影像报告书写PPT课件.ppt

谈谈影像诊断报告书写,.,内 容,诊断报告涉及的术语 影像诊断与临床资料的关联性 一般诊断报告书写基本要求 复诊诊断报告 修正诊断报告 多种影像检查综合诊断报告书写 影像诊断报告示例,诊断报告中常用的部分术语及应用,阴影：源自传统的放射学的透视技术 密度、信号 高、低、混杂（相对于病变所在背景而言） 部分容积效应 占位效应与占位性病变 失空间效应 对比剂增强扫描 CT增强扫描、MR增强扫描二者造影剂及原理不同,部分容积效应：以CT为例,考考你：两张图有明显差别，什么原因导致？,占位效应与占位性病变 由于病变而引起相邻组织结构受压、移位等病理改变 称为“占位效应”，这在空间要求严格的颅腔、椎管“占位效应”尤为敏感。 被检查的部位有一个“多出来的东西”。这个“多出来的东西”可使周围组织受压、移位，即“占位性病变”。该词通常泛指肿瘤（良、恶性）、囊肿、寄生虫、结石、血肿、异物、异常扩大的腔隙等，而不涉及疾病的病因。 失空间效应 与“占位效应”相反，是指由于器官或组织的萎缩、体积缩小而导致邻近结构空间的代偿性扩张或增大。典型者见于脑实质的病变，多提示为陈旧性或萎缩性病理改变。,占位效应与失空间效应,影像诊断与临床资料的关联性,了解临床做影像检查目的 获得与影像诊断相关的临床资料 与病人面对面，获得重要临床信息 熟悉相关疾病的临床知识 清楚疾病病理不同阶段在不同成像技术中的优势和劣势,一般诊断报告书写基本要求,核对病人资料、检查名称、检查技术，使报告无误 评价影像是否合格，有什么缺陷 检出病变；全面观察影像，发现和解读病变影像。即通过眼睛对图像的扫描，从中提取所有异常影像信息 对异常影像信息进行分析、归纳、逻辑推理、综合并得出结论 正常所见描述；异常所见的描述 诊断结论或意见 给予具体的建议,实际上，关于这方面的内容属于影像诊断内容之一，影像诊断任务有三： 1、异常影像信息检出与提取；2、影像信息分析、综合及结论；3、文字表达 今天重点谈一下诊断报告的文字表达。,（对红字部分暂不做深入讲解）,一般诊断报告书写基本要求（影像所见描述）,影像所见描述：文字简洁、扼要，几乎没有多余的字。正常的结果，也只是对受检含盖的脏器做简洁的描述。 异常征象描述要层次分明，主次有序。 1、主要疾病的异常表现（不忽视测量值：大小、密度值）。 2、伴随表现或意外发现；3、对易误认病变的影像做注解 ；4、对成像伪影或假象的做注解；5、重视其他影像或外院发现的异常，不轻率否定。6、整体先述平扫所见，后述增强表现（简述强化特征）。 阳性所见文字描述简捷；重要征象加注提示；重要图像注明参见图， 附加讨论：用于复杂疾病或重要鉴别诊断。体现专业水平。,用词准确、具体、客观。不提倡使用“椎体排列不佳”“股动脉血流信号不规则，局部狭窄”等含糊或模糊词；杜绝不看图像，套路似的习惯描述，这在MR看图时突出。 描述中尽量不出现诊断用词，与后续的诊断结论为对应关系，二者不脱节、不矛盾。,一般诊断报告书写基本要求（影像诊断结论）,正常；或未见异常 疾病的肯定性诊断： 1、由影像检查发现并确诊（性质）；2、临床诊断明确或疑似，需要影像证实或明确范围；3、做疾病鉴别 疾病的可能性或可疑诊断： 可能性诊断:影像发现的征象无特征性；临床或其他影像不支持；检查手段欠缺（尽量补充，或建议补充） 疾病的不排除诊断：需要注明原因，该类型诊断尽量少用， 诊断意见按照主次排序；不以描述用语做为诊断意见； 结论条数尽量少列 ；不提倡使用“占位性病变”,一般诊断报告书写基本要求（给予后续建议）,反映影像医师对疾病的认识思路 影像检查的多元性，有些疾病的选择，临床无所是从，理应提供具体的影像检查建议 复查建议，注明检查手段或时间的选择 其他有助于疾病诊断的建议：如：需结合外院老片对照评价；结合术前图像评价；建议结合某项检验值结果予以评价，等等。 总之，后续的建议明朗具体，应是该疾病检查与诊断的深入。,“建议进一步检查”、“建议结合临床”,这样的建议没有意义,疾病复查诊断报告书写,复查的意义：用于疾病确诊；用于疗效评价 要知晓临床方面的对照资料：包括症状、体征、检验值等前后比较 影像表现的对照： 书写格式： 描述： 1、原诊断；或经过治疗方式； 2、对照本次与前次（最近的）主要病变的表现（大小、形态），注意两次检查中的设备与方法的差异；3、与主要疾病无关的异常，可以“其他同前”的字样表达。 结论： 1、维持原诊断；修正原诊断 2、术后改变，有无残留或复发 3、治疗后，较前好转或进展,该类型的报告在描述和结论中突出“对比”,修正诊断报告的书写,属于复诊报告的内容，但需要对前次影像诊断进行纠误 书写格式： 描述： 1、原诊断 2、简述纠误的理由（病期阶段；临床治疗验证；同影异病限度；影像的不典型性；检查方法不充分；其他客观理由等等） 3、与主要疾病无关的异常，可以“其他同前”表达。 结论： 鉴于上述的影像对照表现，或临床治疗后的变化，考虑某疾病；或更支持（更倾向于）某疾病；或不支持原疾病诊断,应该以影像变化特点为依据，避免盲目随合临床诊断,多种影像综合诊断报告的书写,参照张强等主编医学影像读片与报告书写内容 对X线、CT、MRI的影像所见，做分别描述之后，附加“影像学分析”内容 做出诊断结论 后续建议,影像诊断报告示例,检查方法 头部MR平扫 轴位：T1WI、T2WI、DWI；矢状：T2WI； 头部血管 TOF 影像学表现 平扫：双侧大脑半球对称；幕上脑实质未见异常信号影；小脑及脑干未见异常征象；脑沟、脑裂及脑室系统未见异常；DWI未见弥散受限病灶；双侧桥小脑角区、鞍区未见异常征象。余无异常。 MRA：脑内血流信号分布、形态正常，血流信号均匀；颈内动脉颅内段、基底动脉、椎动脉远段及大脑前、中、后动脉主干及主要分支未见明显变窄、中断或扩张征象；其远端的动脉血流信号也未见异常。余未见特殊。 影像学意见： 头部MRI、MRA（动脉）未见异常,正常诊断报告,疑似疾病诊断报告,检查方法 胸部 DR 后前位 右侧位 影像学表现 双侧肺野未见病变，肺门及纵隔未见异常，心脏外形属正常表现，膈肌位置形态未见异常，胸廓及软组织无异常。左下肺野与心影重叠区密度较大，因该区域属于胸片观察之盲区，不宜做细致评价。余无异常。 影像学意见： 1、胸片未见明确异常 2、左下肺野（心影重叠部）之表现，建议定期复查对比，或行胸部CT平扫,疾病影像诊断报告（一）,检查方法 腰椎MR平扫 矢状T1WI、T2WI；轴位T2WI；矢状T2WI（压脂） 影像学表现 腰椎4-5椎间隙变窄，该椎间盘后突伴右侧神经根受压，该平面黄韧带肥厚，椎管呈局限狭窄。腰椎椎体缘骨质增生，腰3椎体可见局灶异常信号，T1WI、T2WI均为不均匀高信号，大小约为2.0cm 2.8cm，边缘光滑，T2WI压脂仍为高信号（即非脂肪沉积）；脊髓下端、马尾及椎旁软组织未见异常。 影像学意见： 1、腰椎4-5椎间盘突出（中央偏右型）伴右侧神经根受压 2、腰4-5水平椎管狭窄（椎间盘突出及黄韧带肥厚综合因素） 3、腰3椎体血管瘤 4、腰椎退变,疾病影像诊断报告（二）,检查方法 上腹部MR平扫加多期增强 多方位、多序列扫描；增强（4期） 影像学表现 平扫：肝脏右后叶上段（段）可见结节状实性肿块，最大径约3.6cm，T2WI略高、T1WI略低信号，DWI弥散图高信号、ADC图低值，提示病变弥散受限。肝脏形态尚正常，肝实质可见散在肝硬化结节，表现为T2WI点状低信号区。脾脏未见明显增大，门静脉、脾静脉无明显扩张。胆囊、胆管系统未见病变征象，胰腺形状及信号未见异常。肝门区可见多个小淋巴结。 多期增强：肝脏（段）肿块呈富血供，表现为“快进快出”特点，平衡期可见肿块的假包膜征。肝实质散在点状结节无强化，肝门区小淋巴结均匀强化。其他未见特殊。 影像学意见： 1、右肝（段）富血供肿块，结合DWI及增强特点，符合原发性肝癌（结节型） 2、肝硬化（轻度） 3、肝门区小淋巴结，为淋巴组织增生改变,复诊影像诊断报告,检查方法 CT 胸部平扫 影像学表现 原2013年4月左上肺片状高密度影、左中肺小结节灶（1.0cm），考虑炎性或结核病，并建议对结节灶予以关注，经临床系统抗结核治疗6个月后复查。 现复查所见：左上病灶基本吸收，但左肺中部结节灶较半年前明显增大，测量直径为2.1cm，呈实性密度，CT值测量为38HU，边缘可见小毛刺，邻近叶间胸膜牵拉；纵隔及肺门未见异常淋巴结；对侧肺未见异常。 影像学意见： 1、左上肺病变，较治疗前对比明显吸收（符合结核灶治疗后的改变） 2、左中肺小结节灶，较前明显增大，高度可疑癌灶 建议：高分辨率CT并动态增强检查；或病灶穿刺活检,修正影像诊断报告,检查方法 MR 上腹部平扫加增强 多方位、多序列扫描；增强（4期） 影像学表现 原MRCP显示左肝囊性水信号灶，诊断为肝囊肿（2013年9月16日）。一周后经上腹部CT检查发现囊性灶周边出现小囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部MRI检查。 本次MR平扫：左内叶可见大小约为2.0cm 2.8cm 2.6cm囊性灶，T1WI低、T2WI高信号，可见“环征”，轴位图腔内显示有液-液平，大囊内侧可见多个小囊 ；DWI显示囊内容物（液-液平之下份）明显弥散受限。余无异常。 多期增强扫描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化（提示为病变邻近肝实质炎性变），囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。 影像回顾：一周前MRCP诊断为肝囊肿，是因为：1、未做平扫，缺乏T1WI、T2WI对照，更缺乏DWI这种特征性图像检查方法不全。2、囊肿的水与脓腔中的脓在MRCP上不易区分，更不能显示其壁和肝组织炎变，又结合了当时的超声检查“液性暗区”，因此造成误诊。 影像学意见： 左肝局灶性病变，符合肝脓肿,多种影像检查综合诊断报告,检查方法 DR 右膝关节正侧位 MR 右股骨中下段 多方位、多序列扫描 影像学表现 平片：右侧股骨下端内侧骨松质内可见一卵圆形异常密度区，大小约为2.3cm 3.4cm 1.8cm，周边可见明确的骨硬化缘；该硬化缘之内侧也呈近似于环状形态，且为较低密度；病变的中心部为不均匀混杂密度。余无异常。 MRI：右侧股骨下端内侧骨内局限性异常信号，大小与平片相当，病变周边T2WI、T1WI均为低信号，符合骨硬化缘；其内侧厚约0.6cm的环状结构在T2WI、T1WI均为高信号，脂肪抑制序列呈低信号（提示为脂肪组织）；中心部则为T2WI高、T1WI低信号（见序列4第5幅图） ，余未见特殊。 影像分析：病人无临床症状属于偶然发现。平片表现为局灶性骨内病变，有明确的硬化缘，其内成分以低密度为主。MRI表现具有特征性。 影像学意见： 右侧股骨下端内侧骨内局灶病变，符合良性病变，鉴于以脂肪成分为主，考虑脂肪瘤（中心部分有囊变或变性） 建议临床以X线平片方式做定期随访,T1WI,T2WI,T2WI压脂,轴位T2WI压脂,DR,多种影像检查综合诊断报告（二）,检查方法 CT 胸部平扫 MR 胸部 多方位、多序列扫描 影像学表现 CT：前上纵隔可见一卵圆形软组织密度区，大小约为2.0cm 2.8cm，边缘规则；CT值测量为20HU；纵隔及肺门未