下肢统编六版修.ppt

1,第八章下肢 重点内容： 梨状肌上、下孔及其穿孔行的结构 大隐静脉的走行与属支 股三角的位置和内容 腘窝的境界和内容 小腿前、后骨筋膜鞘内的结构 踝管的构成及4个骨纤维管通过的内容 伸肌下支持带的位置与深方的3个骨纤维管通过的结构 腓骨肌上、下支持带的位置和深方通过的结构。 概念：隐静脉裂孔、肌腔隙、血管腔隙、股三角、 髂耻弓、股鞘、股管、收肌管、屈肌支持带,2,第五章 下 肢,第一节 概 述 （二）对比关系： 1.Nelaton线： 髋关节屈曲90120，坐骨结节与髂前上棘的连线称为Nelaton线。大转子尖恰通过此线。当髋关节脱位或股骨颈骨折时，大转子尖向上方移位。,3,2.Kaplan点： 仰卧、下肢并拢伸直时，大转子与髂前上棘连线的延长线，两侧相交点称为Kaplan点。正常时此点在脐或脐以上。当髋关节脱位或股骨颈骨折时，此点下移并偏向健侧。,4,（三）颈干角和膝外翻角： 1.颈干角 股骨颈与股骨体长轴之间向内的夹角称为颈干角。正常约127，大于130为髋外翻，小于125为髋内翻。 2.膝外翻角 股骨体与胫骨体长轴线在膝关节处相交，形成向外的夹角称为膝外翻角。正常约170，大于170为膝内翻（0形腿），小于170为膝外翻（X形腿） 。,5,4髂腹下神经的外侧皮支：上外部皮肤,第二节 臀部,一、境界,二、浅层结构：,皮肤较厚，浅筋膜发达。皮神经有：,2臀下皮神经（股后皮神经的分支）： 下部皮肤,3臀中皮神经（第13骶神经后支）： 内侧部皮肤,1臀上皮神经（第13腰神经的支）： 上半部皮肤,6,三、深层结构 （一）深筋膜：又称臀筋膜，上部与髂嵴愈着，分两层包裹臀大肌。 内侧部愈着于骶骨背面。外侧移行为阔筋膜。 （二）臀肌： （1）浅层：阔筋膜张肌和臀大肌， （2）中层：臀中肌、梨状肌、 闭孔内肌键和上、下孖肌、股方肌,（3）深层：臀小肌和闭孔外肌。,7,（三）经梨状肌上、下孔及其穿行结构,由外向内依次为： 臀上神经 臀上动脉 臀上静脉,1.梨状肌上孔,臀上神经支配臀中、小肌。 臀上动脉营养臀大、中、小肌和髋关节。,8,9,2.梨状肌下孔 由外侧向内侧依次为：,坐骨神经 股后皮神经 臀下神经 臀下动脉 臀下静脉 阴部内静脉 阴部内动脉 阴部神经,臀下动脉供应臀大肌。阴部内动脉供应会阴部。,臀下神经支配臀大肌。股后皮神经分布于臀下部及股后部皮肤。,10,3.坐骨神经与梨状肌的关系,11,（四）坐骨小孔及其穿行结构,由外侧向内依次为：阴部内动脉、阴部内静脉，阴部神经。 它们出坐骨小孔后 进入坐骨直肠窝，分布于会阴部诸结构。,12,（五）髋关节的韧带和髋周围动脉网：,髋周围动脉网：主要由髂内、外动脉及股动脉分支互相吻合形成。, 臀部十字吻合：位于臀大肌深面，由臀上、下动脉、旋股内、外侧动脉和第一穿动脉形成的十字吻合。, 盆侧壁处有旋髂深动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉、骶正中动脉等的吻合。,1.髋关节的韧带：自学,13,第三节 股 部,（一）浅层结构 浅筋膜在近腹股沟处分浅、深层，浅层为脂肪层，深层为膜性层，在腹股沟韧带下方约1cm处会合。 浅筋膜内有浅动、静脉，淋巴管、淋巴结、皮神经等。,一、股前内侧区,1.浅动脉： 旋髂浅动脉、腹壁浅动脉、阴部外动脉、股外侧浅动脉。,14,2.大隐静脉 great saphenous vein：,（1）走行：,（2）属支：,腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉、股外侧浅静脉。,足背静脉弓内侧,大隐静脉,内踝前方,小腿内侧（伴隐神经）,膝部内后方,股内侧转前上,耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔,股静脉,15,（3）大隐静脉属支的类型,（4）特点： 瓣膜多，有910对； 有穿静脉与下肢深静脉交通。,16,3腹股沟浅淋巴结：,位于腹股沟韧带下方及大隐静脉近侧段周围，呈“T”形排列，分上、下两群。上群分为腹股沟上内侧浅淋巴结和腹股沟上外侧浅淋巴结，下群即腹股沟下浅淋巴结。浅淋巴结的输出管穿筛筋膜后注入腹股沟深淋巴结或髂外淋巴结。,17,4、皮神经：,股外侧皮神经 股神经前皮支 股神经内侧皮支 闭孔神经的皮支 髂腹股沟神经 生殖股神经的分支,18,（二）深层结构,.阔筋膜fascia lata：,是包裹大腿的深筋膜，坚韧致密，范围广阔，全身最厚的筋膜。形成的结构有：,（1）髂胫束：,为由髂前上棘连至胫骨外侧髁的部分，上份分两层包裹阔筋膜张肌，后缘与臀大肌肌腱相续。,（2）隐静脉裂孔：,位于腹股沟韧带中、内1/3交点下方1横指处，表面覆盖的疏松结缔组织为筛筋膜。外缘锐利，呈镰状。,19,股内侧群肌、闭孔动、静脉和闭孔神经。,.骨筋膜鞘：,股外侧肌间隔、股内侧肌间隔和股后肌间隔，附于股骨粗线，形成三个筋膜鞘，即前、后、内侧骨筋膜鞘。,前骨筋膜鞘内含：,股前群肌、股动、静脉，股神经腹股沟深淋巴结。,内侧骨筋膜鞘内含：,20,前群肌：股四头肌（股直肌、股中间肌、股内侧肌、股外侧肌）、缝匠肌。 内侧群肌：耻骨肌、长收肌、股薄肌、短收肌、大收肌。 收肌腱裂孔：大收肌腱和股骨之间形成的裂孔。,大腿肌：,21,.肌腔隙和血管腔隙：,位于腹股沟韧带和髋骨之间，髂耻弓将此间隙分为外侧的肌腔隙和内侧的血管腔隙。,1.肌腔隙 lacuna musculorum：,前界：腹股沟韧带,后外侧界：髂骨,内侧界：髂耻弓,境界,内容：,髂腰肌、股神经和股外侧皮神经,22,2血管腔隙 lacuna vasorum：,境界,前界：腹股沟韧带,后内界：耻骨肌筋膜及耻骨梳韧带,后外侧界：髂耻弓,内侧界：腔隙韧带lacunar ligament,股鞘，股动、静脉，生殖股神经股支、淋巴管。最内侧为股环 femoral ring。,内容：,23,24,4.股三角femoral triangle：,是股前内侧区上1/3部由肌形成的一个三角形区域。,（1）境界,上界：腹股沟韧带,外侧界：缝匠肌内侧缘,内下界：,尖：通向收肌管上口,前壁：阔筋膜,后壁（底）：,长收肌的外侧缘（或内侧缘）,由外向内为髂腰肌、耻骨肌、长收肌及其筋膜。,25,（2）内容：,由外向内依次为股神经、股鞘及其包含的股动、静脉、股管、腹股沟深淋巴结和脂肪等。,26,为腹横筋膜与髂筋膜向下延续包绕股动、静脉上部形成的筋膜鞘。 漏斗形，长约34cm。 被两个筋膜隔分成3个腔，外侧容纳股动脉，中间容纳股静脉，内侧称为股管。,1）股鞘femoral sheath：,27,2）股管femoral canal：,前壁： 由上至下为腹股沟韧带、隐静脉裂孔镰状缘上端和筛筋膜。,后壁： 耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜,内侧壁：腔隙韧带及股鞘内侧壁,外侧壁：为股静脉内侧的纤维隔,下端为盲端,上口为股环,境界,28,前界：腹股沟韧带 后界：耻骨梳韧带 内侧界；腔隙韧带 外侧界：纤维隔,境界,股环 femoral ring：,股管上通腹腔，有股环隔femoral septum覆盖，腹腔面见有股凹。,29,深动脉主要有股深动脉deep femoral artery 其分支有：,旋股外侧动脉,旋股内侧动脉,穿动脉,3）股动脉femoral artery： 分支有浅、深动脉,浅动脉：腹壁浅动脉、旋髂浅动脉和阴部外动脉。,30,4）股静脉femoral vein,6）股神经 femoral nerve：,肌支支配大腿前群肌、耻骨肌,皮支：有股神经中间皮支和内侧皮支，分布至股前内侧区皮肤。其中最长的为 隐神经 saphenous nerve：经股三角、收肌管，穿收肌腱板，行于缝匠肌和股薄肌间 在膝关节内侧穿深筋膜，伴大隐静脉下行， 分布于髌骨下方、小腿内侧和足内侧缘。,5）腹股沟深淋巴结,关节支至髋关节、膝关节,31,5. 收肌管adductor canal,境界,前壁：缝匠肌、大收肌腱板,后壁：大收肌及长收肌,外侧壁：股内侧肌,内容：,从前向后：,股神经的内侧肌支和隐神经 、股动脉 、 股静脉以及淋巴管和疏松结缔组织。,6. 股内侧区的血管和神经： 闭孔血管神经束,上口与股三角尖相通,下口为收肌腱裂孔,32,二、股后区,（一）浅层结构： 有股后皮神经和小隐静脉等。 （二）深层结构 1、 后骨筋膜鞘： 包绕股后肌群、坐骨神经、深淋巴结和淋巴管。,33,多数以一单干出梨状肌下孔至臀部、在臀大肌深面，股方肌浅面，经坐骨 结节与股骨大转子之间（稍内侧）入股后区。 在股后区沿中线经股二头肌长头和大收肌之间，通常在腘窝上角分为胫神经和腓总神经。 但分成此二神经的位置高低有个体差异。,2、坐骨神经sciatic nerve：,34,第四节 膝 部,一、膝前区,（一）浅层结构 浅筋膜内侧部有隐神经的分支， 外侧有股外侧皮神经、股神经前皮支、内侧皮支， 外下方有腓肠外侧皮神经。,35,（二）深层结构 深筋膜的前部是阔筋膜的延续，外侧为髂胫束，内侧有缝匠肌腱和股薄肌腱共同形成的“大鹅足”。 深方的中部为髌韧带，两侧为髌支持带。 膝关节周围有很多滑液囊。,36,（1）外上界：股二头肌。 （2）内上界：半腱肌、半膜肌； （3）下内界：腓肠肌内侧头； （4）下外界：腓肠肌外侧头； （5）顶；腘筋膜，是大腿阔筋膜的延续；,1、腘窝 popliteal fossa 的境界：,为膝关节后方呈菱形的间隙。有顶、底、四壁。,（6）底：,股骨的腘面、膝关节囊的后壁、腘肌及其筋膜。,二、膝后区,（一）浅层结构,（二）深层结构,37,2、腘窝的内容：,由浅入深为胫神经、腘静脉、腘动脉，外上界的腓总神经、血管周围有腘淋巴结和脂肪。,胫神经在腘窝发出肌支和腓肠内侧皮神经。 腓总神经至腓骨颈外侧分为腓浅神经和腓深神经，同时发出关节支和皮支。,（1）胫神经与腓总神经,38,（2）腘动脉 位置最深，与关节囊紧贴。在腘窝下角分为胫前、后动脉。 分支：膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝中动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉。,（3）腘静脉 由胫前、后静脉在腘窝下角处汇成，有小隐静脉注入。 （4）腘深淋巴结 在腘血管周围，约4个。,39,由股动脉、腘动脉、胫前动脉和股深动脉的分支形成。 主要有旋股外侧动脉降支、膝降动脉、膝上内、外侧动脉、膝中动脉、膝下内、外侧动脉、股深动脉的3、4穿动脉和胫前返动脉等吻合而成。,三、膝关节的韧带及膝关节动脉网：,1.膝关节的韧带：自学,2.膝关节动脉网,40,一、小腿前外侧区,（一）浅层结构 大隐静脉：经内踝前方，沿小腿内侧上行。 隐神经：伴行大隐静脉。 腓浅神经：于小腿外侧中、下1/3交点处穿出深筋膜。,第五节 小 腿 部,41,（二）深层结构,深筋膜在内侧与胫骨内侧面的骨膜相融合，在腓侧深筋膜发出前、后肌间隔，附着于腓骨前、后缘，形成前、后、外 侧骨筋膜鞘。,42,43,小腿前群肌：3块,1、前骨筋膜鞘： 含小腿前群肌、腓深神经和胫前血管。,44,（）胫前动脉：,腘动脉,胫前动脉,腘肌下缘穿骨间膜,小腿前群肌间,足背动脉,胫前返动脉,第一跖背动脉、弓状动脉、足底深动脉。,（）腓深神经：,腓总神经,腓深神经,腓骨长肌起始部,前骨筋膜鞘,小腿肌前群间伴胫前动、静脉,皮支 第、趾背相对缘,肌支、小腿前群肌及足背肌,（3）胫前静脉,45,46,2.外侧骨筋膜鞘 包裹小腿外侧群肌、腓浅血管和神经。,腓浅神经： 下行于腓骨长、短肌之间，在小腿外侧中、下1/3交点处穿出深筋膜，分布于小腿外侧及足背皮肤。,47,由腓肠内侧皮神经与腓神经的交通支吻合而成。分布于小腿后区下部和足背外侧皮肤。,二、小腿后区,（一）浅层结构,1、小隐静脉 small saphenous vein： 起于足背静脉弓的外侧，绕外踝后方沿小腿后正中线上行，于腘窝下角处汇入腘静脉。,2、腓肠神经：,48,（二）深层结构,1、后骨筋膜鞘： 分浅、深两部。分别容纳小腿后群肌浅层和深层。,浅层：腓肠肌和比目鱼肌 深层：趾长屈肌、胫骨后肌、母长屈肌。,49,（1）胫后动脉： 行于小腿后群肌浅、深之间，经内踝后方进入足底，分为足底内、外侧动脉。,2、血管神经束：,（3）胫神经：,伴胫后血管行于小腿后群浅、深肌间，并发出分支支配这些肌。在屈肌支持带深方分足底内外侧神经。,胫后动脉在起点下方发出腓动脉，向下外至外踝后方。 （2）胫后静脉,50,第六节 踝 与 足 部,一、踝前区与足背,（一）浅层结构 足背静脉弓： 内侧合成大隐静脉， 外侧合成小隐静脉。 隐神经：足内侧缘， 腓浅神经：足背中部， 腓肠神经：足背外侧,（二）深层结构 踝前区深筋膜形成2个支持带。,51,1、伸肌上支持带（小腿横韧带）：踝关节上方，小腿下部深筋膜增厚形成。,位于足背，呈横置的“丫”形。外侧部附于跟骨外侧面的前份，内侧端分叉附于内踝及足内缘。 深面被2个纤维隔分成3个骨纤维管： 内侧者通过胫骨前肌腱及其腱鞘； 中间者通过母长伸肌腱及其腱鞘、足背血管和腓深神经； 外侧者通过趾长伸肌腱及其腱鞘、第三腓骨肌。,2、伸肌下支持带（小腿十字韧带）：,52,3. 足背动脉： 行于母长伸肌腱与趾长伸肌腱之间。 4. 腓深神经： 行于足背动脉内侧，分布于足背肌、关节等。 5.足背筋膜间隙及内容： 足背筋膜分浅、深2层，其间为足背筋膜间隙，内有趾伸肌腱、足背动脉等。,53,屈肌支持带flexor retinaculum： 踝