住院患者的血糖管理.ppt

,住院患者的血糖管理,遗传 、免疫 环境,糖、蛋白质、脂肪、 水、电解质代谢紊乱,胰岛素分泌缺陷 生物作用障碍,临床综合征,临床特点,持续血糖升高,急性代谢紊乱,慢性并发症,糖尿病定 义,概 述,2013年全球成人IGT患病人数达3.16亿， 且预计呈上升趋势,根据IDF的最新统计，2013年全球20-79岁成年人的IGT(糖耐量减低)患病率为6.9%，患者人数已达3.16亿，估计到2035年，全球将有近4.71亿IGT患者，患病率为10.1%,2013IDF DIABETES ATLAS,IGT患病率,3.16亿,4.71亿,中国成人糖尿病患病率高达11.6% 糖尿病前期患病率高达50.1%,患病率,(年),(年),糖尿病患病率逐年增长，最新流行病学调查数据显示，2010年中国糖尿病患病率为11.6%，共计1.139亿,4.934亿,糖尿病前期患病率(%),1.139亿,中国成人糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,中国2型糖尿病防治指南2010. WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101. Yu Xu,et al. JAMA. 2013;310(9):948-958.,患病情况 全球第三大非传染性疾病 全球：约3.66亿（2011IDF） 我国：发病率11.6%,流 行 病 学,糖尿病概述,住院患者的血糖管理,内容,相关概念 发病机制 控制血糖的重要性 血糖管理方案 血糖检测方法 血糖控制目标 血糖控制方法 血糖控制评估,血糖管理的护理 制定科学血糖监测表 提高血糖监测的准确性 警惕低血糖的发生 预防感染 心理干预护理,几个重要的概念,危重症患者 危重症患者是指在原有（或没有）基础病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能的短暂或较长期的紧急病理生理障碍，需要进行紧急或持续的多系统支持及维持水电解质和酸碱平衡的患者。 危重症患者因病情变化急骤，常引起水电解质及糖脂代谢紊乱，发生高血糖或低血糖，增加并发症的发生率和死亡危险。,几个重要的概念,几个重要的概念,ADA and AACE consensus on inpatient hyperglycemia defined stress hyperglycemia or hospital-related hyperglycemia as any blood glucose concentration 7.8 mmol/l. 虽然应激性高血糖通常为急性疾病或手术应激后缓解，约60%的患者在1年内确诊糖尿病。,在医院的高血糖和糖尿病影响38%至46%的非危重病人住院。 胰岛素治疗、血糖控制的改善可以降低重症患者以及一般的内科和外科手术的患者住院期间的并发症和死亡率。,INTRODUCTION,糖尿病住院患者更多分布在非内分泌科,已知糖尿病患者在各科室的分布,新诊断糖尿病患者在各科室的分布,对南京市三家三甲医院的横断面调查,* 其他科室包括肿瘤科、中医科、急诊内科、ICU、疼痛科、感染科、皮肤科,陈玉凤.南京市区三甲医院住院患者血糖管理多中心调查.学位论文.2015,胰岛素,胰高血糖素 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素,应激对血糖控制的影响,Consequences of hyperglycemia in the hospitalized patients,越来越多的证据表明，应激导致的高血糖患者的住院期间的并发症和死亡率比没有糖尿病病史的患者明显增加。但是否是应激性高血糖导致的不良预后则没有明确的定论。,Consequences of hyperglycemia,大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术 经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术 手术应激等造成血糖控制挑战 血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要,糖尿病患者与手术,围手术期高血糖的一般外科手术患者也增加了不良预后的风险。 Patients with glucose levels of 5.6-11.1 mmol/l and those with glucose levels of 11.1 mmol/l had, respectively, 1.7-fold and 2.1-fold increased mortality compared to those with glucose levels 5.6 mmol/l.,Consequences of hyperglycemia,血糖控制不佳对手术的影响,导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易并发感染； 组织修复能力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险； 住院时间延长，费用增加，死亡率增高。,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前对健康状况和血糖控制全面评估 手术时机的选择： 术前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟 并发症的筛查： 心脏、肾脏损害 自主和外周神经损害 增殖期视网膜病变,Glycemic targets in ICU and non-ICU settings,住院患者血糖控制目标分层管理,严格 控制,一般 控制,宽松 控制,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 已接受,严格控制,一般控制,宽松控制,*低血糖高危人群：糖尿病病程15 年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者 *心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险(10 年心血管风险10%)者，包括大部分50 岁的男性或60 岁的女性合并一项危险因素者(即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿),不同住院患者的血糖控制目标,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 已接受,Suggest targeting a blood glucose (BG) level between 7.8 and 10.0 mmol/l for the majority of ICU patients and a lower glucose targets between 6.1 and 7.8 mmol/l in selected ICU patients (i.e. centers with extensive experience and appropriate nursing support, cardiac surgical patients, patients with stable glycemic control without hypoglycemia). Glucose targets 10 mmol/l or 6.1 mmol/l are not recommended in ICU patients.,ADA and AACE guidelines,In the non-ICU setting, a pre-meal glucose of 7.8 mmol/l and a random BG of 10.0 mmol/l for the majority of non-critically ill patients treated with insulin. To avoid hypoglycemia 3.9 mmol/l ,如果血糖3.9 mmol/L - 5.6 mmol/l，胰岛素要减量。,ADA and AACE guidelines,持续肠内营养：每日1次或2 次基础胰岛素，同时每4 小时给予短效或速效胰岛素皮下注射 分次肠内营养：维持原基础胰岛素治疗方案；如初始治疗，给予10 U 基础胰岛素；同时每次进行肠内营养时给予短效或速效胰岛素皮下注射 肠外营养：营养液中添加短效或速效胰岛素；同时每4 小时给予短效或速效胰岛素皮下注射,可使用中效或长效胰岛素控制血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素的使用,根据患者的血糖情况、一般状况及手术的类型决定是否停用之前的口服降糖药物以及是否需要胰岛素治疗 需要禁食的手术， 手术当日早上停用口服降糖药物 给予半剂量中性低精蛋白锌胰岛素(NPH) 或全剂量长效胰岛素类似物 或全剂量胰岛素泵基础量 禁食期间每4 6 小时进行血糖检测，超过血糖控制目标时给予短效或速效胰岛素,小剂量胰岛素静脉输注,非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者的特殊情况,中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 已接受,中国2型糖尿病防治指南-围手术期血糖管理-术前准备及评估：,1.择期手术：术前空腹血糖控制在7.8mmol/l以下，餐后血糖控制在10mmol/l以下，对于口服降糖药控制不佳的患者，及时调整胰岛素治疗。口服降糖药的治疗的患者在接受小手术的术前当晚及手术当天应停用口服降糖药，接受大中手术则应在术前3天停用口服降糖药，均改为胰岛素治疗。 2.急诊手术:主要是评估血糖水平及有无酸碱、水电解质紊乱，如存在应及时纠正。,中国2型糖尿病防治指南-围手术期血糖管理-术中处理,对于仅需要饮食治疗或小剂量口服药即可使血糖达标的2型糖尿病患者，接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。 大中型手术术中需要静脉应用胰岛素，加强血糖监测，血糖控制目标5-11 mmol/l。术中可输注葡萄糖以防止低血糖。,中国2型糖尿病防治指南-围手术期血糖管理-术后处理,患者恢复饮食以前，仍给予胰岛素输注，恢复正常饮食后可给予胰岛素皮下注射。 术后需要重症监护或机械通气的患者，如血糖大于10mmol/l，通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8-10mmol/l，比较安全。 中小手术术后血糖控制目标空腹血糖7.8mmol/l，随机血糖10 mmol/l。如果既往患者血糖控制良好，则考虑更严格的血糖控制，要注意防止低血糖的发生。,Hypoglycimia低血糖,For the purposes of hospital inpatients, hypoglycemia is defined as any glucose level 3.9 mmol/l. Severe hypoglycemia has been defined by many as 2.2 mmol/l.,Define-hypoglycemia-ADA/AACE,中国2型糖尿病防治指南-低血糖,非糖尿病患者血糖 2.8 mmol/l 接受药物治疗的糖尿病患者血糖 3.9 mmol/l.,低血糖的危害,Patients experiencing inpatient hypoglycemia experienced a 66% increased risk of death within one year and spent 2.8 days longer in hospital compared to those not experiencing hypoglycemia.,Management of inpatient hyperglycemia in the ICU,当病人的血糖10 mmol/l, 应该静脉用胰岛素将血糖控制在 10 mmol/l以下.,ADA/AACE,1) 参照病人目前的和近期的血糖水平及胰岛素用量来定胰岛素的方案 2) 血糖监测 (hourly until stable glycemia is established, and then every 2-3 hours),注意事项,Corticosteroid therapy impact on blood glucose,类固醇可以由不同的作用时间给药次数不同。每日单剂量糖皮质激素（如强的松、泼尼松）在早上给药，在易感的病人中，这通常会导致血糖升高，在傍晚时血糖下降。一夜之间血糖通常会在第二天早晨下降到的基线水平。因此，治疗应针对高血糖，同时避免夜间和清晨低血糖。,每日多次剂量的类固醇如多次静滴氢化可的松或长效地塞米松口服，可引起高血糖效应在整个24小时。 要根据患者的血糖水平选择口服药或是胰岛素,在类固醇激素治疗开始，或已经在超生理剂量的糖皮质激素，毛细血管血糖测试应该发生在餐前和睡前，尤其在午餐或晚餐时。,Glucose monitoring in hospital,血糖检测方法(一）,静脉血浆葡萄糖检测 静脉血浆葡萄糖检测是葡萄糖氧化酶法，原理是葡萄糖氧化酶催化葡萄糖氧化成葡萄糖酸并释放过氧化氢，过氧化氢释放氧使色素原氧化成醌类化合物，醌的生产量与葡萄糖含量成正比。 优点：准确率高 缺点：技术要求高，采血量大，时间长。,血糖检测方法（二）,外周毛细血管全血葡萄糖检测 使用血糖仪检测患者末梢毛细血管血糖。 优点：简便，快捷 缺点：准确性略差，尤其是在重症患者中，末梢毛细血管血量不足。,血糖检测方法（