CRRT+机制与模式完整.ppt

连续血液净化技术的机制与模式,概念,模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)，生理性和温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸碱度平衡等，使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力，为身体机能的恢复创做有利条件和保护器官已免受进一步的损害。 采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以替代受损肾脏功能 近年被认为是急救医学治疗最重要进展,物质份子量,Inflammatory media,扩散/弥散 (Diffusion) ： 由于半透膜两侧溶液的浓度差，溶质从高浓度一侧跨膜移动到低浓度一侧，逐渐达到膜的两侧溶质浓度相等。用于清除小分子溶质或电解质,扩散/弥散,对流 (convection) ：溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动。跨膜的动力是膜两侧的水压差，通过该压差，溶质随水的跨膜移动而移动。用于清除中大分子量的溶质。,对流,超滤（Ultrafiltration） ：特殊形式对流。利用膜两侧的压力差使液体流动（清除溶液），不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压。,超滤,正压,负压,吸附（Adsorption）：通过正负电荷的相互作用或范德华和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物( 如补体/炎症介质、内毒素等)。膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。,吸附,各种溶质的清除机制,原理与机制:小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,原理与机制:中分子物质,多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,原理与机制:大分子物质,前白蛋白 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000 血红蛋白 Hemoglobin 68000 凝血酶原 Prothrombin 68000 转铁蛋白 Transferrin 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000 纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,C3a 2500； TNF- 17,5003 C5a 2800； IL-6 21-25,000 IL-1 17,000； IL-8 9,000 IL-1Ra 14,000； IL-10 18,000 PAF 450； Factor D 23,000 LPS 10,0000； 炎症介质清除受两大因素影响 介质本身理化特性 + 血液净化方式,各种致炎介质分子量,各种致炎介质分子量,溶质清除主要机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡, 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗,HD,HF,HF+HP,透析器,高通 透析器,滤器,灌流器,溶质清除原理,溶质转运： 质量转运系数（Ko,决定于溶质大小、通透性） 膜面积 血流量 增加TMP、膜超滤系数、膜面积、血流量都可以增加对流清除溶质能力,滤器特点,“浓度极化”现象：尤其超滤率大，中大分子和蛋白质浓缩形成阻力层 筛选指数（s）：物质通过膜的能力，取决于膜特点、溶质大小、血流量及滤器形状，小分子：1 小分子超滤率低于弥散清除率，故HF较HD效率低，而大分子HF（对流和吸附）清除多，而小分子清除少，渗透压改变不大，故心血管功能影响小。,水清除后，胶体渗透压上升，在滤器某一点渗透压与静水压平衡，超滤停止; 滤过分数25%较安全,方案,SCU/SCUF 缓慢连续超滤 CVVH/HVHF 连续静静脉血液滤过 CVVHD 连续静静脉血液透析 CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 TPE 血浆置换 HP 血液灌流技术,CRRT 技术扩展,连续高通量血液透析 CHFD 连续性血浆滤过吸附 CPFA 双重血浆滤过交换 DFPP 血浆吸附 PA 免疫吸附 DNA，抗原抗体 Hybrid CRRT 人工肝 CRRT+TPE+HP+PA,CAVH的特点,A-V压力差 驱动体外血液循环 超滤 清除过多体液 对流 清除中、小分子物质 自限性 动脉压下降超滤自动减少 持续性 24h连续进行 稳定性 血液动力学影响小 简便性 床边直接进行,缓慢连续性超滤 slow continuous ultrafiltration,SCUF,单纯超滤原理是对流，在跨膜压力作用下，血液中的水经透析膜滤出而清除。水分清除多于溶质清除，血浆渗透压不会降低，有利于组织水向血浆水转移，病人耐受良好。但溶质清除很低，易发生高血钾，不能保持肌酐在可以接受的水平。技术要点是：常规血流量，中或高效透析器，不用置换液、透析液。适应证：须大量脱水但耐受性差的血透病人；严重左心衰的血透病人。 须注意这类病人的补液中的钠浓度应保持在140mM，并定时补钙、镁,Access,Return,Effluent废液,高压,低压,液体容量 减少,超滤 SCUF,SCUF 的适应症,SCUF适应于下列未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体： 1、需要紧急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水肿病人； 2、由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人。,血液透析 Hemodialysis（HD）,血液透析是利用弥散作用，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质（主要是中小分子物质），补充体内所需物质的治疗过程。,血液透析 CVVHD,CHFD continuous high flux dialysis,Rocon1992年提出。采用高通量透析器，可以缩短透析时间，中小分子毒素均可清除，既控制超滤又保证对流，是对流与和弥散的最优化结合。需要高血流量，适用于心功能良好的血透病人。 二个透析液泵，P1输送透析液，P2控制流出量和控制超滤。 血流量50200ml/min，透析液流量50200ml/min。透析液为袋装，每袋10L，循环使用4小时后更新透析液。,血液滤过 Hemofiltration（HF）,模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中大分子物质通过膜被去除，补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用 流过滤器的血浆液体有35%45%被滤过，滤过率达到6090ml/min（约为肾小球滤过率的1/23/4）。血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次总滤液量需达到20L左右才能达到较好治疗效果，为了补偿被滤出液体和电解质，保持机体内环境平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。,血液滤过 CVVH,Access,Return,Effluent,高压,低压,Replacement,血液滤过 CVVH,HVHF在标准CBP基础发展起来，通过增加置换液输入量，提高对大中分子溶质的清除 动物实验和临床研究均显示，治疗脓毒症及多器官功能障碍综合征的中，HVHF能够更好地清除炎性介质，下调炎性反应，更加明显地改善血流动力学状态、减少正性肌力药物的用量，提高存活率。 高通量膜，大面积（1.6-2.2），碳酸氢钠置换液,高容量血液滤过,Grootendorst AF（1992）最早进行HVHF实验研究，证实增加超滤量(超滤量为6 Lh)可改善内毒素诱发休克猪低血压状态 Bellomo（1998）提出CBP治疗剂量可分为“肾脏替代治疗剂量”和“脓毒症治疗剂量” Ronco（2000）提出超滤率20-35mL/(kg.h)为传统剂量，42.8mL/(kg.h)为大剂量 Bellomo（2001）超滤量60L/d定义为HVHF 高通透血液滤过(high permeabi1ity hemofiltration，HPHF),高容量血液滤过,ISN（2001）建议： 极低容量血液滤过 100mL/(kg.h) 极低容量血液滤过对于ICU病人是不充分的剂量，低容量血液滤过是“ICU的肾脏剂量”，而高容量血液滤过是“ICU的脓毒症剂量”,高容量血液滤过,Ratanara与Brendolan（2004）：PHVHF，治疗方案为：24h连续性血液滤过治疗，其中HVHF(85 mL/kg.h)治疗68h后，续行CVVH治疗(35ml/kg.h)，24h平均治疗剂量约(48 mL/kg.h) Honore PM（2007）：提出两种HVHF的定义：持续HVHF（置换液量要达到50-70 ml/kg.h)和间断进行高容量血液滤过（置换液量100120 ml/kg.h),高容量血液滤过,清除炎症介质：组织炎症介质 Ronco及Bellomo等2002年提出的峰浓度假说 Honore阈值免疫调节假说 介质传递假说(Alexander假说) 改善内皮细胞功能 调节免疫反应,血液透析滤过Hemodiafiltration（HDF）,为弥散清除（血液透析）和对流清除（血液滤过）二者的结合。滤器液腔需要透析液流动，而血液管路需要置换液输注。 CVVH基础上加做透析以弥补对小分子清除，对流加弥散，有效清除小中大分子物质,CVVHDF,血浆置换,血浆置换是将患者的血液抽出，分离血浆和细胞成分后，弃血浆，再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。,血浆置换TPE,血浆置换（PE）是弃掉含有致病因子的全血浆，然后输入新鲜血浆 膜式血浆分离 血管通路同CVVHDF 抗凝剂：同CVVHDF，但维持量稍高 总量1-1.5血浆量=0.065 kg（1 HCT） 等量置换，血浆滤出速度与置换液输入速度大致相同，避免血容量波动,血浆置换的置换液,置换液可由白蛋白、新鲜血浆、新鲜冰冻血浆、生理盐水、林格氏液共同组成。蛋白胶体液占50%左右，非蛋白胶体液占20%，晶体液占30%。若血浆总蛋白低于50g/L，只能予胶体液。每次血浆置换量： V=（1-Hct）（b+CW） V为所需血浆置换量（L）；Hct为红细胞压积（%）；W为体重（kg）；b是常数，男为1530，女为864；C为常数，男为41，女为47.2。 白蛋白溶液：常用浓度为4%5%，可导致凝血因子和免疫球蛋白的缺乏，可在治疗的最后补充总置换量20%的新鲜血浆，不易导致感染和过敏反应 新鲜血浆：是最符合生理需要的置换液，但易导致感染和过敏反应，须注意钙的补充,血浆置换的参数,血流量以100150ml/min为最佳（可获最佳血浆滤过率）； 血浆滤过率30-50ml/min；置换液输入速率同血浆滤过率； 肝素抗凝充分，一般首剂20005000u，维持3001200u/h； 跨膜压应在3040mmHg（跨膜压太高，则膜表面易形成蛋白膜，降低滤过率；且易发生溶血）； 根据血浆蛋白动力学决定血浆置换频度，一般每2448小时一次。根据病情需要决定血浆置换的次数。,血浆吸附/免疫吸附与血液灌流,血浆吸附：分子筛吸附和免疫吸附 免疫吸附：固定抗原或抗体进行特异性吸附 血液灌流：通过具有广谱解毒效应或固定特异性配体的吸附剂装置，清除血液中的内源性或外源性致病物质。血液灌流为血液吸附的一种 抗原抗体反应/中毒救治 HUS,血液灌流,血液直接接触由半透膜包着的吸附物，使得有毒物质被吸收。毒素一旦被吸附，半透膜即可阻止毒素释出。用于血液灌洗的吸附物有含活性碳、离子及非离子交换树脂等。它较血液透析更有效的清除脂溶性有毒物质。,急性药物或毒物中毒 尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。 重症肝炎，特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。 脓毒症或系统性炎症综合征。 银屑病或其它自身免疫性疾病。 其它疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。 血液净化标准操作规程（2010 版）,血液灌流治疗的适应证,树脂血液灌流器的吸附剂，具有相对特异的吸附性能、良好的生物相容性、吸附容量大、速率高等特点，可清除血液中部分LPS、TNF、氧自由基、抗原抗体复合物等中大分子物质；还可吸附清除多种炎性介质如 IL-1、IL-6、IL-8、IL-4、IL-10、PAF、MDF等，可同时清除致炎及抗炎介质，降低了抗炎介质的浓度，可保持细胞对内毒素和菌血症的反应性，恢复机体免疫能力，从而有效控制脓毒症、MODS病程的进展 Silwerter W。Mediator removal with CRRT：completement and cytokines.Am J Kidney Dis,1997,30(5 Supp14）：37-43. Sieberth HG,Kierdorf HP.Is cytokine removal by continuous hemofiltrition feasible?Kindney Int 1999,72(Suppl):79-83、 Aoki H,Kodama M,Tani T,et al.Treatment of sepsis by extracoporeal elimination of endotoxin using polymyxin B-immobilized fiber.Am J Surg,1994,167(4):412-417);,血液灌流（树脂吸附）+ CVVH,血液灌流树脂吸附,CVVH,串 联,免疫吸附疗法,免疫吸附（immunoadsorption，IA）是在血浆置换基础上发展的另一种新的血液净化技术，血浆置换（PE）的弊端，如丢弃大量的血浆，易传染肝炎，蛋白过敏反应等。免疫吸附是利用高度特异性的抗原-抗体或有特定物理化学亲和力的物质（配体）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质的治疗方法。,免疫吸附疗法,免疫吸附剂分为两大类： 生物亲和吸附剂和物理化学亲和吸附剂 生物亲和吸附剂中有抗原抗体结合型、补体结合型、Fc结合型三种。 生物亲和吸附剂的特异性高，只在实验室研究应用。我国南开大学分子生物所与珠海丽珠医用生物材料有限公司联合研制的DNA免疫吸附剂临床试验已经完成。 物理化学亲和吸附剂中有静电结合型、疏水结合型两种。物理化学亲和吸附剂生产制备方便、活性稳定，但吸附的特异性较差。,免疫吸附疗法,免疫吸附柱可分为一次性和可重复性两种。 一次性的免疫吸附柱可选择行全血吸附或血浆吸附两种，血液经过免疫吸附柱进行吸附一定时间后，吸附柱即达到饱和而失效。 可重复使用的免疫吸附柱只能行血浆吸附，先将血浆分离出来进入第一个吸附柱，血浆中抗原或抗体被吸附，第二个柱自动冲洗出保存液（具有防腐消毒作用），冲洗液自动进入废液袋中。当第一个吸附柱吸附抗原或抗体饱和后，第二个柱也冲洗完毕，两个柱的工作状态开始自动转换，即此时第二个柱开始吸附血浆，而第一个柱进行再生,多黏菌素B修饰的透析膜(PMX一F),双重血浆置换DFPP,通过对一级分离后的致病血浆进行二级分离,然后将弃除致病因子后的血浆与血液有形成分一同输回体内,从而达到治疗疾病目的的一种选择性血浆分离疗法。 在膜式血浆分离技术上发展起来。相对膜式血浆置换安全性高、适用范围广、营养物质丢失少、血浆使用量少等特点！ 血液系统疾病、肾脏疾病、结缔组织病等学科的应用广泛,DFPP,20世纪以弥散和对流为主； 21世纪进入以吸附为核心的时代。,思路的改变,配对血浆滤过吸附，是指全血先由血浆分离器分离出血浆血浆经吸附剂吸附后与血细胞混合，全血再经血液滤过或血液透析后回输体内。CPFA主要用于非选择性清除血液透析、血液滤过等血液净化治疗无法清除的中、大分子物质，如各种炎症介质和细胞因子等。,连续性血浆滤过吸附 CPFA,连续性血浆滤过吸附特点： （1）筛选系数高：经血浆滤过器分离的血浆中含有大量TNF、IL-10(IL)-l和IL-8等细胞因子。树脂对细胞困子的吸附能力取决于树脂类型和血浆流量。树脂接触血浆后，早期也吸附少许血浆蛋白，但5min后完全停止，并不影响血浆蛋白、凝血因子和纤维蛋白原浓度，但可持续吸附细胞因子。 （2）生物相容性好：CPFA时血细胞不直接接触吸附剂，避免了中性粒细胞和补体活化及生物不相容反应。 （3）调整内环境：脓毒症、全身性炎症反应综合征(sIRs)和多器官功能障碍综合征患者通常合并肾功能衰竭、高分解代谢、电解质和酸碱平衡紊乱，cPFA既能有效清除细胞因子，也能纠正内环境失调。更换吸附柱和血滤器后cPFA可连续进行。,连续性血浆滤过吸附 CPFA,连续性血浆滤过吸附方法：一个血浆分离器、一个吸附柱和一个血液透析滤过器。 治疗分为两部分：第一部分是血浆分离和血浆吸附，第二部分是血液透析或血液滤过。 患者可通过中心静脉置管建立血管通路。血液先以100200mlmin的速度进入血浆分离器，分离血浆的速度约为50 mlmin，经吸附柱吸附清除内毒素和炎症介质后与血细胞混合，再进入血滤器，经血液滤过(或血液透析)清除小分子毒素和多余的水分。抗凝剂可采用低分子肝素、普通肝素或枸橼酸。 根据临床需要，吸附疗法和经典血液净化疗法还可以多种形式联合应用，选择不同性质的吸附柱