梅毒课件PPT课件.ppt

1,welcome,2,梅 毒 syphilis,3,概述 疾病介绍,由梅毒螺旋体（treponema pallidum）引起的慢性传染病 主要通过性交传染和胎盘传播 可侵犯全身各组织器官，或通过胎盘传播引起流产、早产、死产和胎传梅毒 大约在1505年梅毒由印度传入我国，近年来梅毒的发病率呈逐年上升趋势,4,病因学 发病机制和免疫学变化 传染途径 临床分型与分期 临床表现,组织病理 实验室检查 诊断和鉴别诊断 治疗,概述 疾病介绍,5,病原体为梅毒螺旋体，又称苍白螺旋体 由814个整齐规则、固定不变、折光性强的螺旋构成，长414m，宽0.2m 以旋转、蛇行、伸缩三种方式缓慢、规律运动,生物学特性,暗视野显微镜下梅毒螺旋体,6,厌氧微生物，离开人体不易生存 煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂可迅速杀灭 耐寒力强，4可存活3天，78保存数年仍具有传染性 人工培养困难，一般接种于家兔睾丸进行保存及传代 适当条件下进行横断分裂，约30小时繁殖一次,病因学 梅毒螺旋体,生物学特性,7,电镜下梅毒螺旋体由原生质圆柱体、内膜、 肽聚糖层、内鞭毛、外膜和糖胺聚糖层构成,梅毒螺旋体结构模式图,8,梅毒螺旋体借其粘多糖酶吸附到,皮肤、主动脉、眼、胎盘、脐带等富含粘多糖的组织,造成组织血管塌陷和血供受阻,分解宿主组织的粘多糖,出现坏死、溃疡等病变,导致管腔闭塞性动脉内膜炎、动脉周围炎,病因学 梅毒螺旋体,9,病因学 梅毒螺旋体,梅毒螺旋体含有很多抗原物质，多数为非特异性，仅少数为特异性的其中38KD脂蛋白可能参与梅毒的发病过程。 梅毒螺旋体重复蛋白家族亚家族I（C、D、F、I）的氨基端序列可诱导强烈的抗体和T细胞免疫反应 若螺旋体表面抗原不活泼或TprK 抗原变异、螺旋体位于细胞内或诱导的巨噬细胞功能下调，可引起免疫逃避和病情迁延,10,病因学 梅毒螺旋体,抗心磷脂抗体： 早期梅毒患者充分治疗后滴度可下降直至完全消失，病情复发或再感染后可由阴转阳或滴度上升。 少数患者可出现血清固定，即治疗69月后滴度无明显下降或2年后血清仍未转阴。 抗梅毒螺旋体抗体： 针对特异性抗原产生，对机体无保护作用，在机体内可长期甚至终生存在。,免疫性,11,发病机制和免疫学变化（一）,目前认为： 梅毒的发病主要与T细胞介导的免疫反应有关。 体外研究表明：梅毒螺旋体膜内在脂蛋白可激活单核吞噬细胞、B细胞和内皮细胞。 活化的巨噬细胞可合成释放TNF-、IL-6、8，吸引中性粒、嗜碱粒细胞及T淋巴细胞聚集、活化和释放多种炎症介质，从而引起梅毒的局部炎症和系统症状。,12,发病机制和免疫学变化（二）,早期梅毒感染过程中 Th1细胞 上调 IL-2 水平升高 有助于机体清除螺旋体 IL-10水平下降 二期梅毒 Th2/Th1比值增高， 引起螺旋体持久性感染,13,发病机制和免疫学变化（三）,IL-12水平显著下降，尤其在发病初始阶段和病情严重阶段 外周血中T细胞、TH细胞、 TH/TS比值、NK细胞均低于正常 随着病程由一期向二期进展，细胞免疫功能抑制现象更加明显 二期梅毒血清中IL-12、IFN-水平显著低于一期梅毒 治疗后血清未阴转者细胞免疫功能比阴转者低，提示细胞免疫损 伤的程度与临床疗效相关,梅毒患者细胞免疫功能明显受抑：,14,发病机制和免疫学变化（四）,研究表明：梅毒细胞免疫功能紊乱与Fas介导的死亡途径和Bcl-2蛋白的下调表达引起外周血淋巴细胞、CD4 +T细胞的凋亡增加有关。,15,传染途径,唯一传染源是梅毒患者 患者皮损、血液、精液、乳汁和唾液中均有螺旋体存在,16,性接触传染： 约95%通过性交由皮肤粘膜微小破损处传染 未经治疗患者在感染后12年内具有强传染性 随着病期延长，传染性越来越小，感染4年以上者性接触基本无传染性 从感染的性伴获得梅毒的机率为10%60%,1,17,胎盘传染： 绝大多数先天梅毒源于宫腔内感染 妊娠期4月后螺旋体可通过胎盘、脐静脉由母体传染给胎儿，引起流产、早产、死产或胎传梅毒 病程超过4年、未经治疗的梅毒孕妇仍可传染胎儿，但随着病期延长传染性逐渐减弱 未经治疗的一期、早期和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的机率分别为70100、40、10,2,18,19,梅毒的临床分型 分期,与,20,梅毒螺旋体从皮肤粘膜破损处进入机体，侵入附近淋巴结，23天后入血循环，24周后在入侵部位发生初疮 即硬下疳,由于机体免疫作用，病灶内螺旋体大部分被杀灭，34周硬下疳可自然消失，机体进入无症状潜伏期 即一期潜伏梅毒,未被杀灭的螺旋体在机体内繁殖，约经34周后大量螺旋体进入血循环播散全身 即二期早发梅毒,2年后 机体进入三期梅毒 即晚期梅毒,此间螺旋体可因免疫作用被大量杀灭进入第二潜伏期 残存螺旋体在机体抵抗力下降后可再次大量繁殖入血 引起二期复发梅毒 仅有血清转阳或滴度上升4倍以上而无临床症状称为血清复发,自 然 病 程,21,HIV感染可改变梅毒的自然病程 伴发HIV/AIDS的梅毒临床表现不同于单纯梅毒，常不典 型，进展迅速，中枢神经系统受累多见，易发生前带现 象，非梅毒螺旋体血清试验常阴性，对治疗反应缓慢,注 意 ：,22,临 床 表 现,（一）一期梅毒（primary syphilis） 1.硬下疳：梅毒螺旋体在侵入部位发生的无痛性炎症反应 外生殖器： 男性冠状沟、龟头、包皮及系带 女性大小阴唇、阴唇系带、会阴及宫颈 生殖器外： 口腔、舌、口唇、肛门、直肠、乳房、腹部 典型硬下疳： 单个直径12cm大小圆形或椭圆形无痛性溃疡，境界 清边缘隆起，周围绕有暗红色浸润，触之软骨样硬度， 基底平坦，无脓液，表面附有类纤维蛋白薄膜，不易 除去，稍加挤捏，可有少量浆液性渗出物，含大量梅 毒螺旋体，为重要传染源。 不典型硬下疳： 多发性硬下疳 混合性硬下疳，同时并发软下疳。 崩蚀性硬下疳，合并化脓菌感染。,后天梅毒,部位,形态,23,典型硬下疳,24,2.硬化性淋巴结炎： 硬下疳出现12周后，腹股沟或患处附近淋巴结肿大 常为单侧，质硬，不痛，表面无红肿破溃 淋巴结穿刺检查可见大量梅毒螺旋体 肿大的淋巴结消退较硬下疳晚，通常需要数月 3.梅毒学试验： 硬下疳发生23周后梅毒血清试验开始转阳，78周全部阳性 血清试验阴性不能排除一期梅毒。,25,一期梅毒诊断依据,不洁性交史,潜伏期3周左右,梅毒血清试验,梅毒螺旋体检查,典型症状,实验室检查,26,（二）二期梅毒（secondary syphilis ）,常发生于硬下疳消退34周后即感染912周后 18%32%患者同时存在二期梅毒和硬下疳 二期皮损出现前，可出现如发热、头痛、头晕、乏力、全身骨关节痛、肌痛、厌食、纳差等轻重不等的前驱症状 少数患者，特别是合并HIV感染时上述前驱症状明显，并且出现全身弥漫性丘疹、脓疱和溃疡，称为恶性梅毒,27,1.皮肤黏模损害：,皮肤损害,扁平湿疣,梅毒性脱发,黏模损害,口腔、舌、咽、生殖器黏膜出现一处或多处境界清楚的红斑、水肿、糜烂，表面可覆灰白色膜状物,发生率3%10%，表现为局限性或弥漫性脱发，呈虫蚀状或网眼状，稀疏，长短不齐，非永久性,种类甚多，常见斑疹、斑丘疹和丘疹，少数为结节、丘脓疱疹和脓疱,共同特点,好发于肛周、外生殖器，初为表面湿润扁平丘疹，随后扩大融合成扁平斑块，边缘整齐或呈分叶状，基底宽而无蒂，表面糜烂，少量渗液，内含大量螺旋体，传染性强,皮疹泛发，皮损中有大量螺旋体，传染性强。一般无任何自觉症状，破坏性小。不经治疗持续412周可自行消退，不留瘢痕。,28,二期梅毒疹 手掌鳞屑型红斑,二期梅毒 跖部鳞屑型红斑,29,肛周扁平湿疣,二期梅毒黏膜损害,梅毒性脱发,30,2.二期梅毒骨关节损害：,可引起骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎，其中以骨膜炎最常见，其次为关节炎,3.二期梅毒眼损害：,包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、间质性角膜炎及葡萄膜炎，均可引起视力损害,4.二期梅毒神经损害：,无症状神经梅毒仅有脑脊液异常 梅毒性脑膜炎引起颅高压症状、脑神经麻痹 脑血管梅毒常与梅毒性脑膜炎并存,31,5.多发性硬化性淋巴结炎：,发生率为50%80%，表现为全身淋巴结无痛性肿大,6.二期内脏梅毒：,少见，有梅毒性肝炎、胆管周围炎、梅毒性肾病综合征、胃肠道病变。极少数累及肾脏出现血尿。,7.二期复发梅毒：,二期早发梅毒末治疗或治疗不当，23月自行消退，当患者免疫力降低，皮疹重新出现称二期复发梅毒。以血清复发最多，皮肤粘膜、眼、骨骼、内脏损害亦可复发。皮疹较大，数目较少，分布不对称，破坏性大。,32,二期梅毒诊断依据,不洁性交史或硬下疳史,病程2年以内,梅毒血清试验,梅毒螺旋体检查,临床症状,实验室检查,33,（三）三期梅毒（tertiary syphilis ）,约40%患者发生三期梅毒，多在感染年后，最早2年后，最晚20年后 共同点： 损害数目少，分布不对称，破坏性大，愈后留有萎缩性瘢痕，面部皮损毁容 自觉症状轻但客观症状严重 损害内梅毒螺旋体少，传染性弱或无传染性 梅毒血清学试验阳性率低,34,结节性梅毒疹,近关节结节,又称梅毒性纤维瘤，多对称发生于肘关节、骶髂关节及坐骨结节等处，损害常为12个豌豆至核桃大小的皮下结节，表面皮色正常，无明显自觉症状。,好发于头面、肩、背部及四肢伸侧，直径0.21cm大小簇集排列铜红色浸润结节，无自觉症状，表面光滑或被覆粘着性鳞屑，或顶端坏死形成溃疡，愈后留下浅表萎缩性瘢痕或色素沉着斑。,1.三期梅毒皮肤粘膜损坏,梅毒性树胶肿,三期梅毒标志性损害，破坏性大。主要发生在皮肤粘膜，以小腿处多见。初为单发无痛性皮下结节，渐增大与皮肤粘连，表面暗红浸润，中央渐软化、破溃，形成穿凿状溃疡，基底表面有粘稠树胶状分泌物渗出。损害迁延数月至数年，愈后留下萎缩性瘢痕。,35,三期梅毒,梅毒性树胶肿,36,2.晚期骨梅毒,长骨的骨膜炎,骨髓炎、骨炎、骨树胶肿、关节炎,骨骼疼痛、骨膜增生,胫骨受累后形成佩刀胫,X线检查发现骨膜增厚及钙化,37,3.晚期眼梅毒,间质性角膜炎,虹膜睫状体炎,视神经炎,视神经萎缩,视网膜脉络膜炎,眼部树胶肿,特有病变,38,4.晚期心血管梅毒,单纯性梅毒性主动脉炎,梅毒性主动脉瓣关闭不全,梅毒性冠状动脉狭窄或阻塞,梅毒性主动脉瘤,心肌梅毒树胶肿,39,5.晚期神经梅毒,无症状神经梅毒,脑（脊髓）膜血管梅毒,脑脊膜梅毒,脑实质梅毒,树胶肿性神经梅毒,40,晚期梅毒诊断依据,2年前不洁性交或早期梅毒史,三期梅毒的典型表现,实验室检查,梅毒血清试验,组织病理检查,脑脊液检查,41,分类,先天潜伏梅毒 无临床症状，梅毒血清反应阳性,早期先天梅毒 2岁以内发病,晚期先天梅毒 2岁以后发病,先天梅毒,临 床 表 现,42,早期先天梅毒,皮肤粘膜梅毒,梅毒性鼻炎,骨梅毒,内脏梅毒,鼻粘膜卡他症状，鼻粘膜溃疡，鼻中隔 穿孔，鼻梁塌陷,全身淋巴结肿大，肝脾肿大，肾病综合征，血液系统损害,神经梅毒,脑膜炎,骨软骨炎，骨髓炎，骨膜炎，梅毒性指炎， 梅毒性假瘫,斑疹、丘疹、水疱及脓疱等皮损，间 擦部位扁平湿疣，口腔灰白色粘膜斑。,43,早期先天梅毒,44,晚期先天梅毒,皮肤粘膜梅毒,眼梅毒,骨梅毒,神经梅毒,45,晚期先天梅毒,哈钦森三联征,46,先天潜伏梅毒,诊断依据,母亲有梅毒病史,无临床症状和体征,梅毒螺旋体或梅毒血清学试验阳性,47,凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清阳性外，无任何阳性体征，并且脑脊液检查正常,分类,潜伏梅毒,48,有一期、二期或三期梅毒病史,潜伏梅毒诊断依据,无梅毒的任何临床症状和体征,非梅毒螺旋体抗原试验2次以上阳性或梅毒螺旋体抗原试验阳性,脑脊液检查阴性,49,组 织 病 理,梅毒的基本病变,血管内膜炎,血管周围炎,上皮样细胞和巨噬细胞肉芽肿性浸润（晚期梅毒）,50,一期梅毒组织病理,硬下疳： 血管周围以淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润为主 伴有毛细血管内皮细胞增生、血管闭塞 此外可见到梅毒螺旋体,51,二期梅毒组织病理,斑丘疹 表皮角化过度，真皮乳头有中性多形核白细胞浸润，深层血管周围有单核细胞、浆细胞浸润 扁平湿疣 早期表皮疣状增生，晚期中央有坏死组织，细胞内、外水肿，真皮乳头延长，炎性细胞浸润，血管周围有呈袖口状排列的浆细胞浸润,52,三期梅毒组织病理,主要为肉芽肿性损害： 结节性梅毒疹 肉芽肿限局于真皮内，干酪样坏死轻微，大血管不受累。 树胶肿 肉芽肿病变广泛，可累及皮下，干酪样坏死明显，常累及大血管。,53,实 验 室 检 查,梅毒螺旋体检查,梅毒血清学试验,脑脊液检查,54,梅毒螺旋体的检查,检查方法,直接免疫荧光法,暗视野显微镜检查,银染色法,适用于早期梅毒皮肤粘膜损害,55,梅毒血清学试验,梅毒血清学试验,非梅毒螺旋体抗原血清试验,梅毒螺旋体抗原血清试验,56,梅毒血清学试验,非梅毒螺旋体抗原血清试验,梅毒螺旋体抗原血清试验,采用心磷脂作为抗原检测,采用灭活螺旋体或其成份检测,敏感性高而特异性低,敏感性和特异性均高,梅毒的初步筛查和疗效观察、复发、再感染（RPR）,梅毒的证实，治疗后仍可阳性，不用于疗效观察、复发、再感染 （TPPA）,57,脑脊液检查,白细胞计数,蛋白定量,VDRL,RPR,TPPA,适用于神经梅毒,58,诊 断,梅毒的临床表现复杂多样，必须仔细询问病史、认 真体格检查和反复实验室检查方可及早明确诊断。,特别注意 在疾病早期不可仅凭借一次梅毒血清学试验阴性结果排除梅毒,59,鉴别诊断,硬下疳,与软下疳、生殖器疱疹、固定性药疹、白塞病、阿佛他溃疡等鉴别,二期梅毒,与玫瑰糠疹、银屑病、病毒疹、药疹、扁平苔藓、增殖性天疱疮、环状肉芽 肿、孢子丝菌病等鉴别,三期梅毒,与皮肤结核、麻风和皮肤肿瘤等鉴别,60,治 疗,常用的驱梅药物,青霉素类 首选的高效抗梅毒螺旋体药物，心血管梅毒不用苄星青霉素G,头孢曲松钠 青霉素过敏者优先选择的替代治疗药物,四环素类和红霉素类 青霉素过敏者的替代治疗药物，四环素类孕妇及儿童禁用，孕妇慎用阿齐霉素,61,早期梅毒的治疗,62,晚期梅毒的治疗,63,心血管梅毒和神经梅毒的治疗,并发心衰者，应控制心衰后再进行驱梅治疗 为避免吉海反应（梅毒患者在接受高效驱梅药物治疗时，由于梅毒螺旋体被迅速杀灭而释放出大量异种蛋白，引起机体发生的急性超敏反应，称为吉海氏反应。一般在用药后数小时发生，表现为寒战、发热、头痛、呼吸心率加快、全身不适以及原发疾病加重，严重时，心血管患者可发生主动脉破裂），驱梅治疗前1天开始口服泼尼松10mg/次，2次/日，连续3日；同时心血管梅毒患者如有心力衰竭，首选治疗心力衰竭，待心功能代偿时，青霉素可从小剂量开始，逐渐增加剂量。 青霉素过敏者选用四环素类或红霉素类口服30天,64,心血管梅毒的治疗,水剂青霉素G肌注 第1天10万U 第2天20万U（分2次） 第3天40万U（分2次）,普鲁卡因青霉素肌注 第4-15天80万U 1次/日,第一疗程,第二疗程,间歇2周,65,神经梅毒的治疗,水剂青霉素G静滴 每日200万U2400万U 分46次,连续1014天,苄星青霉素G肌注 240万U，1次/周 连续3次 （必要时用）,普鲁卡因青霉素G 240万U 肌注，1次/日，同时口服丙磺舒0.5g/次，4次/日，连续1014天,继之,66,妊娠梅毒的治疗,根据孕妇梅毒的分期不同，采用相应的方案进行治疗，用法及用量与同期其他梅毒患者相同，但妊娠初3个月及妊娠末3个月各进行1个疗程。 青霉素过敏者选用红霉素类口服（禁用四环素）。,67,先天梅毒的治疗,或,68,先天梅毒的治疗,晚期先天梅毒 水剂青霉素G，2030万U /kg/日，分为46次静脉滴注，连续1014日；或普鲁卡因青霉素G肌注，5万U/kg/日，连续1014日为1个疗程。 青霉素过敏者选用红霉素，1015 mg/kg/日，分4次口服，连续30天。 8岁以下儿童禁用四环素。,69,治疗注意事项,及早、足量、规则治疗，对于病情复发的患者应加倍量复治 性伴同时接受治疗，治疗期间禁止性生活，避免再感染及引起他人感染,70,治疗注意事项,对于梅毒孕妇分娩出的孩子，可应用梅毒螺旋体IgM抗体检测判断新生儿是否患有梅毒（梅毒螺旋体IgM抗体是梅毒感染最早期产生的抗体，由于其分子量较大不能通过胎盘及血脑屏障，因此在新生儿血中、脑脊液中检测到IgM抗体表明有先天感染，表示需要治疗；其特异性90%，敏感性80%。） 如无条件判明