阑尾炎住院病历.doc

姓 名：蒋留贯病 区：外科病区性 别：男出 生 地：江苏泰兴年 龄：59住 址：江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄602号职 业：农民陈 述 者：患者本人单 位：无可靠程度：可靠民 族：汉族入院日期：2014-09-28 23:37婚 姻:已婚记录日期：2014-09-28 23:41联系人：农民关 系：患者本人主 诉： 转移性右下腹痛13小时 现病史： 患者昨日上午10时许无明显诱因始觉脐周疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，伴恶心、呕吐两次，呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予“挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟“急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。 既往史： 既往无“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，随社会预防接种。 个人史： 生长于当地，无特殊不良嗜好，无疫水接触史，家庭和睦，无重大精神创伤史。家族史：无家族性疾病史。 体 格 检 查 T36.7 P78次/分 R18次/分 BP110/70mmhg 一般情况：发育正常,营养良好，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤湿，弹性正常，无水肿， 无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常 。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大 ，对光反射存在 。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常 。鼻无畸形，通气好 ，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常 。颈软对称 ，无颈静脉怒张、 无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中 。胸廓两侧对称 ， 无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等 ，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音清 ，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率78次分心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。外生殖器 未查 ，肛门未查 。脊柱弯曲度正常 ，无畸形，活动自如 。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如 。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在 。巴彬斯基征未引出 ，奥贲汉姆氏征未引出 ，克尼格氏征均未引出 。 专科情况：腹平坦，对称 ，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（），肝脏：未触及 ，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。 辅 助 检 查 血常规：Hb149g/L，wbc10.32*109/L,N0.834,L0.127 初步诊断：急性阑尾炎 医师签名： 于洪球 首 次 病 程 记 录 2014-09-28-23:40 患者蒋留贯，男，59岁，江苏省泰兴市滨江镇中港村陈庄组60号人，已婚，农民。因“转移性右下腹痛13小时”入院。患者今日上午10时许无明显诱因始觉脐周腹部疼痛不适，呈阵发性绞痛，后渐转移至右下腹部疼痛，无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频、血尿，无咳嗽、咳痰，无心悸气急，无头昏、头痛。至当地予“挂水”治疗，具体用药不详，效果不佳，症状反复发作，而至我院门诊，拟“急性阑尾炎”收住入院。目前患者纳差，睡眠差，二便如常。查体： T36.7 P78次/分 R18次/分 BP110/70mmhg 一般情况：发育正常 ,营养良好 ，面容自如 ，主动体位 ，查体合作 。皮肤湿，弹性正常 ，无水肿， 无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常 。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大 ，对光反射存在 。耳无畸形，外耳道无分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常 。鼻无畸形，通气好 ，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、 无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体正常 。颈软对称 ，无颈静脉怒张、 无异常搏动，甲状腺正常 ，气管居中 。胸廓两侧对称 ， 无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等 ，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音清 ，无干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率78 次分心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。外生殖器 未查 ，肛门未查 。脊柱弯曲度正常 ，无畸形，活动自如 。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如 。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在 。巴彬斯基征未引出 ，奥贲汉姆氏征未引出 ，克尼格氏征均未引出 。 专科情况：腹平坦，对称 ，腹壁静脉无怒张，无皮疹，无瘢痕，无肠型，无局限性隆起。右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（），肝脏：未触及 ，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。 辅 助 检 查 血常规：hb149g/L，wbc10.32*109/L,N0.834,L0.127 初步诊断：急性阑尾炎 诊断依据：1、转移性右下腹痛13小时 2、T36.8 神志清楚，精神萎，心肺（-）。右下腹部肌卫，压痛及反跳痛明显，结肠充气试验（+），腰大肌试验（），肝脾肋下未及，移动性浊音(-),肠鸣音4次/分。生理反射存在，病理反射未引出。 3、辅检：血常规：Hb149g/L，wbc10.32*109/L,N0.834,L0.127 鉴别诊断：1.需要与内科急腹症鉴别的疾病 （1）右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病变，可反射性引起右下腹痛，有进可误诊为急性阑尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽，咳痰及胸痛等明显的呼吸道症状，而且胸部体征如呼吸音改变及湿罗音等也常存在。腹部体征不明显，右下腹压痛多不存在。胸部X线，可明确诊断。 （2）急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继于上呼吸道感染之后。由于小肠系膜淋巴结广泛肿大，回肠未端尤为明显，临床上可表现为右下腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。但本病伴有高烧，腹痛压痛较为广泛，有时尚可触到肿大的淋巴结。 （3）局限性回肠炎：病变主要发生在回肠末端，为一种非特异性炎症，2030岁的青年人较多见。本病急性期时，病变处的肠管充血，水肿并有渗出，刺激右下腹壁层腹膜，出现腹痛及压痛，类似急性阑尾炎。位置局限于回肠，无转移性腹痛的特点，腹部体征也较广泛，有时可触到肿大之肠管。另外，病人可伴有腹泻，大便检查有明显的异常成分。 2.需要与外科急腹症鉴别的疾病： （1）溃疡病急性穿孔：溃疡病发生穿孔后，部分胃内容物沿右结肠旁沟流住入右髂窝，引起右下腹急性炎症，可误为急生阑尾炎。但本病多有慢性溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，发病突然且腹痛剧烈。查体时见腹壁呈木板状，腹膜刺激征以剑突下最明显。腹部透视膈下可见游离气体，诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。 （2）急性胆囊炎、胆石症：急性胆囊炎有时需和高位阑尾炎鉴别，前者常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛；而后者为转移性腹痛的特点。检查时急性胆囊炎可出现莫菲氏征阳性，甚至可触到肿大的胆囊，急诊腹部B超检查可显示胆囊肿大和结石声影。 （3）急性美克尔憩室炎：美克尔憩室为一先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。 （4）右侧输尿管结石：输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆。但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放散。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张匀不太明显，腹部平片有时可发现泌尿系有阳性结石，而尿常规有大量红细胞。 治疗计划：1、积极完善各项检查； 2、急诊作手术治疗； 3、患者住院期间可能发生：(1)输液反应，药物不良反应，毒副反应；(2)发现合并其他疾病；(3)心脑血管意外，肺栓塞，下肢静脉血栓形成；(4)其他不可预料意外情况。 4、患者及家属遵守医院规章制度，患者不能擅自离院，如有病情变化及不适，及时通知医护人员。 5、患者住院期间费用目前尚难明确，待完善各项检查后进一步明确，预后目前尚难判定，待完善各项检查后进一步明确。 6、以上情况向患者家属说明，患者家属表示完全理解，并签字。 于洪球谈话时间：2014年09月28日23时40分 地点：医护办公室 医患沟通具体内容： 1、根据患者病史、症状、体征及相关辅助检查，诊断急性化脓性阑尾炎明确； 2、目前患者阑尾炎症重，应及早作手术治疗。同时加强抗菌素使用； 3、手术有一定风险性，如切口感染、腹腔残余脓肿等，但患者阑尾已经化脓，阑尾内张力大，炎症可能进一步加重，导致阑尾穿孔，感染中毒性休克等并发症。如发生此类并发症，将可能危及患者生命。患者住院期间可能发生：(1)输液反应，药物不良反应，毒副反应；(2)发现合并其他疾病；(3)心脑血管意外，肺栓塞，下肢静脉血栓形成；(4)其他不可预料意外情况。 4、患者及家属遵守医院规章制度，患者不能擅自离院，如有病情变化及不适，及时通知医护人员。 5、患者住院期间费用目前尚难明确，待完善各项检查后进一步明确，预后目前尚难判定，待完善各项检查后进一步明确。 6、以上情况向患者家属说明，患者家属表示完全理解，并签字。 7、我叫于洪球，是你的主治医师，如有任何需要及要求，请及时与我联系。我一般每天查房四次，我一般都在医护办公室，欢迎多做沟通、交流。 患者或授权委托人签字： 委托人与患者的关系： 医 师 签 字： 备 注： 谈话时间：2014年09月29日00时10分 地点：医护办公室 医患沟通具体内容： 1、明确诊断 急性阑尾炎 2、手术方式： 阑尾切除术 3、麻醉方式：硬腰联合阻滞麻醉 4、术中可能存在的风险： 任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 5、术中、术后可能出现的并发症：麻醉意外、心脑血管意外；术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；术中损伤肠管、膀胱；术中损伤重要神经；术后伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝，如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；术后手术部位出血，可能需要行二次手术；术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；其它目前无法预计的风险和并发症。 6、需要家属配合事宜：术前禁食，患者及家属已经选择的手术方案是阑尾切除术。 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者或授权委托人签字： 委托人与患者的关系： 医 师 签 字： 备 注： 谈话时间：2014年10月05日09时30分 地点：医护办公室 医患沟通具体内容： 1、简要治疗过程： 患者入院后经积极完善各项检查，明确诊断后，于2014-09-29-00:15在硬麻下行阑尾切除术。手术顺利，术中见阑尾已化脓，顺行切除，术后予抗菌素、支持、对症治疗，患者一般情况好转。 2、出院前诊断： 急性化脓性阑尾炎 3、治疗效果： 患者诉切口疼痛好转，纳可，睡眠可，二便如常。无咳嗽咳痰，无胸闷、气急。查体：T37.1，神情，心肺（-），腹平、软，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-），NS（-）。切口无红肿，无渗出，今日予拆线，见切口愈合佳，予以出院，定期复查。 4、出院后注意事项：出院后注意休息。定期门诊复查； 5、出院用药及用法： 出院后不需要口服或者静脉滴注药物治疗。 6、随访： 如病情有变化，及时门诊复查；本院出院后将有工作人员作电话随访，如有不适，请及时告知。 今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者或授权委托人签字： 委托人与患者的关系： 医 师 签 字： 备 注： 姓名：蒋留贯 性别： 男 年龄：59 病区：外科病区 手术日期：2014-09-29 开始时间：00：45 结束时间：01：30 手术时间：0小时45分钟术前诊断：急性阑尾炎 术后诊断：急性化脓性阑尾炎 手术名称：阑尾切除术 手术者：于洪球、陈金明 助手： - 手术护士：无 麻醉方法：硬麻 麻醉者： 沈宏伟 巡回护士：苏爱华 手术经过： 体位：仰卧 皮肤消毒 ：碘伏 切口部位：右麦氏切口长7cm 引流材料名称：- 数目：- 放置位置：- 送检标本名称：阑尾 1、麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾，清点手术用品。 2、取右下腹部麦氏切口长7cm，切开皮肤及皮下组织，止血、保护皮肤，逐层进腹，洗手，探查腹腔：肝、脾、胰腺、盆腔内未及包块。右下腹部粘连成团，细致分离粘连后，