老年类风湿关节炎分析.ppt

老年类风湿关节炎,背景,类风湿关节炎的发病率在85岁以前随年龄增加而增加，约有1/3的RA病人在60岁以后发病，发病率约2%，明显高于RA的总体发病率（0.32-0.34%），研究表明老年发病的RA(elderlyonsetRA，EORA）与年轻发病的RA（yongeronsetRA，YORA）有其特殊之处。,老年类风湿关节炎,1、概念 2、病因及发病机制 3、临床表现 4、辅助检查 5、诊断及鉴别诊断 6、治疗,概念,老年RA分两种类型 1、一种是老年发作的RA(EORAelderlyonsetRA)：60-65岁才发作的RA，多见于女性，急性发作多见，大关节受累突出。 2、第二种是老年性RA：是65岁以前发作并一直持续到65岁以后，大部分病人有数十年活动RA病史，伴明显关节功能残疾、关节畸形等。,病因及发病机制,年龄对免疫系统的影响 衰老导致免疫系统衰退，使得老年机体容易受外来病原体攻击出现感染，许多研究表明，感染因素可能参与了RA的发病过程。 衰老过程中，TB细胞绝对数减少，亚群发生变化，使免疫细胞的识别能力减弱，易攻击自身组织，产生多种自身抗体。 故EORA发病率相对高可能与老年机体容易感染，容易发生自身免疫反应有关。,病因及发病机制,性激素 有研究发现，RA病人体内雄激素及其代谢产物水平明显降低。,女性,男性,发病率下降,发病率上升,雌激素、黄体酮下降， 雄激素相对升高,雄激素逐年下降,病因及发病机制,老年病 易合并慢性疾病，如冠状动脉粥样硬化、高血压、糖尿病、骨关节病，影响关节、肌腱、肌肉的功劳。 多合并药物，药物本身对关节肌肉影响，机制不明。,临床表现,老年RA男性发病率相对较高,急性发病较多 较常见到手和足浮肿,肩关节和膝关节作为首发关节受累较多 而首发在跖趾关节及趾间关节受累的少 晨僵时间短,关节症状及关节功能障碍均重于青中年患者。,据报道治疗随访1年以上,发现老年RA患者的关节功能改善1级者占70%,青中年组仅为54%,提示老年RA的预后相对较好。 老年RA患者并发症多于中青年RA患者。关节外表现以乏力、肺纹理增多和肺间质病变多见,并发心血管疾患亦明显增多,而皮下结节少。,临床表现,EORA与YORA的临床表现差异,YORA,EORA,类风湿因子,类风湿因子： 一般类风湿关节炎中,类风湿因子的阳性率约为70%80%,但在老年类风湿性关节炎中,类风湿因子的阳性率明显减低,约为32%58%。值得注意的是,在普通人群中,类风湿因子的阳性率约为5%,在健康老人中其阳性率既往报道可高达10%15%,但通常滴度低。因此在老年人中,对类风湿因子的解释应慎重。,抗CCP抗体,抗CCP抗体： 抗CCP抗体对RA的敏感性为60%80%，特异性可达96%97%，EORA患者抗CCP抗体较YORA阳性率更高，其可能与EORA患者自身免疫性反应增加，自身抗体产生增多有关。,血沉与C反应蛋白,血沉与C反应蛋白在类风湿关节炎中常升高,且与疾病活动度相关。但应注意血沉会随年龄的增加而增加,至少20%25%的65岁老年人的血沉超过正常范围,所以在老年人中血沉超过正常范围不一定就是异常。同时老年人血沉升高还应该考虑其他因素，如感染、心力衰竭、高脂血症、肿瘤等。 故两指标高低有时与EORA患者症状轻重不相符，不能如实反映RA病情轻重。,诊断,2010年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准 该标准根据受累关节的情况、血清抗体检查结果、急性期反应物、症状持续时间等项目的积分来诊断(表1):总分为10分,6分就能明确诊断RA。,它要求参加评分的患者至少有一个临床上明确有滑膜炎的关节,而且滑膜炎的原因不能被其它疾病所解释。 小关节包括:掌指关节、近端指间关节、第25跖趾关节、腕关节,不包括骨性关节炎常受累的第一腕掌关节、第1跖趾关节。和远端指间关节; 大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节。,鉴别诊断,风湿性多肌痛（PMR） PMR可与血清阴性EORA重叠，PMR患者年龄常大于50岁，（90%病人大于60岁），在西方以白人多见，特征表现是颈肩部和盆带肌肉的僵硬、疼痛，同时伴有明显乏力，血沉大于50mm/h，PMR可单独出现，也可合并颞动脉炎。小剂量的泼尼松（10-15mg/d）常可使病人的症状得到显著缓解。 EORA患者可有风湿性多肌痛样表现，初期可有臀部肌肉僵硬和疼痛表现，逐渐出现四肢关节对称性肿痛，发展成为典型的RA，故在诊断老年风湿性多肌痛时需密切观察，可能为EORA初期。,骨关节炎： 骨性关节炎是老年人中最常见的关节病,在多数情况下,与老年发病的类风湿关节炎鉴别并无困难。极少数骨性关节炎表现为反复发作的指间关节和第一腕掌关节炎症,与老年类风湿关节炎很难鉴别。 类风湿关节炎的晨僵时间比骨性关节炎长;类风湿关节炎的关节受累数目比骨性关节炎多,类风湿因子阳性率高,有全身症状,骨性关节炎的症状仅限于受累关节。 另一个值得注意的问题是老年RA患者并发骨关节炎者增多,高达79%。以膝关节起病者可被误诊为骨关节炎,因而对老年患者,出现膝关节持续肿胀,经休息及非甾体抗炎药物治疗不能缓解者,应考虑到早期RA的可能。,痛风: 多关节受累痛风在老年人中常见,易与类风湿因子阴性的老年类风湿性关节炎相混淆。此外,70岁老人16%有高尿酸血症。因此当老年人有多关节痛,血尿酸增高时,不一定就是痛风,也可能是老年风湿性关节炎,需要认真鉴别。在滑液和组织中发现尿酸盐结晶可确诊痛风.,治疗,EORA治疗原则与YORA无明显不同，但治疗EORA必须考虑到老年人常伴有的其他疾病，以及药物因年龄变化而发生的药代动力学和药效学的改变，及不良反应的增加因素。许多新药对老年人的疗效和安全性并无确切临床试验验证，故EORA患者的治疗更需要重视用药安全和个体化治疗。,2010年EULAR和国际指导委员会关于RA治疗指南和原则,1、RA一经确诊,就应早期使用DMARDs药物治疗。 2、甲氨蝶呤(MTX)应作为类风湿关节炎治疗基础用药,应包含在活动性RA患者首选的治疗方案中。如MTX禁或不能耐受,其他可作为DMARDs首选的药物包括柳氮磺吡啶、来氟米特、注射金等。 3、低至中等剂量的糖皮质激素与DMARDs药物联合应用，在初始治疗阶段对控制病情有益,当临床条件允许时应尽快递减激素用量。 4、如最初DMARDs方案治疗未能达标,当存在有预后不良因素时应考虑加用生物制剂。,5、对MTX和/或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂,应从肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂开始,并与MTX联合使用。 6、当一种TNF抑制剂治疗无效时,可选用另一种TNF抑制剂或者其它生物制剂,如阿巴西普(Abatacept)、利妥昔单抗(Rit-uximab)、IL-6受体单抗(Tocilizumab)中的一种。研究证明一种生物制剂无效,换用其它后仍可能有效。 7、目前不推荐同时使用两种以上生物制剂。,8、对每一种生物制剂应注意其药物的副作用,特别是感染的风险,应用前应评估相关情况,应用过程中也应注意。 9、难治性重症RA患者及对生物制剂或DMARDs有禁忌者