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临床护理风险防范,重庆市职业病防治院内三科 胡明伟 2014年6月10日,目录,何为风险？,临床护理工作中常见的护理风险及防范？, 风险：即 “可能发生的危险”。 现代汉语词典 可理解为：遭受损失、伤害、不利或毁灭的可能性。, 护理风险事件： 是指在护理工作中对病人、医院工作人员、探视者造 成了伤害或被投诉的事件。,+,+,全球患者安全工作现状,根据WHO数据资料显示，住院患者中大约3.7%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约35%-50%的不良事件被研究者认为是可以通过系统的介入加以避免的。,全球患者安全工作现状,WHO自上世代纪90年代开始，在全球搜集了大量有关患者的信息，这些数据主要来自于英国、澳大利亚、美国、新西兰、加拿大等发达国家。统计分析显示： 美国：3.7%的住院病人导致伤害 澳大利亚：16.6%的住院病人导致伤害，其中约一半可以 避免 英国：10%的住院病人导致伤害，其中约一半可以避免 新西兰：12.9%的住院病人导致伤害，其中35%可以避免 加拿大：7.5%的住院病人导致伤害，其中约36.9%可以避 免,1995年1月至2005年12月最严重的差错事件分类 美国医疗机构联合认证委员会（JCAHO),为什么发生人为错误？, 临床护理中常见的护理风险,用药风险 医嘱风险 各种管路风险 护理文件书写风险 急诊急救风险 标本采集风险 职业暴露风险,风险无处不在,一、用药风险,1 药物的质量，如瓶口松动、瓶身裂隙、药物浑浊变质等。 2 药物未在有效期内使用。 3 药剂量错误。错误执行医嘱或医嘱有错误而致用药剂量过小或过大；摆药时未认真核对致剂量错误；短时间内输注速度过快导致进入体内的药量过大。,一、用药风险,4 药物保存、使用不当。应避光放置使用的药物暴露在日光下，导致变色、药效降低，如硝普钠、对氨基水杨酸钠，要求低温保存的在常温下保存，胰岛素、破伤风血清。 5 用错药物。同一病人摆错药、如头孢硫米摆成头孢哌酮；不同病人之间药物用错，如应给甲的药物错给乙用上。 6 用药时间错误。延迟用药或提前用药使药效受到影响。如医嘱为地塞米松5毫克输血前静滴，护士在输血后才给。,一、用药风险,7 用药途径错误。 8 细节重视不足。如甘露醇破损后导致瓶壁有白色污物、一瓶液体多个医嘱标签，易导致病人的疑虑。 9 用药过程中观察巡视不及时。药物外渗、续瓶不及时等 10 药物与医疗用具之间相互作用，如PVC的营养袋对胰岛素的吸附作用，使输入体内的胰岛素的量减少。,用药风险防范,1 药品归类管理 药物应归类放置、固定位置、标签明确、定期检查。毒麻限剧药物单独存放并加锁保管。具有高风险的药物如10氯化钾应小盒放置，再存放于贴有红色醒目标签的大盒内，不单支存放。这样，取用时增加核对次数。各种液体放置的橱柜上分别贴好标签，分别放置。为了保证药物在有效期内使用，病房内备用药物数量应合适；在放置药物时应将新领的药物放在药橱的里侧或原药物的下面，应定期清理。,高危险药物外形相似太危险,同品种差异化包装减少差错,用药风险防范,2 严格执行三查七对制度 50年代，由我国护理前辈黎秀芳老师经过临床实践总结出的“三查七对”制度和程序在全国推广沿用至今，多年来一直是我国医院的核心制度。这一制度的实行，可以有效的控制用药的风险，很大程度上减少了护理差错的发生，保证了护理质量。,给药五准确 药物准确 剂量准确 途径准确 时间准确 患者准确,用药风险防范,3 输液过程中加强巡视，注意输液是否通畅、输液速度是否符合要求，输液部位皮肤组织是否正常。观察患者用药后反应，倾听患者主诉，加强病情观察。 4 特殊药物应在瓶身标签上用彩色记号笔注明滴速、时间、剂量等，一目了然，避免出现用药错误。 5 加强用药指导，注重病人的感受，做好用药指导。,用药风险防范,6 新药首位护士负责制 护士在处理医嘱时发现为新药医嘱即为首位护士，负责阅读药品说明书，对主要不良反应、配伍禁忌用红笔标出，根据说明书核实医嘱是否准确，必要时与医生联系，负责配伍禁忌，负责新药的使用、观察、记录及不良反应上报，负责组织科内人员学习，避免盲目使用。 新药的概念：凡指本院或本科未使用过的药品。,二、医嘱风险,在美国，住院病人所受到的医疗伤害占3.5%，其中用药疏忽或错误占7%，用药错误一般发生在医嘱开立与转录、药品分发、使用过程和病人教育，因此正确执行医嘱是减少差错和医疗纠纷的一个重要环节。,二、医嘱风险,1 医嘱错误 错开医嘱:医生把张三的医嘱给李四开上。非常危险，护士不容易发现。 药名错误：将环磷酰胺开成环磷腺苷 剂量错误：西地兰0.4mg误开成0.4，静脉注射；低分子肝素4000单位开成400单位皮下注射。 用法错误：静脉滴注误开成肌肉注射，现在电脑医嘱，弹出的对话框选择，错误机会很大。 时间错误：SOS误开成ST。,药名如此相似，前者是抗肿瘤药物，后者是营养心肌类药物。,二、医嘱风险,2、医嘱缺如 药物治疗缺如：需要进行皮试的药物，未开皮试医嘱， 直接开用药医嘱。 治疗措施缺如：导尿不开医嘱，胃肠减压不开医嘱； 3、辅助检查医嘱错误：B超、CT、MR部位错误，检验单项目错误，检验单病人错误。,医嘱风险防范,1 准确执行医嘱，医嘱不明时要问清，随意篡改或无故不执行医嘱都属于违规行为，发现医嘱有明显的错误，护理人员有权拒绝执行，并向医生提出质疑和申辩。医嘱不明或有疑问时，必须与医生进行沟通。护士在执行医嘱过程中精神要集中，要减少外界的干扰。 2 及时执行医嘱 先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，以免延误治疗。 3 执行需要皮试的药物时，先看皮试结果，有药物过敏试验阳性时，做好标识并严格交接班。,皮试（+）,医嘱风险防范,4 在日常护理行为中不执行口头医嘱，急救时执行口头医嘱，必须复述一遍，医生确认后执行，保留用过的安瓶等，备事后查证，并补记医嘱。 5 严格执行医嘱查对制度，各班次及时查对医嘱，及时发现执行医嘱差错或漏执行的医嘱。,三、管道的风险,临床上许多病人因治疗需要留置多种管道，护理人员会因识别不清，出现风险。 管道分为： 入路管道： 静脉滴注类管:外周静脉管道，锁骨下穿刺留置管，PICC管 其他部位静脉留置针 经口鼻营养管:包括鼻饲管、胃肠营养管、气管插管 出路管道： 各种引流管：包括脑室引流管、胸腹腔引流管、盆腔引流管 切口部位引流管、胆道引流管，胰腺引流管等，各种尿管各种造瘘管，胃肠减压管等。,管道风险： 管道堵塞、脱出、扭曲、打折、管道折断、引流液倒流。,管道风险防范,1 在管道显著位置粘贴管道标签，便于护士分辨各种管道，进行相应的管理。 2 保持引流管通畅，随时注意观察，不要受压和扭曲，折转成角，以免影响引流。还要注意引流管的固定，避免移位脱出。 3 应用引流管时，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬动病人时，应先夹住引流管；引流液应及时倾倒，以防因液面过高所致的逆流污染。 4 注意保持各种引流管与伤口或粘膜接触部位的洁净，以防感染。 5 做好引流液颜色、性状及量的记录，并及时报告医生。,四、护理文件书写风险,1 护理记录内容出现粘帖、涂改现象，特别是涉及到数字。 2 记录不及时、回顾性记录、总结性记录，难免有漏记或错记的情况发生，甚至关键的内容漏写。 3 记录内容过于简单，千篇一律，不能体现病人的个体差异和疾病的专科特点。 4 记录不规范、连贯性差、缺乏科学性和实用性。 5 患者拒绝某项护理操作后，未能记录，临床上护理记录侧重“记你所做的”，实际上，患者拒绝的某项治疗或护理操作，更应记录，如果因此引发不良后果，护理记录完全可以证明并非医院没有采取措施，而是患者拒绝接受。 6 护理记录与医疗记录不一致；特别是体温单的入院时间、入院天数、手术时间、死亡时间等。,调查某医院记录单结果如下：,表1 380份临时医嘱记录单检查结果,表2 380份体温单检查结果,表3 245份病历中生命体征观察记录单检查结果,表4 160份特护记录检查结果,护理文件书写风险防范,病人的维权与我们的自我保护意识 医疗事故处理条例规定，病人有权复印门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、护理记录、化验单等客观病历资料，一旦发生医疗争议时病历将当场封存，无法返修，病历上的每一个字都意味着法律责任，我们要用法律的思维书写护理记录。,护理文件书写风险防范,1 各种记录应及时、准确、真实、客观，不涂改，避免回顾性、总结性记录。 2 与医疗记录和其他病历资料保持一致，使用词句不能模棱两可、主观臆断。 3 抢救病人后的各种记录应按要求及时补记。 4 患者拒绝的治疗和护理操作有记录。 5 重要的病情变化、阳性体征、重要的护理措施有记录。,五、急诊急救风险,急诊的特点是病情复杂、抢救几率大、病情变化快、，变化中交织着多种因素、护理操作频繁，工作预见性难，风险大。,五、急诊急救风险,1 延误抢救时间 护理人员缺乏工作经验，对危重病人的病情不能进行准确的评估，不能一次完成相关操作，不能熟练地应用抢救仪器。 2 意外事件 坠床、撞伤、窒息，抽搐、酗酒病人由于躁动不安，可导致撞伤、坠床，喉头痉挛、大量咯血，呕吐可导致窒息，急重症病人在诊疗过程、转运过程中可突然出现心跳呼吸骤停。 3 抢救过程中，口头医嘱多，易出现听错医嘱，而用错药，或重复用药。,五、急诊急救风险,4 抢救仪器设备的完好率直接影响抢救质量。抢救仪器故障 如吸引器无力吸引，监护仪测血压、氧饱和度测不出，氧气漏气，洗胃机进出水故障。 5 护患关系冲突，急诊护患关系的特点是建立时间短、要求高、矛盾多，护理人员紧张忙乱，家属焦急，情绪激动，护士来不及与病人或家属进行有效的沟通，短时间内不能满足病人的所有需求，导致矛盾或纠纷的发生。 6 护理记录中常见的缺陷，对重症病人的护理内容记录不及时、不准确，未能动态反映病人的病情变化及治疗护理效果。,急诊急救风险防范,1 对护士进行理论及技能培训，使其熟练掌握专业知识和技能。 2 妥善安置病人，躁动病人给予床档，大咯血、呕吐病人妥善安置体位，头偏向一侧，床旁备吸引器，保持呼吸道通畅。危重病人及有潜在生命危险的病人，在转运及检查过程中，一定要有医护人员陪同，并要随身携带急救物品。 3 抢救时，口头医嘱，护士必须复述一遍，特别是药名相似的要多次核对，核对无误后方可执行，并保留空安瓶备查抢救结束后，及时督促医生补开医嘱。,急诊急救风险防范,4 认真做好抢救药品、物品的管理工作，仪器有专人管理， 每周检查一次，每班清点抢救设备和抢救药物，发现仪器有缺损或故障，尽快排除故障，使各种抢救设备100%处于完好备用状态。 5 提高护患沟通技巧，护士要善于捕捉病人的服务需求，树立以人为本的理念。 6 各种记录 一定要真实、客观、准确、及时完整，字迹工整，病人拒绝的治疗措施和用药更要记录，并且要病人或家属签字，形成可追溯性的法律证据。,六、标本采集风险,血标本采集 1 血标本溶血 真空采血管负压过大、抗凝血用力震荡，造成红细胞机械性破坏而溶血。护士采血技术不过硬、穿刺部位不佳等原因，导致组织损伤过多，引起溶血。 2 抗凝血标本凝固或有血块 摇匀抗凝剂的方法不准确，抗凝剂比例不准确，采集血量过多或试管过期。,六、标本采集风险,3 血标本成分改变 血标本放置时间过长，可使血钾升高、血糖下降、血气分析中PH值下降。 采动脉血气误采静脉血送检，都会影响真实结果。 4 血标本错误 血标本与检验单上的姓名、床号、住院号不符，护士没有严格执行查对制度。 5 采血时间错误 未在病人发热最高时采集或病人应用抗生素时采集，采血量不够，采集后未及时送检，影响培养结果。,六、标本采集风险,6 操作不规范 长时间捆扎止血带对检验结果有影响，如BUN（尿素氮）在系上止血带80秒后浓度开始下降，120-200秒可下降4%，总胆固醇在系上止血带5分钟后可上升10-15%。 7 运动对检验的结果影响 剧烈运动使胰岛素降低，使血清尿酸增高，使肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、胰高血糖素等升高。可使ALT、AST、CK等增高。 8 药物对检验的结果影响 肾上腺素可使血糖升高，血钙、血磷结果偏低。青霉素、磺胺类药使血清尿酸增高。,六、标本采集风险,9 饮食对检验的结果影响 高脂餐后甘油三酯是空腹的10多倍，甘油三酯检查最好素食3天，做糖耐量试验的前三天，嘱病人按正常饮食，切不可过量进食碳水化合物。,六、标本采集风险,其他标本 痰培养：未指导病人正确漱口及有效咳嗽，导致未采集到痰液，采集的是过多的口水。,标本采集风险防范,1 采血前要严格执行“查对”制度，按采血项目准备试管，检查试管是否破损，试管帽有无松动，要向患者交待采血注意事项，核对无误后进行穿刺。 2 正确的采血方法 采集血液时穿刺针须从血管胶塞中心垂直穿刺后再将针 头稍稍斜向采血管壁一方，让血流顺着试管壁流下，以防 止血流冲击管底造成压力过大破坏血细胞。也不宜太快或剧烈振摇试管，抗凝管采血后须及时上下颠倒180度2-3次，颠倒动作轻缓，禁止用注射器带针将血液打入采血管内，以防溶血。,标本采集风险管防范,3 准确掌握各种试管的用途 临床常用的真空采血管分为：红头管（含有促凝剂，用于生化，免疫标本）；绿头管（含有肝素抗凝剂，用于检测血粘稠度，环孢素浓度等标本）；紫头管（含有抗凝剂EDTA二钾盐，用于血液常规检测）；蓝头管（含有枸掾酸钠抗凝剂，用于血液凝血功能检测）；黑头管（用于检测血液沉降率）。 4 指导病人，避免剧烈运动，严格空腹，根据检验内容要求正确控制饮食。,七、职业暴露风险,意外损伤风险： 由于职业性质和特殊的工作环境，护理人员在工作中有发生锐器损伤的危险，如掰安瓿时划破手指、抽药后回套针帽时刺伤手指；徒手分离针头、处理破碎的安瓿等；注射操作过程中将用过的针头与棉签、输液管混放，以致操作后分类处理时被锐器划伤。,七、职业暴露风险,生物因素损害的风险 ： 由于AIDS的蔓延、乙型肝炎和丙型肝炎的患病率明显提高，在物品回收处理以及基础护理和生活护理操作过程中，不可避免的直接或间接接触患者的血液、体液和各种分泌物，从而使临床护士被感染的危险性加大。,七、职业暴露风险,化学污染的损害风险 ： 化疗药物对人体细胞具有一定的毒性。 化学消毒剂的损害： 医院使用的消毒剂：甲醛、含氯消毒剂可引起皮炎、鼻炎、哮喘 紫外线照射： 消毒时产生的臭氧是眼睛、皮肤和肺最危险的刺激之一； 水银是医院常见且易被忽视的毒性垃圾。医疗用品的水银具有一定的神经和肾毒性。,七、职业暴露风险,自我防护意识淡漠 ： 护士自我防护意识淡薄，未形成良好的习惯和行为也增加各种伤害的危险性。手卫生意识淡薄，上班时戴手链、戒指，手接触到污物后不及时洗手或仅用清水冲洗，下班之前不认真洗手，不能掌握正确的洗手方法。,职业暴露风险的防范,1 意外伤的防护 各种穿刺针头、刀片、缝针等锐利器械在回收过程中，要小心处理，禁止用双手回套针帽，使用有安全性能的针具、器械，并按操作规程操作，放置在利器盒中，若不慎划破皮肤时，应用肥皂和流动水冲洗并尽量挤出伤口血液，对伤口 进行消毒处理、包扎，必要时进行血源性传染病监测给予相应的免疫接种预防，报医院院感科登记备案。,职业暴露风险的防范,2 生物因素污染的防护 对乙肝表面抗原阳性及其他传染病者要做好防护，严格终末消毒处理。护理人员进行物品回收、消毒过程中，要严格按照保护性隔离进行操作，患者的体液、血液被视为传染源，在进行可能接触患者血液、体液的各项护理操作时应戴手套，对血清HIV阳性的患者进行操作时应戴双层手套，必要时穿隔离衣做好自身防护。,职业暴露风险的防范,3 社会心理因素的防护 加强锻炼，增强体质，充分休息，应用六步洗手法勤洗手，增强对传染病的抵抗能力。建立完善的防护管理体系，制定一套包括组织、技术及措施的防护方案。,六步洗手法,案例分析,案例1：,病人入院时医嘱：静脉滴注20%甘露醇125ml，q8h；术后第一天，护士甲按常规输注125ml，经家属提醒后改为250ml；术后第二天，护士乙犯了与护士甲同样的错误，经家属提醒后。当家属提出质疑时，护士回答是按常规剂量执行的，家属不满护士的回答遂投诉。,思考,为什么会发生如此低级的护理差错？ 原因分析： 思维定势？责任心不强？风险意识淡薄？ 根本原因： 违反操作常规，没有严格执行查对制度。,案例2：,护士给某肿瘤患者输注一种贵重药物（约4500元/瓶），在插入输液器时，发生整个瓶塞全部挤入瓶中的意外情况，导致药液漏出约1/4。该护士在征得患者及家属同意后，将剩余药液抽出并注入刚输完的同种药瓶中输入（该药每次连续输4瓶）。事后数小时，患者其它家属获悉后，立即向院方提出质疑，继而并引发医疗纠纷。,思考：,1、为什么会发生这种意外？ 药品质量问题？ 护士操作不当？ 2、意外、纠纷是否可以避免？ 3、护士的处理方式是否对病人构成危险？ 4、如何采取恰当的应对措施？,感染、药量不足,(1)立即停药，并报告主管医生（必须是本院高年资权威医师）、 护士长、药师，请示处理办法。 （2）封存该药，备检。 （3）保障病人安全、及时、准确的给药治疗。,案例3,患者高秀英因言语不清、右侧肢体活动乏力到某医院住院，实习护士杜某独自操作，并冒签带教老师的姓名，自上午11:40滴入某组液体，至下午13:30该组液体内有絮状物，为患者输入变质的药物长达1小时50分钟。患者13:20出现烦躁不安，两眼上翻，四肢抽搐，欲呕吐