARU YANAI Departments of Respiratory Medicine and Thoracic Surgery, Japanese Red Cross Ishinomaki Hospital, Ishinomaki, Japan,该研究回顾了102名原发性肺癌要实施择期手术病人。在37名合并有COPD病人中，有36名在入院后才被诊断合并COPD 其中24名肺癌伴有中、重度COPD患者术前接受了噻托溴铵治疗，并在使用噻托溴铵前、后两周及术后三个月接受肺功能检查,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,术前及术后应用的益处,术前两周应用噻托溴铵显著改善呼吸系统症状及肺功能： FVC (治疗前中位数3.43L对治疗后 3.52 L) FEV1 (治疗前中位数2.06L 对 2.32L) FEV1% (治疗前中位数73.2% 对81.0%) (all P 0.001) 术后FEV1% 显著增加，从中位数56.0%增加至63.4% (P 0.001) FEV1 增加与COPD严重程度负相关 (r = -0.59, P 0.005). 应用噻托溴铵组病人肺切除术非常成功，亦无术后并发症发生。术后两组FEV1对比结果是中位数术后 FEV11.65L对FEV1 1.96L（P 0.001). 接受噻托溴铵治疗组术后优势明显,结 论 术前及术后应用噻托溴铵有利于 肺癌伴COPD患者接受手术治疗 规避手术风险，降低术后并发症,Respirology. 14(5):675-679, July 2009,中华结核.呼吸病杂志2010年7月第3卷第7期,噻托溴铵粉吸入剂（天晴速乐） 治疗COPD的临床研究,研究目的：采用多中心、随机双盲、安慰剂 平行对照试验，客观评价速乐 （国产噻托溴铵粉吸入剂） 治疗COPD的临床疗效和安全性 研究时间:2003年8月至2005年3月,天晴速乐显著改善FEV1,两组患者用药12周后肺功能上升率的比较,噻托溴铵组,安慰剂组,19.18%,FEV1(ml),中华结核.呼吸病杂志2010年7月第3卷第7期,天晴速乐显著改善肺功能,噻托溴铵组受试病人治疗6周后FEV1、FVC和FEV1/FVC（%）上升值均显著高于对照组（P0.05） 治疗12周后噻托溴铵组病人FEV1上升218.93ml，FVC值上升204.75ml，FEV1/FVC（%）上升4.07%，而对照组基本没有什么变化 两组比较噻托溴铵组显著高于对照组（P0.01） PP分析两组治疗12周后结果与ITT一致（P0.01）,中华结核.呼吸病杂志2010年7月第3卷第7期,天晴速乐显著改善呼吸困难,两组病人用药12周后症状累计减少率比较,中华结核.呼吸病杂志2010年7月第3卷第7期,小 结,肺癌围手术期患者，尤其是合并COPD 一定要保护肺功能 噻托溴铵能改善肺功能，术前和术后应用规避手术风险，降低术后并发症 肺癌围手术期患者的肺保护措施是综合性的。其中噻托溴铵改善肺功能，疗效确切，是目前围手术期肺功能保护的最佳用药,内容纲要,天晴速乐基本信息,通用名：噻托溴铵粉吸入剂 类别：长效抗胆碱能药物 性状：供吸入用的硬胶囊，内含白色粉末 用法用量：18g /次，一日一次，通过特 定装置吸入服用 规格及价格： 18g*10粒/盒：？元 18g*10粒吸入装置/盒：？元,天晴速乐进入医保目录,天晴速乐在2009年进入国家医保目录,*摘自：2009年国家基本