肝硬化详解分解.ppt

肝硬化详解,肝硬化症状,(1)食欲减退 为最常见的症状，有时伴有恶心、呕吐，多由于胃肠充血，胃肠道分泌与吸收功能紊乱所致，晚期腹水形成，消化道出血和肝功能衰竭将更加严重。 (2)体重减轻 为多见症状，主要因食欲减退，进食不够，胃肠道消化及吸收障碍，体内清蛋白合成减少。 (3)疲倦乏力 也为早期症状之一，其程度自轻度疲倦感觉至严重乏力，与肝病的活动程度一致。产生乏力的原因为：进食的热量不足；碳水化合物、蛋白质、脂肪等的中间代谢障碍，致能量产生不足；肝脏损害或胆汁排泄不畅时，血中胆碱酯酶减少，影响神经、肌肉的正常生理功能；乳酸转化为肝糖原的过程发生障碍，肌肉活动后，乳酸蓄积过多。 (4)腹泻 相当多见，多由肠壁水肿、肠道吸收不良（以脂肪为主）、烟酸的缺乏及寄生虫感染因素所致。 (5)腹痛 引起的原因有脾周围炎、肝细胞进行性坏死、肝周围炎、门静脉血栓形成和（或）门静脉炎等。腹痛在大结节性肝硬化中较为多见，约占60%80%。疼痛多在上腹部，常为阵发性，有时呈绞痛性质。腹痛也可因伴发消化道溃疡、胆道疾病、肠道感染等引起。与腹痛同时出现的发热、黄疸和肝病本身有关。 (6)腹胀 为常见症状，可能由低钾血症、胃肠胀气、腹水和肝脾肿大所致。 (7)出血 肝功能减退影响凝血酶原和其他凝血因子的合成，脾功能亢进又引起血小板的减少，故常出现牙龈、鼻腔出血，皮肤和黏膜有紫斑或出血点或有呕血与黑粪，女性常有月经过多。 (8)神经精神症状 如出现嗜睡、兴奋和木僵等症状，应考虑肝性脑病的可能。,肝硬化解释,肝硬化是在肝炎，尤其是迁延性肝炎和慢性活动性肝炎的基础上，由于久治不愈，逐渐发展而成的一种慢性疾病。 本病的特点是正常肝脏中肝小叶内的肝细胞(肝脏的最小结构串位)因发炎、充血、肿胀、变性、坏死等，已失去了原有的消化、加工、解毒、蛋白及糖原合成等功能。由于细胞有一定的修复再生性，修复后的肝细胞以广泛的纤维组织增生、结节形成为特点，如同人体皮肤粘膜受损伤恢复后而形成的瘢痕组织一样，失去了原有的光滑、平整和柔软性。成千上万的肝小叶和肝细胞等结构内都有结节形成、组织增生、瘢痕形成，致使正常的肝小叶和小叶之间，毛细胆管和血管之间，细胞与组织之间，细胞与隔膜之间，间隙缩小，管腔狭窄。由于纤维组织的增生挤压了动脉、静脉血管床，致使扭曲、畸形、改道。因血管是肝脏内外气体交换、营养供应的交通要道，要道梗阻，血流不畅，肝内循环受阻，供血不良，必然缺血缺氧，缺乏营养。反过来又加重了肝脏的损害。大量实验证明；在肝细胞正常的情况下，阻断肝脏的血液供应，人工造成肤脏缺氧缺血，结果证明单纯肝内循环障碍及血液动力学的改变，即可导致肝细胞坏死，肝功能衰竭，最后出现肝组织重建，结构异常。上述这一系列的变化，病理学上称为肝小叶细胞组织结构的异常重建，又称实质性病变，而临床上将这一系列生理病理改变称之为肝硬化。,肝硬化, 是由一种或多种病因长期反复作用引起, 以肝组织广泛变性坏死、弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。 以肝功能损害和门脉高压为主要表现 。 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。 我国主要死亡病因之一。,病因分类 病毒性肝炎： HBV为主，HCV、HDV、 HAV、HBV+HCV、HBV+HDV 酒精中毒：80g/天/10年 非酒精性脂肪性肝炎 胆汁淤积：胆汁酸、胆红素 肝静脉回流受阻：肝组织缺氧, 工业药物或毒物：CCl4、磷、砷、加基多巴、 四环素等 遗传代谢性疾病：肝豆状核变性铜沉积 血色病铁沉积 免疫紊乱：自身免疫性肝炎演变为肝硬化 血吸虫病（严格属于血吸虫性肝纤维化） 原因不明：隐源性肝硬化,发病机制 包括下列四个方面： 致病因素的作用使肝细胞广泛的变性、坏死、肝小叶的纤维支架塌陷。 残存的肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状的肝细胞团（再生结节） 各种细胞因子促进纤维化的产生，自汇管区汇管区或自汇管区肝小叶中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔。,增生的纤维组织使汇管区汇管区或汇管区肝小叶中央静脉之间纤维间隔相互连接，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，形成典型肝硬化形态改变 肝纤维化是肝硬化演变发展过程的一个重要阶段。 早期的肝硬化可逆，假小叶形成时则不可逆。 肝星状细胞是形成肝硬纤维化的主要细胞,2006.A 69在肝硬化的发病机制中，形成肝纤维化的主要细胞是 A.肝星状细胞 B.肝细胞 C. Kupffer细胞 D.上皮细胞 E内皮细胞,病理分类 结节 纤维隔 假小叶 小结节：直径 3mm） 粗 大小不等大小不均，可 5cm 混合性：大小结节并存,肝硬化时，其他脏器也可有相应病理改变： 脾大、门脉高压性胃病。 睾丸、卵巢、肾上腺皮质、甲状腺等常有萎缩和退行性变,正常肝脏肉眼标本,肝硬化肉眼标本,肝硬化病理标本,正常肝脏病理标本,正常肝小叶结构 （网状纤维，VG染色）,肝内纤维增生、 分割肝小叶 （网状纤维，VG染色）,肝内纤维增生、假小叶形成 （网状纤维，VG染色）,病理生理： 肝功能减退和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果 （一）门静脉高压： 门体侧枝循环开放 脾大 腹水形成 （二）腹水的形成机制（见后）,临床表现 肝功能代偿期 1、症状轻或无，缺乏特异性。 乏力、食欲减退是较早且突出表现；可伴腹胀不适、上腹隐痛、恶心、腹泻；多呈间歇性。 劳累诱发，休息或治疗后缓解。 2、肝脾轻中度肿大，质地偏硬 3、肝功能检查正常或轻度异常 4、肝穿确诊,肝功能失代偿期 （肝功能减退的临床表现） 全身表现：消瘦乏力、肝性病容、低热、 皮肤干枯 消化道症状：食欲不振、厌油腻、上腹不 适、腹泻、 腹胀胃肠道充血 黄疸肝细胞进行性坏死，表明肝功能储备已明显减退,出血倾向和贫血： 原因凝血因子减少、脾亢、毛细血管脆性增加、 吸收障碍、失血等 内分泌紊乱： 常见雌激素、雄激素、醛固酮、抗利尿激素少见肾上腺皮质激素 男：性欲、睾丸萎缩、乳房发育 女：月经失调、闭经、不孕 共同：蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张,门脉高压症,脾肿大： 原因长期淤血 程度轻、中度，少数高度；晚期脾亢 侧支循环建立与开放： （对门脉高压诊断有特征性意义） 腹壁静脉以脐为中心显露至曲张，水母头并可听到静脉杂音,门脉高压症 腹水 是肝硬化的突出表现， 标志肝硬化进入失代偿期 门静脉压力增高：2.94Kpa (300mmHg) 血浆胶渗压降低：低蛋白血症：A30g/L 有效血容量不足：致RAS激动，水钠潴留。 其他因素：心房钠尿肽（ANP）不足 抗利尿激素增加,有效循环血容量不足肾交感神经活性增强，前列素、心房肽、激肽释放酶激肽活性肾血流量排纳排尿 继发性醛固酮增多肾脏钠重吸收 抗利尿激素分泌增多水重吸收 胸水右侧多见,肝脏触诊,与肝内再生结节、纤维化程度有关 质地：软硬、坚硬 大小：大小、触不到 表面：平滑结节、颗粒感 压痛：一般无 有肝细胞进行性坏死,并发症,上消化道出血：最常见的并发症 肝性脑病： 最严重的并发症 感染： 原因：WBC、枯否细胞减损、侧支循环 部位：肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症 自发性腹膜炎-腹痛、腹水迅速增多、压痛、反跳痛、WBC、腹水培养（）,电解质和酸碱平衡紊乱： 低钠血症：摄入不足、长期利尿和放腹水 低钾、低氯、代碱：摄入不足、呕吐、腹 泻、大量不合理利尿、醛固酮 低氯低钾性碱中毒肝性脑病,原发性肝癌： 大结节、大小结节混合性者易发 短期内肝脏迅速增大 持续性肝区隐痛 肝脏表面肿块 血性腹水,肝肾综合征(HRS) 特点：自发性少尿或无尿、氮质血症和血肌酐升高、稀释性低钠血症、低尿钠，肾脏无重要病理改变。 原因：肾血管收缩，肾小球滤过率 交感神经兴奋，去甲肾上腺素； 肾素血管紧张素； 肾前列腺素合成、血栓素A2； 内毒素血症，增加肾血管阻力； 白三烯，强烈收缩血管。,2010.A 61 下列关于肝肾综合症临床特点的叙述中，错误的是： A 自发性少尿或无尿 B 血肌酐升高 C 血钠升高 D 尿钠降低,实验室及其他检查,血常规： 尿常规：黄疸胆红素、尿胆原 肝功： 代偿期：正常或轻度异常 失代偿期： ALT AST肝病活动 A/G倒置等 凝血酶原时间延长不能为Vit-K所纠正 总胆固醇特别是胆固醇酯下降,实验室及其他检查,免疫功能： 细胞免疫：CD3 CD4 CD8 体液免疫：IgG IgA IgM IgG为主 病毒标志：HBV HCV HDV阳性 腹水：漏出液,实验室及其他检查,B超：约1/3可无异常表现。 表面不光滑、肝叶比例失调（右叶萎缩，左叶及尾叶增大）；实质回声不均及脾大、门脉扩张等 食道X线：虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 内镜：曲张静脉 肝穿：假小叶（金标准） 腹腔镜：,诊 断,病史：病毒性肝炎、长期大量饮酒 肝功能减退和门脉高压的证据 肝功能异常：血清白蛋白下降等 肝脏质地坚硬有结节感 肝活检假小叶形成,治疗 本病目前无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症，及至末期只有依赖肝移植。 （一）一般治疗 休息 饮食 支持疗法,（二）抗纤维化治疗 以治疗原发病为主，一定程度上起到防止肝纤维化的作用。对于病毒性肝炎患者可以抗病毒治疗。 干扰素会导致肝功能失代偿等，抗病毒治疗也只能延缓疾病发展，但本身不能改变终末期的肝硬化最终结局。,（三）腹水的治疗： 基本措施：改善肝功、降低门脉压 限制钠水摄入：1.52g/d；限钠饮食和卧床休息是腹水的基础治疗，部分轻中度患者经此治疗可自发利尿，腹水消退 利尿剂 提高血浆胶体渗透压 ： 输白蛋白 难治性腹水的治疗,腹水的治疗： 限制钠和水的摄入 利尿剂： 螺内酯呋塞米 过猛的利尿剂可致水电紊乱甚至诱发肝性脑病及肝肾综合征，因此使用利尿剂时因监测体重变化及血生化 提高血浆胶体渗透压 难治性腹水,68、患者，男，54岁，患肝炎后肝硬化10年，近一周病情加重，腹水量增加，并出现呼吸困难，睡眠障碍和意识错乱，为减少腹水下列最佳的治疗药物是： A、阿米洛利 B、氢氯噻嗪 C、螺内酯 D、呋噻米，,难治性腹水定义为使用大剂量利尿剂而腹水仍无减退。 对于利尿剂使用虽未达到最大剂量，腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者也视为难治性腹水。,难治性腹水的治疗可选择： 大量放腹水加输注白蛋白： 在小时内放腹水L，同时输注g/L腹水。可重复进行。 但注意： 不能用于有严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血等情况。 自体腹水浓缩回输：易引起感染 经颈静脉肝内门体静脉分流术： 最易引发肝性脑病，故不宜作为治疗的首选,（四）并发症的治疗： 食管胃底静脉曲张出血： （）急性出血的治疗 防治失血性休克、积极止血、预防感染和肝性脑病 （）预防再次出血： 控制活动性出血后，静脉套扎或硬化剂。 次之也可选择药物，普萘洛尔为首选，通过降低内脏血管而降低门静脉压力。,（）预防首次出血 普萘洛尔是目前最佳的选择。 目的是降低肝静脉压力梯度。 无效时可慎重考虑食管曲张静脉套扎 或硬化剂注射治疗,自发性腹膜炎：合并SBP常迅速加重肝损害、诱发肝肾综合征（HRS）、肝性脑病等严重并发症。 （）抗