手术室应急手册.ppt

手术室应急手册,巴南区人民医院 手术室 项敏,一个人开始的故事,黄建宏 教授 中佛罗里达大学医学院副教授 福建医科大学客座教授 美国华人麻醉医学会实习管理委员会主任委员 手术室医护人员是患者生命的保护神，危机事件发生时，其实不仅需要医务人员具备扎实丰富的临床理论知识，还需掌握过硬的急救复苏技能，需要我们对危机事件具备清晰的判断和快速的反应处理能力，这也是是手术室医护人员面临的一项巨大挑战。在平时我们还需加强危机事件处理流程的培训，提高手术室危机事件急救能力，发挥团队力量，保障患者的生命安全。危机处理，步步惊心。,一、大出血,1.紧急呼叫 2.准备急救设备 3.通知急救小组,一、大出血：即刻治疗,按照科室应急预案准备。 高流量纯氧通气。 快速静脉输液治疗低血压。 特伦德伦伯卧位（ ），抬高患者的腿。 使用大剂量血管加压药物。麻黄素、肾上腺素，配合医生完成制备。 呼叫快速输液装置。 建立另外的静脉通道。 问外科医生：是否需要血管外科医生或者其他人帮助？ 送血标本做血型鉴定及交叉配血。 保持正常体温。 置入动脉导管。 血气分析，酸碱平衡、电解质紊乱。 自体血回收。,头低足高的体位,一、大出血：即刻治疗,尽早补充血制品-最根本的治疗方式 1:1输注红细胞和血浆， 6个单位浓缩红细胞输注一个血小板 实验室结果出来后，按需补充血液制品,一、大出血：血液制品成分,血液制品 浓缩红细胞； 血小板； 新鲜冰冻血浆(FFP)； 冷沉淀。,二、低血压,1.紧急呼叫 2.准备急救设备车 3.通知急救小组,二、低血压:即刻治疗,触摸脉搏并且查看监护仪。 看看手术野的失血量和操作情况，如果不是失血的原因可以考虑暂停手术 快速静脉输液，确保静脉通路通畅。 使用血管活性药物 如果出血，可以考虑接受平均动脉压低于正常值，直到外科医生控制出血源，可以考虑备血。 减少或暂停使用麻醉药 特伦德伦伯体位，抬高病人的腿 高流量纯氧通气 考虑终止手术，寻求其他外科医生援救 如果严重，急救设备车，持续生命体征监测 如无脉性，心肺复苏,二、低血压：迅速排除可致命的原因,1. 出血?隐性 2. 血管舒张药(吸入麻醉药，静脉麻醉药，其他静脉血管舒张药) 3. 自发性呼气末正压呼吸(autoPEEP)(断开呼吸回路) 4. 气胸 5. 过敏反应 6. 由心脏引起:心肌梗死/缺血，有效射血分数降低，二尖瓣收缩前向运动，肥厚型梗阻性心肌病。可以通过经食管心脏超声来评估 7. 气腹或者手术操作 8. 下腔静脉受压，例如俯卧、肥胖、怀孕、或者外科手术引起 9. 扩大鉴别诊断范围,二、低血压：低血压生理鉴别诊断,MAP=COxSVR CO=SVxHR (MAP-平均动脉压;CO-心排血量;SVR-外周血管阻力;SV-心 搏出量，SV 组成包括:前负荷、心肌收缩力、后负荷;HR-心率) 1. 前负荷降低，例如:自发性呼气末正压呼吸(Auto PEEP) ，血容量过低，包括出血、心律失常、下腔静脉受压、栓塞 (空气、血液、脂肪、羊水栓塞)、气胸、心包填塞、静脉 舒张药 2. 外周血管阻力低，例如:血管舒张(药物、椎管内麻醉)、 休克(过敏性、感染性、全脊麻、神经性)、 内分泌异常 3. 收缩力降低，例如:药物、有效射血分数降低、心肌缺血、 瓣膜病、后负荷增加、血氧不足、局麻药中毒 4. 心率降低:包括迷走神经兴奋,二、低血压：第二步治疗,1. 如果诊断明确，针对诊断治疗。 2. 经食道心脏超声检查 3. 开通更多的静脉通路 4. 置入动脉导管 5. 肾上腺素皮质功能不全可以应用类固醇 【例如，氢化可的松(Hydrocortisone)100mg 静注】 6. 送实验室检查:动脉血气分析、血红蛋白、血压积，电解质、钙、乳酸、血型鉴定 7.如果没有导尿管，插导尿管，监测尿量,三、低氧血症,1.紧急呼叫 2.准备急救设备? 3.通知急救小组 我们提到了三次“紧急呼叫”，呼叫怎么就这么重要？,三、低氧血症：即刻治疗,1. 高流量纯氧通气 2. 检查气体分析仪，排除吸入气体中氧气百分含量(FiO2)过低？我们科室使用的均为纯氧，是否管路打折、通气不畅。 3. 检查其他生命体征(血压)，检查气道压力，触摸脉搏 4. 检查呼气末二氧化碳【拨管，气管导管连接脱落，低血压)】 5. 手动控制呼吸：检查顺应性，排除泄漏，麻醉机的因素 6. 听诊呼吸音(双侧?清音?)，检查气管导管位置，是否脱出 7. 经气管导管低压吸引(清除分泌物并检查通畅性) 8. 考虑气胸,三、低氧血症：第二步治疗,1. 肺复张呼吸，考虑呼气末正压呼吸(PEEP) 低血压患者要谨慎 2. 支气管扩张剂【如沙丁胺醇 (Albuterol)定量吸入器，或喷雾器】 3. 如果需要，增加肌松药 4. 增加功能余气量(FRC)，头高体位(如果血压正常)，放气腹 5. 检查气管内插管位置: o 纤支镜确认气管环，排除支气管插管或堵塞 o 超声检查:检查双侧胸膜滑动征 6. 血气分析、胸片 7. 如低氧血症没有改善，考虑停止手术 8. 考虑术后护理问题:带气管导管? 重症监护室？ 9. 假象:鉴别诊断,三、低氧血症：生理鉴别诊断,1、吸入气体中氧气百分含量过低，我们开始是否不存在此类问题？ 2、通气不足：检查低分钟通气量的迹象： 低潮气容量或呼吸频率 过高或者过低呼气末二氧化碳 胸廓起伏不大 呼吸音减低 病人和呼吸机对抗 排除和纠正设备以及病人的原因。 回路漏气，阻塞或者气管弯折，高气道峰压，残余肌松作用，病人呼吸与呼吸机不同步 术后呼吸衰竭通常原因：残余肌松作用，阿片类药物，麻醉状态，喉痉挛，支气管痉挛，肺水肿，高位脊髓麻醉，疼痛。,三、低氧血症：生理鉴别诊断,3、通气血流失调或者分流:肺泡气动脉血氧梯度变化的常原因 ： 主支气管插管 支气管痉挛(+?过敏反应) 肺不张 粘液阻塞 误吸 胸膜积液 考虑罕但重要的原因: 1、气胸 2、低血压- 任何原因的低灌注 3、栓塞空气，血液，脂肪，羊水 4、弥散障碍:通常有慢性肺部疾病 5、高铁血红蛋白症(氧饱和度大约85%)，碳氧血红蛋白(氧饱和度通常正常)如果怀疑，无创连续血红蛋白测量 (co-oximetry) 6、氧代谢需求增加:恶性高热，甲亢，败血症，高热，抗精神药物恶性症候群 7、假象:最后通过血气分析确定。波型差(探头位置不对，肢端 低温，光线干扰，电烧灼器干扰)染料(亚甲蓝，靛蓝肌苷， 蓝色指甲油),四、局麻药毒性反应,1. 症状:耳鸣,金属味或口周有麻木感 2. 精神状态出现改变 3. 癫痫 4. 低血压 5. 心动过缓 6. 室性心律失常 7. 心血管性虚脱,体征,四、局麻药毒性反应：治疗,1. 准备好脂肪乳剂 (Intralipid) 2. 如果脉搏消失，开始心肺复苏(CPR)，并给予1mcg/kg肾上腺素 (Epinephrine) IV 3. 避免使用血管加压素 (Vasopressin) 4. 停止局麻药物注射或滴注 5. 建立气道确保足够的通气和氧合。考虑气管插管 6. 癫痫发作时给予苯二氮卓类药物 (Benzodiazepines) 7. 如果症状持续存在或患者状态仍不稳定:快速静脉负荷剂量注射 20%的脂肪乳剂 (Intralipid)1.5ml/kg (70 kg 体重的 成人快速给105ml)，随后以 0.25 ml/kg/min 的速度进行滴注。可以重复使用负荷剂量(最多可重复三次)。滴注的速度也可能需要增加(最大速度为0.5ml/kg/min) 8. 监测血液动力学是否稳定治疗低血压,四、局麻药毒性反应：第二步治疗,1、各种不同的心律失常:参本书根据 ASRA 临 床建议修改的 ACLS(高级生命支持)章节: 需要考虑: 减少静脉肾上腺素 (Epinephrine) 用量1g/kg IV 避免: 血管加压素 (Vasopressin)、钙离子通道阻滞剂、 受体阻滞剂以及局麻药物 2、如果治疗效果不明显，通知相关人员预备体外循环。 3、可能需要延抢救的时间 4、重症监护室(ICU)监测患者的后续情况,四、恶性高热：体征,早期: 1. 升高的ETCO2 2. 心动过速 3. 呼吸急促 4. 混合性酸中毒 5. 牙关紧闭 6. 年轻人由于高钾血症导致心脏骤停 后期可能出现: 1. 高热 2. 肌强直 3. 肌红蛋白尿 4. 心律失常 5. 心脏骤停 紧急呼叫，准备丹曲洛林或丹曲林钠,四、恶性高热：鉴别诊断,- 浅麻醉 - 肺换气不足 - 二氧化碳气腹 - 过热(外源的) - 低氧血症 - 甲状腺危象 - 嗜铬细胞瘤 - 抗精神药物、恶性症候群(NMS) - 血清素综合征,四、恶性高热：治疗,1. 停用可触发恶性高热的麻醉药品【吸入麻醉药和琥珀胆碱】， 不要更换麻醉机或者呼吸回路 2. 提高纯氧流量至 10 L/min 3. 如果可以，停止手术。品 4. 增加每分钟通气量(避免空气潴留) 5. 指定多人准备2.5 mg/kg 丹曲洛林 (Dantrolene)或丹曲林钠 (Ryanodex)用以快速静脉注射。 丹曲洛林 丹曲林钠 注意:在中国仅有少数医院备有丹曲洛林，尽早联系取得 6. 快速注射丹曲洛林或丹曲林钠。持续给药直至患者状态稳定 7. 代谢性酸中毒，给 1-2 mEq/kg 的碳酸氢钠,四、恶性高热：治疗,8. 高血钾症 或从心电图 EKG 监测怀疑，治疗: 葡萄糖酸钙3mg/kgIV，最大剂量 3000mg 25g葡萄糖 + 胰岛素10U IV (监测血糖) 碳酸氢钠1-2mEq/kg 9. 高血钾症通常引发心律失常。 10. 使用冰袋为患者降温，如果是开腹手术，灌洗腹腔。体温降至 38C 即可停止 11. 检测以下指标:ABG (动脉血气) 、血钾、CK(肌酸激酶)、尿肌红蛋白、凝血功能、乳酸含量 12. 放置导尿管。监测尿量，目标为 1-2 ml/kg/h。可用静脉输液和利尿剂 13. 如果肌酸激酶或尿肌红蛋白升高，考虑碱化尿液 14. 重症监护室ICU床位。通常需要机械通气 15. 持续给予丹曲洛林或丹曲林钠，密切观察 24 小时 16. 求助上级医院,五、心肌缺血：体征,1.ST段出现压低或下移 2.心律失常:传导异常、不明原因的心跳过速、心动过缓、 血压过低 3.室壁运动异常，TEE中发现新的或者加重的二尖瓣反流 4.清醒患者:胸痛等症状 1.紧急呼叫 2.准备急救设备 3.通知急救小组,五、心肌缺血：治疗,纯氧吸入 核实缺血 治疗低血压或高血压 做好心律失常准备 B类药物 询问外科医生 心内科会诊 麻醉药物问题 动脉导管，监测血压 如果贫血，输血治疗 中心静脉置管，监测及补液,六、供氧故障,听到供氧故障的报警 显示低氧浓度,六、供氧故障：即刻治疗,立即采取措施 1. 断开病人与麻醉机和呼吸回路，改用简易呼吸器利用 室内空气通气 不要把病人与麻醉机的辅助流量计连接-因为是同一 氧源! 2. 打开麻醉机的氧储气瓶(确认氧储气瓶不是空的)， 断开中心氧气管道，让储气瓶供氧到呼吸回路可替代方法:取得有流量计的满的氧气瓶，连接到简易呼吸器 3. 连接气体采样管进行气体分析: 病人是否获得 100%氧气? 4. 必要时使用静脉药物维持麻醉,六、供氧故障：第二步措施,1. 降低氧流量至最小以保存氧气量 2. 获取备用氧源 3. 在患者情况比较稳定后，联系工程师检查故障所在；麻醉医生关注患者病情的同时寻求帮助进行机器故障诊断 4. 通知手术室领导、重症监护室 ICU、院内潜在的大规模供 氧故障 5. 与外科医生讨论供氧故障对病人管理和手术进程的影响,七、气胸,七、气胸：体征,1. 吸气压峰值增加 2. 心动过速 3. 低血压 4. 低氧血症 5. 呼吸音减弱或不对称 6. 胸部叩诊音增强 7. 气管偏移(晚期体征) 8. 颈静脉怒张/中心静脉压升高 9. 创伤和慢性阻塞性肺病(COPD)患者应该高度怀疑气胸,七、气胸：治疗,1.高流量纯氧通气 2.排除主支气管插管 3.考虑超声检查或紧急胸部 X 光 4.如果血流动力学不稳定不要延误治疗 5.用 14 号或 16 号针穿刺患侧锁骨中线第二肋间空隙，如果是高张力气胸可听到气流嘶嘶声 6.针刺减压术后立即进行胸廓造口术(胸腔导管),八、停电,备用光源：手机、电筒 打开门，窗帘 确认麻醉机正常工作及备用简易呼吸器 检测脉搏、血压 备监护仪、除颤仪 备用氧气 检查停电范围，呼叫电工，是否跳闸,九、全脊麻：体征,1. 非预期的感觉平面迅速上升 2. 上肢麻痹或无力(检查握力) 3. 呼吸困难 4. 心动过缓 5. 低血压 (或者恶心/呕吐) 6. 意识丧失 7. 呼吸暂停 8. 心跳骤停,九、全脊麻：治疗,1. 如果心跳骤停，开始 CPR，立即给予肾上腺素，高级心脏生命支持(ACLS) 2. 呼吸支持，必要时气管内插管 3. 严重心动过缓或低血压立即给予肾上腺素(起始剂量10 100g，必要时增加剂量)。 如果轻度心动过缓给予阿托品( 0.5 1 mg)， 如果加重，尽快给予肾上腺素 4. 快速静脉输液 5. 如果是孕妇，采用子宫左侧位立即通知妇产科和新生儿科，紧急剖宫产准备，监测胎儿心率,十、输血反应：体征,溶血反应 发热